腦血管病的診斷與治療進(jìn)展課件

腦血管疾病——人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手?腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

腦血管疾病是當(dāng)今世界上三大主要導(dǎo)致

死亡的疾病之一腦血管疾病——人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手

在我國(guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病，是高的病死率和致殘率疾病，給社會(huì)與家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

歐美和日本等國(guó)家由于開(kāi)展高血壓動(dòng)脈粥樣硬化的早期防治，積極治療腦血管病的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓病、心血管病，因此，這些國(guó)家的腦血管病的發(fā)病率已有所下降。

我國(guó)防治工作起步較晚，成效尚不十分顯著。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

腦卒中是公眾及衛(wèi)生行政部門(mén)最關(guān)注的重要健康問(wèn)題之一北京市死亡原因第一位（高于心臟病及癌癥）中國(guó)腦卒中死亡居世界第二位（發(fā)病率

120~180/10萬(wàn)人口），每年死于腦卒中約

120萬(wàn)人（死亡率80~120/10萬(wàn)人口）。中國(guó)中風(fēng)現(xiàn)狀腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

新發(fā)卒中病人每年>150萬(wàn)現(xiàn)有卒中患者600萬(wàn)人，其中75%

喪失勞動(dòng)能力,40%重度致殘（偏癱48%，失語(yǔ)12~18%，抑郁

32%…）我國(guó)老年人致殘及認(rèn)知功能障礙的主要原因中國(guó)中風(fēng)現(xiàn)狀腦血管病的診斷與治療進(jìn)展一．短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病分類(lèi)（1995）（一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)（二）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

腦血管疾病分類(lèi)（1995）二、腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血

1．動(dòng)脈瘤破裂引起

2．血管畸形

3．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

4．其它

5．原因未明腦血管病的診斷與治療進(jìn)展1．高血壓性腦出血2．腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血

3．繼發(fā)于梗塞的出血4．腫瘤出血

5．血液病源性出血6．淀粉樣腦血管病出血

7．動(dòng)脈炎性出血8．藥物性出血

9．其他10．原因未明（二）腦出血腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展1．動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞

2．腦栓塞

（1）心源性（2）動(dòng)脈源性

（3）脂肪性（4）其他

3．腔隙性梗塞

4．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)證

5．出血性梗塞

6．無(wú)癥狀性梗塞

7．其他

8．原因未明（三）腦梗塞腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展三、椎－基底動(dòng)脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓性腦病腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（一）囊性動(dòng)脈瘤

（二）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤

（三）感染性動(dòng)脈瘤

（四）外傷性動(dòng)脈瘤

（五）其他六．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

（一）腦動(dòng)靜脈畸形

（二）海綿狀血管瘤

（三）靜脈血管畸形

（四）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

（六）靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形

（七）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺

（八）其他七．顱內(nèi)血管畸形腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

（一）感染性動(dòng)脈炎

（二）大動(dòng)脈炎（主動(dòng)脈弓綜合癥）

（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（四）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

（五）顳動(dòng)脈炎

（六）閉塞性血栓性脈管炎

（七）其他八．腦動(dòng)脈炎腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

（一）腦動(dòng)脈盜血綜合癥

（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

（三）動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良

（四）淀粉樣血管病

（五）夾層動(dòng)脈瘤

（六）其他

九．其他動(dòng)脈疾病腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（一）海綿竇血栓形成

（二）上矢狀竇血栓形成

（三）側(cè)竇（橫竇．乙狀竇）血栓形成

（四）直竇血栓形成

（五）其他十、顱內(nèi)靜脈．靜脈竇血栓形成腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（一）頸動(dòng)脈．椎動(dòng)脈狹窄或閉塞

（二）頸動(dòng)脈扭曲

（三）頸動(dòng)脈．椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（四）其他十一．顱外段動(dòng)．靜脈疾病腦血管疾病分類(lèi)（1995）腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

中風(fēng)病分期

恢復(fù)期：發(fā)病2周至半年。

急性期：發(fā)病在2周以內(nèi)，中臟腑最長(zhǎng)至1個(gè)月。

后遺癥期：發(fā)病半年以上。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

現(xiàn)代高科技的診斷頭顱CT掃描CT是70年代初放射診斷學(xué)的一項(xiàng)重大革新，我國(guó)80年代初引進(jìn)，90年代在全國(guó)已普及使用。

對(duì)顱內(nèi)占位病變?cè)\斷的優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)、準(zhǔn)確定位、定性。是診斷急性腦血管病、顱腦外傷、腦炎、腦腫瘤的首選項(xiàng)目。

腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

X線照射劑量要比普通X線照射劑量大，大腦自然不可避免地要接受X線。對(duì)閉塞性腦血管病24小時(shí)內(nèi)檢出率低

現(xiàn)代高科技的診斷頭顱CT掃描

臨床上腦出血的病人出血量只要在5ml以上、出血在1小時(shí)內(nèi)便可以檢出病灶（血腫），必須強(qiáng)調(diào)，腦出血的病人一般在6小時(shí)后出血基本停止，血腫大小基本固定。缺點(diǎn)：腦血管病的診斷與治療進(jìn)展磁共振成象技術(shù)（MRI)

現(xiàn)代高科技的診斷MRI是繼70年代CT問(wèn)世后，80年代出現(xiàn)的更新的影像學(xué)診斷技術(shù)。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

圖像層次豐富清晰，對(duì)中線結(jié)構(gòu)、腦干、后顱窩及椎管內(nèi)病變更為有用。

現(xiàn)代高科技的診斷MRI與CT相比，有以下幾個(gè)顯著的優(yōu)點(diǎn)：

分辯率高，對(duì)CT顯示不出的小軟化灶、小梗塞病灶，MRT能顯示。

無(wú)X線的幅射效應(yīng)，能反復(fù)多次檢查而對(duì)人體無(wú)明顯損害。MRT對(duì)閉塞性腦出血病檢出率高，發(fā)現(xiàn)時(shí)間早，當(dāng)腦CT在發(fā)病24小時(shí)尚呈陰性時(shí)，NRI已能清楚地顯示出病灶（最早發(fā)病6小時(shí)即可顯示）。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展CT對(duì)20毫米以下的小軟化灶顯示不清，

MRI可描記出小到直徑8-15毫米的腔

隙梗塞。MRI與CT相比CT對(duì)腦干、小腦及顱底等病灶，因受顱骨干擾容易出現(xiàn)偽影，MRI則無(wú)此缺陷。CT和MRI對(duì)腦出血確診率均為100%，故疑為腦出血的病人選擇CT檢查便可。CT對(duì)腦血管畸形，動(dòng)脈瘤診斷，需要注射對(duì)比劑才能顯示，而MRI則不需注射對(duì)比劑便可清楚顯示。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展MRI診斷腦血管病使用價(jià)值確實(shí)比

CT大，但不能完全可以取代腦CT。MRI

與CT

相比MRI也不是十全十美的。首先是價(jià)格昂貴，比CT多3-4倍，成像時(shí)間長(zhǎng)，完成頭部掃描約需用40分鐘。MRI不能獲得骨骼病變及組織鈣化的信息，而這些正是CT的長(zhǎng)處。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

現(xiàn)代高科技的診斷TCD（經(jīng)顱多普勒）

是利用超聲波來(lái)檢查顱內(nèi)大血管血流動(dòng)力學(xué)的一門(mén)技術(shù)，為無(wú)創(chuàng)傷性檢查。

對(duì)腦動(dòng)脈硬化等疾病的診斷有較大的參考價(jià)值。TCD能顯示出血流的方向，血流的速度和血液流動(dòng)情況，可以判斷顱內(nèi)外的腦血管有無(wú)狹窄或阻塞。這些作用是CT和MRI不能起到的。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展中風(fēng)前選擇TCD后選擇CT或MRＩ腦血管病的診斷與治療進(jìn)展“中風(fēng)預(yù)報(bào)”的可靠性如何

天氣預(yù)報(bào)比較準(zhǔn)確而可靠可信，而地震預(yù)報(bào)就不如天氣預(yù)報(bào)準(zhǔn)確，中風(fēng)預(yù)報(bào)與地震有相同之處。

許多疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肺心病等血粘度普通增高，以上疾病都是中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此必須重視這些疾病的血粘度增高。

中風(fēng)預(yù)報(bào)是不能令人滿意的，不能可靠地預(yù)報(bào)腦卒中的發(fā)生與否。？腦血管病的診斷與治療進(jìn)展1．能否治療腦梗塞

腦是人體最精密，是全身需氧、需血最多的器官，腦的重量只占體重的2%，但耗氧的量卻為總耗氧量的23%，與腎、肝、肺等器官不同，腦的每一部分必須有連續(xù)的血液供應(yīng)，否則便可在幾分鐘造成不可逆的損害。腦本身儲(chǔ)存能源太少，需不斷地依靠血液輸送氧與葡萄糖以維持腦的正常生理功能。急性缺血性腦血管病的處理新的概念認(rèn)識(shí)？腦血管病的診斷與治療進(jìn)展腦缺氧

腦血管一旦受堵（血栓、栓子），超過(guò)一定的時(shí)間，腦梗塞即成事實(shí)目前無(wú)法使其再通，因此說(shuō)治療腦梗塞是不現(xiàn)實(shí)的。臨床上大多是治療梗塞后的病人。6秒鐘—可致神經(jīng)原代謝受損2分鐘—腦活動(dòng)停止5分鐘—腦不可逆損害10~15分鐘—神經(jīng)細(xì)胞必然死亡腦血管病的診斷與治療進(jìn)展2．超早期治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)建議急性缺血性腦梗塞的治療分為三個(gè)階

段治療：（1）超早期（發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)）（2）急性期（發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)）

（3）恢復(fù)期腦血管病的診斷與治療進(jìn)展1．要特別重視超早期和急性期的處理，要注意整體綜合治療與個(gè)體化相結(jié)合，針對(duì)不同病情，不同病因采取有針對(duì)性的措施；

2．盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，阻斷腦梗死的病理過(guò)程，依據(jù)不同病情選擇治療方案；（二）治療原則3．應(yīng)重視缺血性細(xì)胞的保護(hù)治療，應(yīng)盡早應(yīng)用細(xì)胞保護(hù)劑，自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑以及其他腦代謝激活劑等；腦血管病的診斷與治療進(jìn)展4．防治缺血性腦水腫，適時(shí)應(yīng)用脫水、降低顱內(nèi)壓的5．要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，預(yù)防和治療并發(fā)癥；6．早期系統(tǒng)化及個(gè)體化的康復(fù)治療，以及針對(duì)致病危險(xiǎn)因素的治療、預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）治療原則腦血管病的診斷與治療進(jìn)展1．呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療：（三）一般治療

有意識(shí)障礙患者應(yīng)予氣道支持及輔助通氣，

預(yù)防和治療呼吸道感染及尿路感染。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

急性腦梗塞死患者要慎用降壓藥。參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)如平均血壓（收縮壓十舒張壓×2/3）＞130mmＨg或收縮壓＞

220mmHg,建議慎服抗高血壓藥物，用腦血管擴(kuò)張劑時(shí)也應(yīng)注意血壓的變化。急性缺血性腦血管病如發(fā)現(xiàn)低血壓，應(yīng)查明原因，最常見(jiàn)的原因是血容量減少。重要的處理是糾正血容量過(guò)低，用升壓藥和靜脈滴注有助于心輸出量恢復(fù)到最隹狀態(tài)。2．調(diào)整血壓：腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60mmHg時(shí)，腦血流量（CBF）降低。MAP＞160mmHg時(shí)，

CBF增高。當(dāng)平均動(dòng)脈壓在60～160mmHg范圍內(nèi)通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)使腦血流量不變。2．調(diào)整血壓：腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

人在休息時(shí)，心搏出量為70ml×70次心博/分＝5000ml/分，其中1000ml/分達(dá)腦部。運(yùn)動(dòng)時(shí)心搏出量可達(dá)1500ml/分，但腦仍接收1000ml/分，這種能調(diào)節(jié)腦本身的供血量，保持怛定的特性稱(chēng)為自動(dòng)調(diào)節(jié)。自動(dòng)調(diào)節(jié)：2．調(diào)整血壓：腦血管病的診斷與治療進(jìn)展3．血糖

高血糖會(huì)加重急性腦梗死。急性缺血性腦血管病患者出現(xiàn)的高血糖處理同其他高血糖狀態(tài)。

急性期不宜輸注高糖液體。

應(yīng)盡量避免低血糖。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

急性缺血性腦血管病患者1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高。多數(shù)發(fā)生在較大顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞和大病灶腦梗死或小腦梗死患者。

腦水腫一般在３～5天達(dá)到高峰。4．顱內(nèi)高壓和腦水腫腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

腦水腫的處理原則：

減輕顱內(nèi)壓；

維持足夠腦血液灌注，避免缺血惡化；治療應(yīng)限制液體，5%G.S可能加重腦水腫，應(yīng)慎用，應(yīng)予糾正可能增加顱內(nèi)壓的某些因素（如缺

O2、高二氧化碳血癥、高熱等）。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

值得注意的是顱內(nèi)壓明顯升高的患者，血壓升高可能是一種代償反應(yīng)，以維持灌注壓。此時(shí)，忌用降血壓藥物，尤其是能擴(kuò)張腦血管的抗高血壓制劑。

腦水腫顱壓增高的患者可以給予過(guò)度通氣，高滲利尿。常用有效降顱內(nèi)壓藥物仍為甘露醇，或也可用果糖甘油和速尿。腦水腫的處理原則：腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

甘露醇125ml減輕腦水腫的作用與250ml區(qū)別不大，每天使用次數(shù)不宜過(guò)多，因?yàn)椴≡顓^(qū)血腦屏障破壞，甘露醇隨次數(shù)增多滲透到血管外加重局部腦水腫。皮質(zhì)激素治療腦梗死后水腫及顱內(nèi)壓增高的臨床研究已證實(shí)無(wú)效，而且增加感染機(jī)會(huì)，不宜使用。腦水腫的處理原則：腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

給予病因治療并用退熱藥

物理降體溫

有條件者住空調(diào)房5．降低體溫能縮小梗死范圍腦血管病的診斷與治療進(jìn)展頭顱冰敷箱我科自行設(shè)計(jì)制造腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（四）溶栓治療溶栓治療的時(shí)間窗：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。使用藥物：尿激酶（uk)、降纖酶、鏈激酶（sk)，溶栓病死率高，效果不明顯，不推薦使用。

腦血管病的診斷與治療進(jìn)展美國(guó)國(guó)立神經(jīng)及交流疾病研究所組織纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA)溶栓（發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)）研究結(jié)果表明，神經(jīng)功能恢復(fù)正常者較對(duì)照組高出11%。盡管治療組36小時(shí)顱內(nèi)出血明顯增加（6.4%比0.6%)，然而3個(gè)月后，對(duì)照組和治療組的病死率比較差異性無(wú)顯著意義。（四）溶栓治療腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

溶栓治療尚處于初期研究階段，早期出血率高，其危險(xiǎn)/療效比還需明確。因此，應(yīng)用溶栓治療應(yīng)極為慎重。我國(guó)正進(jìn)行的“九五”國(guó)家攻關(guān)課題，將入選1200例尿激酶（uk)溶栓進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究。到

2000年總結(jié)。該課題由衛(wèi)生部組織，由北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院承擔(dān)。（四）溶栓治療腦血管病的診斷與治療進(jìn)展常用藥物：肝素和口服抗凝劑。（五）抗凝治療評(píng)價(jià)：國(guó)內(nèi)分歧較大，療

效不確定。副作用：較大、可增加顱內(nèi)

和全身出血的危險(xiǎn)，

亦可引起血小板減少。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（六）降纖治療藥物：蛇毒降纖酶

適應(yīng)：高纖維蛋白原血癥。

使用時(shí)間：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。

并發(fā)癥：全身出血。

評(píng)價(jià)：仍處于研究階段。

目前不宜濫用，療

效尚有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（七）血液稀釋療法

據(jù)國(guó)內(nèi)外多中心大規(guī)模的研究結(jié)果證實(shí)，該療法無(wú)效，不值得推薦。

但如患者確有血液粘度增高，血容量不足時(shí)，適時(shí)應(yīng)用低分子右旋糖酐，改善其循環(huán)狀況，還是有益的。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（八）抗血小板藥物

藥物：阿司匹林，小劑量為宜，一般

50-100mg/d為宜。作用：降低血小板聚積和血粘度。評(píng)價(jià)：中國(guó)急性腦血管病臨床研究（CAST）及國(guó)際腦血管病臨床研究結(jié)果顯示，入選40511例在急性期使用阿司匹林160mg/d證明有效。可以減少病死率和復(fù)發(fā)率。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（九）腦保護(hù)劑

鈣通道拮抗劑：能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，解除血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)，對(duì)急性缺血性腦血管病腦缺氧有一定作用。常用藥物：西比靈。胞磷膽堿：具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（十）外科治療和介入性治療資料不多，尚處于研究階段，缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（十一）中醫(yī)治療

中醫(yī)治療腦血管病在我國(guó)有悠久歷史?；钛鲋委熞驯还J(rèn)有效治療缺血性腦血管病。中西醫(yī)結(jié)合治療也積累了一些經(jīng)驗(yàn)。

針刺配合治療是有效的。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展常用中藥針劑：復(fù)方丹參注射液血栓通注射液川芎注射液脈絡(luò)寧注射液紅花注射液刺五加注射液燈盞細(xì)辛注射液……等腦血管病的診斷與治療進(jìn)展（十二）康復(fù)治療

康復(fù)治療急性缺血性腦血管病有其獨(dú)特的地位。

研究結(jié)果證明：早期進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療，有助于早期功能的恢復(fù)，降低致殘率。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

總之，急性缺血性腦血管病的治療適合尚無(wú)重大突破，方法雖多，療效尚不十分肯定，有些正在研究中，還存在不同看法，需待改進(jìn)然而早期恢復(fù)血供，改善血液循環(huán)狀態(tài)，腦保護(hù)治療，是治療的關(guān)鍵。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

急性腦出血的處理腦血管病的診斷與治療進(jìn)展

一、治療觀念上的轉(zhuǎn)變關(guān)鍵詞：不用止血藥、中藥活血化瘀、通腑。

止血藥和凝血藥對(duì)腦出血無(wú)效

西醫(yī)界對(duì)腦出血已不再使用止血藥中醫(yī)界根據(jù)“離經(jīng)之血便是瘀血”的理論正在探討使用活血藥進(jìn)行活血化瘀治療研究。腦血管病的診斷與治療進(jìn)展二、治療原則

控制腦水腫

降低顱內(nèi)壓以防止腦疝形成

降血壓防止進(jìn)一步出血

對(duì)證治療

手術(shù)治療腦血管病的診斷與治療進(jìn)展三、一般處理

保持安靜，絕對(duì)臥床，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及多搬動(dòng)，以免加重出血。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔分泌物及嘔吐物，適當(dāng)給氧，以間歇吸氧為宜。保持水、電解質(zhì)平衡，昏迷不能進(jìn)食者盡快給予鼻飼保持營(yíng)養(yǎng)。每日入液量控制在2500ml