胸腔積液-規(guī)培講課

胸腔積液pleuraleffusion胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml

潤(rùn)滑作用胸膜腔示意圖胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化等低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫★臨床表現(xiàn)體征少量積液

胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿(mǎn)，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈?tīng)：積液區(qū)呼吸音減弱或消失★

鑒別要點(diǎn)

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀(guān)淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計(jì)數(shù)

<500×106/L>500×106/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右

<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量

<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.5>0.5

鑒別滲出液與漏出液9胸水常規(guī)一般性狀檢查顏色（血性-惡性腫瘤、急性結(jié)核、風(fēng)濕及出血性疾病、外傷等；

淡黃色膿性-化膿菌感染；綠色-銅綠桿菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-曲霉菌）透明度（漏出液-清晰透明；滲出液-渾濁）比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-滲出液）凝固性10紅細(xì)胞淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）脫落細(xì)胞：找癌細(xì)胞寄生蟲(chóng)檢測(cè)：找微絲蚴，阿米巴滋養(yǎng)體11胸水生化粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）：漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌增加漏出液多為陰性；滲出液多為陽(yáng)性。蛋白定量試驗(yàn)：

-含量：漏出液<25g/L;滲出液>30g/L；胸液/血清比值漏出液<0.5；滲出液>0.531葡萄糖：漏出液≈血糖化膿性胸膜炎≈0

類(lèi)風(fēng)濕性3.3mmo/L

紅斑狼瘡基本正常。

-32酶

LDH：顯著升高見(jiàn)于化膿性胸膜炎，可達(dá)正常血清30倍，中度升高見(jiàn)于癌性，結(jié)核性略高。ADA↑：主要見(jiàn)于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類(lèi)風(fēng)濕和膿胸

-ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：惡性胸水>血清胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。33胸腔鏡或開(kāi)胸活檢對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢34結(jié)核性胸膜炎一、概念是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。結(jié)核性胸膜炎二、發(fā)病機(jī)制：1、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過(guò)敏反應(yīng)：在過(guò)去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（1）胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（2）由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（4）抗結(jié)核治療有效2、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。三、主要病理改變?cè)缙跒樾啬こ溲?，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽(yáng)性率：95%以上抗結(jié)核治療有效胸腔沖洗：碳酸氫鈉（結(jié)核桿菌在pH6.8-7.2的環(huán)境下生長(zhǎng)最活躍，碳酸氫鈉可抑菌，溶解黏蛋白）藥品注入：?jiǎn)未文蚣っ?0萬(wàn)-20萬(wàn)單位注入，或根據(jù)情況多次注入。外科治療41癌性胸水