新鮮冰凍血漿的臨床應(yīng)用

PAGE1新鮮冰凍血漿的臨床應(yīng)用馬春會(huì)1潘勤2田兆嵩3(1.佛山市中心血站；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院；3.廣州血液中心)新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）是一種寶貴的血液資源，其臨床使用始于1941年，最初用于補(bǔ)充患者血容量，目前常用于大量出血或凝血異常而需要實(shí)施侵入性操作的患者。FFP臨床適應(yīng)證非常有限，又具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其臨床適用證要從嚴(yán)掌握。但目前國(guó)內(nèi)外都存在不同程度的FFP濫用狀況，尤其在國(guó)內(nèi)濫用FFP情況嚴(yán)重。這與科學(xué)合理用血是背道而馳的。因此有必要對(duì)FFP的臨床適用證及不合理應(yīng)用現(xiàn)狀做一闡述，以提高醫(yī)生的臨床輸血水平。FFP及病原體滅活血漿簡(jiǎn)介單采獲得的血漿或全血采集后6～8小時(shí)內(nèi)在4℃離心制備的血漿迅速在-30℃以下冰凍成塊即制成。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)用之前。使用時(shí)融化，融化后等于新鮮液體血漿。FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時(shí)內(nèi)采集的全血相似。200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～目前主要有兩種方法可滅活血漿中的病原體：亞甲基藍(lán)和光照處理FFP（MBFFP）及有機(jī)溶劑去污劑處理FFP（SDFFP）。兩種血漿均引起部分凝血因子活性喪失。英國(guó)對(duì)MBFFP是否去除亞甲基藍(lán)沒(méi)有強(qiáng)制性規(guī)定，但臨床使用的通常為去除亞甲基藍(lán)的FFP。英國(guó)AB型供者的MBFFP只供給兒童和新生兒。雖然男性供者的FFP可降低輸血相關(guān)急性肺損傷（TRAIL）的危險(xiǎn)，但此制品尚未廣泛使用。SDFFP血漿是混合制品，每次混合2500人份供者血漿，并經(jīng)有機(jī)溶劑磷酸鹽和非粒子去污劑三硝基甲苯處理。此種血漿滅活了脂包膜病毒，包括人類免疫缺陷病毒=1\*ROMANI型和=2\*ROMANII型、乙肝病毒、丙肝病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒=1\*ROMANI型和=2\*ROMANII型等，但甲肝病毒和人類微小病毒B19因缺少脂包膜而不能被滅活。SDFFP與FFP臨床適應(yīng)證基本相同，但美國(guó)并未批準(zhǔn)SDFFP用于彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation,DIC）及大量輸血導(dǎo)致的凝血因子缺乏的患者，即便已有SDFFP成功治療此類患者的病例。FFP的臨床適應(yīng)證2.1多種獲得性凝血因子缺乏2.1.1肝病肝病患者的凝血異常通常由凝血系統(tǒng)和纖融系統(tǒng)異常、血小板數(shù)量及其功能下降所致。肝臟病變時(shí)肝細(xì)胞合成凝血因子(除鈣離子和組織因子外的其他凝血因子)和抗凝蛋白(抗凝血酶、肝素輔助因子II、蛋白C、蛋白S等)的能力減低，而肝臟疾病常并發(fā)纖溶亢進(jìn)或DIC，此時(shí)血漿中纖溶酶水平增高，纖溶酶不僅可以水解纖維蛋白(原)，而且可以水解多個(gè)凝血因子(因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)，同時(shí)也消耗大量的抗凝蛋白，這些凝血因子或抗凝蛋白的血漿水平降低，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制紊亂。凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）是反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)非常重要的指標(biāo)，主要由肝臟合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定。多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為：PT值與凝血因子水平密切相關(guān)，PT值延長(zhǎng)預(yù)示著出血的危險(xiǎn)，因此對(duì)于PT值延長(zhǎng)者要及時(shí)輸注FFP，以減少出血危險(xiǎn)，尤其是在進(jìn)行侵入性操作或手術(shù)前。但目前這一觀點(diǎn)逐漸受到了質(zhì)疑，因?yàn)槟蜃铀讲皇菦Q定肝病患者侵入性操作過(guò)程中出血的唯一因素，血小板計(jì)數(shù)及其功能、血管壁的完整性在此情況下顯得更為重要，此外，患者的疾病性質(zhì)（良性還是惡性）、年齡、性別等也是影響侵入性操作過(guò)程中出血的原因。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道凝血試驗(yàn)結(jié)果不能預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)[1,2]，PT值輕度延長(zhǎng)者進(jìn)行侵入性操作如肝臟活檢、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)及放置血管支架時(shí)，出血危險(xiǎn)性并未增加[3,4]。Abdel-Wahab等[5]對(duì)121例輕度凝血異常者（PT值為13.1～17s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比[INR]為1.1～1.85）進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果表明，輸注FFP8h后PT及INR恢復(fù)正常者僅占0.8%（95%CI為0.0020～0.045），PT及INR降至正常一半者占15%（95%CI為0.097～0.225），PT值降低的中位數(shù)為0.20s，INR為0.07，99%輕度凝血異常者的PT值并未被糾正。因此，輕度凝血異常者沒(méi)有必要預(yù)防性輸注FFP。而對(duì)于出血的患者及即將進(jìn)行侵入性操作或手術(shù)的PT值明顯延長(zhǎng)者則應(yīng)輸注FFP，但關(guān)于FFP輸注的PT閾值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有人建議PT延長(zhǎng)4～6秒時(shí)要預(yù)防性輸注FFP，若PT值延長(zhǎng)超過(guò)6秒，則應(yīng)行其他的肝活檢方法。加拿大則把INR2.0作為嚴(yán)重肝病患者活動(dòng)性出血或進(jìn)行手術(shù)及侵入性操作時(shí)輸注FFP的閾值。肝病患者需輸注大量血漿，以提升PT，推薦劑量為12～20mL/kg。此外，凝血因子=7\*ROMANVII半衰期短，需于穿刺前輸注血漿，F(xiàn)FP輸注后應(yīng)重復(fù)凝血試驗(yàn)，為下一步治療提供幫助。2.1.2稀釋性凝血異常患者出血時(shí)丟失的是全血，包括紅細(xì)胞、血漿、血小板等。有人認(rèn)為如果只補(bǔ)充紅細(xì)胞及晶體/膠體液，那么血漿蛋白、凝血因子及血小板就會(huì)稀釋性減少。事實(shí)并非如此，急性等容稀釋動(dòng)物模型能較好的詮釋這一過(guò)程，此模型中放出全血，代以紅細(xì)胞和晶體/膠體液，當(dāng)1/3的血液丟失時(shí)，血細(xì)胞比容及纖維蛋白原降至其基線水平的2/3。凝血因子濃度為正常值的20～30％及纖維蛋白原含量超過(guò)0.75g/L時(shí)患者不會(huì)發(fā)生凝血異常。因此，若患者出血前的凝血因子含量正常，那么當(dāng)凝血因子水平降至2/3時(shí)不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，故少量出血輸注紅細(xì)胞時(shí)可不必補(bǔ)充血漿或血小板。對(duì)于心血管系統(tǒng)手術(shù)、肝移植及嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因?qū)е率а窟^(guò)多而引發(fā)失血性休克時(shí)，須大量補(bǔ)液擴(kuò)容并適量輸注紅細(xì)胞，以挽救患者生命。大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸注相當(dāng)于患者全身血容量的輸血；或在3小時(shí)內(nèi)替換患者循環(huán)血量一半以上的輸血。大量輸血時(shí)患者可能會(huì)發(fā)生微血管出血，稀釋性血小板減少是其主要原因，其次是低體溫、凝血因子的減少及DIC；此外，肝臟在急性反應(yīng)期可合成并釋放F=8\*ROMANVIII，同時(shí)濃縮血小板中含有一定量的血漿，其中也含有大量的凝血因子，足以保證機(jī)體凝血正常。鑒于上述原因，大量輸血時(shí)沒(méi)有必要預(yù)防性輸注FFP，微血管出血時(shí)亦無(wú)需常規(guī)輸注FFP。休克復(fù)蘇治療、糾正低體溫和貧血及輸注血小板使之達(dá)到50×109/L以上則是治療的關(guān)鍵[6]。如果輸注大量紅細(xì)胞和血小板后仍持續(xù)出血可以輸注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT縮短到正常對(duì)照1.5倍范圍內(nèi)，并使纖維蛋白原濃度至少達(dá)到1.0g/L[7]。2.1.3DICDIC的治療要個(gè)體化，以控制原發(fā)病為主，成分輸血?jiǎng)t屬其支持治療的一部分。曾有觀點(diǎn)認(rèn)為，DIC患者輸注成分血無(wú)異于“火上澆油”，但這一觀點(diǎn)缺乏臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。血漿及血小板輸注的合理性雖無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，但有多篇關(guān)于其成功用于DIC出血患者及凝血因子和血小板大量消耗者的文獻(xiàn)[8,9]。FFP及血小板輸注時(shí)機(jī)的選擇不應(yīng)僅以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為依據(jù)，還要結(jié)合患者的臨床情況加以判斷，若患者PT、部分凝血活酶時(shí)間（partialthromboplastintime,PTT）延長(zhǎng)且有活動(dòng)性出血或即將進(jìn)行侵入性操作或合并有出血危險(xiǎn)的并發(fā)癥，則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用FFP及血小板治療[10]。治療DIC時(shí)必須大量輸注FFP才能糾正凝血異常，但大量輸注FFP可導(dǎo)致患者循環(huán)超負(fù)荷，而凝血因子復(fù)合物，如凝血酶原復(fù)合物（prothrombincomplexconcentrate,PCC）可克服此缺點(diǎn)，但PCC缺乏重要的凝血因子，如=5\*ROMANV因子。輸注FFP后要重復(fù)進(jìn)行凝血試驗(yàn)，檢查PT及PTT，以判斷療效，為下一步治療提供參考。若患者無(wú)出滲血，不論P(yáng)T、PTT檢查結(jié)果如何，都無(wú)需預(yù)防性輸注FFP。2.1.4快速逆轉(zhuǎn)華法令作用華法令通過(guò)阻止維生素K依賴性凝血因子=2\*ROMANII、=7\*ROMANVII、=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX的羧化作用而抑制其合成。非瓣膜性房顫、靜脈血栓栓塞性疾病、缺血性心臟病及附壁血栓形成等長(zhǎng)期口服華法令的患者均有不同程度的上述因子的缺乏。華法令引起的抗凝過(guò)度可通過(guò)多種方法逆轉(zhuǎn)，包括停用華法令、口服或注射維生素K、輸注FFP、輸注PCC、分別輸注凝血因子=2\*ROMANII、=7\*ROMANVII、=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX濃縮劑等。若患者無(wú)活動(dòng)性出血，且INR低于5，則僅減少華法令用量或停用華法令即可。對(duì)于有活動(dòng)性出血需要緊急手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，要補(bǔ)充缺乏的凝血因子，糾正凝血系統(tǒng)紊亂。華法令抗凝過(guò)度引起危及生命的出血常發(fā)生在顱內(nèi)，其出血面積及相關(guān)死亡率是非抗凝顱內(nèi)出血患者的兩倍。因此要快速、徹底治療此類患者的凝血紊亂，方法包括：停用華法令、口服或肌注維生素K及快速補(bǔ)充凝血因子=2\*ROMANII、=7\*ROMANVII、=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX。凝血因子的補(bǔ)充可通過(guò)輸注FFP或PCC進(jìn)行，首選PCC。在純化的因子=9\*ROMANIX濃縮物及重組因子=9\*ROMANIX用于乙型血友病患者前，PCC在臨床的使用已有20多年的歷史，PCC使用便捷，可快速、徹底糾正華法令引起的凝血紊亂，是此類患者進(jìn)行凝血因子替代治療的首要選擇。但在英美國(guó)家，F(xiàn)FP仍被廣泛的應(yīng)用于華法令抗凝過(guò)度的患者。與PCC相比，F(xiàn)FP有如下不足：=1\*GB3①FFP含維生素K依賴性凝血因子的濃度不足以逆轉(zhuǎn)華法令的作用，過(guò)多輸注可引起循環(huán)超負(fù)荷；=2\*GB3②FFP要同型輸注；=3\*GB3③使用前要檢測(cè)患者血型、解凍血漿；=4\*GB3④大部分FFP沒(méi)有經(jīng)過(guò)病毒滅活處理，有傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)；=5\*GB3⑤FFP的質(zhì)控只對(duì)因子=8\*ROMANVIII的含量進(jìn)行檢測(cè)，因此因子=2\*ROMANII、=7\*ROMANVII、=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX的含量沒(méi)有保證。Makris[11]等以29例大出血患者為研究對(duì)象，對(duì)FFP及PCC的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCC在15min內(nèi)將INR平均值從5.8降至1.3，因子=2\*ROMANII、=7\*ROMANVII、=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX的中位數(shù)分別從1.5、2.3、3.55及1.45IU/L升至5.0、7.4、6.85及7.2IU/L。綜上所述，對(duì)于需要進(jìn)行凝血因子替代治療的華法令抗凝過(guò)度患者，輸注FFP不是理想療法。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)輸血專委會(huì)（BCSH）推薦：華法令抗凝過(guò)度引起出血時(shí)首選PCC，在無(wú)PCC供應(yīng)的情況下可以FFP輸注治療，輸注劑量通常為15ml/kg[12]。2.2血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocyticpurpura,TTP）、溶血性尿毒癥綜合征（hemolyticuremicsyndrome,HUS）正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞釋放超大vonWillebrand因子（vWF）多聚體，此多聚體被金屬蛋白酶剪切成正常大小的vWF多聚體。內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放過(guò)多的超大vWF多聚體、體內(nèi)產(chǎn)生金屬蛋白酶的自身抗體、或蛋白酶缺乏均可導(dǎo)致血液循環(huán)中超大vWF多聚體過(guò)量，過(guò)多的vWF多聚體使血小板過(guò)度激活和聚集，從而導(dǎo)致各種組織的缺血或梗塞。血漿置換可使70%～85%的TTP/HUS患者得到緩解。在廣泛進(jìn)行血漿置換治療前，TTP的死亡率超過(guò)90%，每天一次的血漿置換自1991年開(kāi)始用于臨床，為TTP患者的首選療法，此法使得TTP的死亡率降至10%～20%，大大提高了患者的緩解率。血漿置換的治療作用有兩個(gè)：=1\*GB3①清除巨大vWF多聚體及自身抗體；=2\*GB3②提供分子量正常的vWF。血漿輸注也可補(bǔ)充分子量正常的vWF，但療效不如血漿置換，且需要量較大，存在循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。雖然血漿置換療效確切，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。BCSH[12]在《FFP、冷沉淀及冷上清應(yīng)用指南》中推薦：TTP出現(xiàn)癥狀時(shí)開(kāi)始血漿置換，最好在出現(xiàn)癥狀的24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始置換，每日1次，每次至少為一個(gè)血容量，直到疾病緩解后2天（即病情緩解標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常、血小板計(jì)數(shù)超過(guò)150×109/L、乳酸脫氫酶水平正常、血紅蛋白濃度上升）。若無(wú)條件進(jìn)行血漿置換，則盡快進(jìn)行血漿輸注，輸注量至少為25ml/(d·kg)[13]。FFP已成為TTP患者進(jìn)行血漿置換的標(biāo)準(zhǔn)置換液，各種FFP均含有基質(zhì)金屬蛋白酶，而SDFFP不含超大vWF多聚體，又去除了脂包膜病毒，故理論上用于TTP患者的血漿置換效果更好，但SDFFP的蛋白S活性下降，有增加高凝并發(fā)癥的危險(xiǎn)。Flamholz等報(bào)道，3例接受50%到100%S/D血漿置換的TTP患者均表現(xiàn)為低S蛋白水平和深靜血栓形成[14]。有文獻(xiàn)指出：冷上清不含超大vWF多聚體，且蛋白酶含量正常，因此作為置換液效果更好[15]，但有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冷上清的優(yōu)勢(shì)[16,17]。2.3先天性單個(gè)凝血因子缺乏性疾病該組疾病均為單個(gè)凝血因子缺乏，其中以Ⅷ因子缺乏（血友病甲）最常見(jiàn)，其他所有因子除Ⅲ和Ⅳ外均可缺乏。還有凝血酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏、因子Ⅴ缺乏、因子Ⅶ缺乏、因子Ⅹ缺乏及因子ⅩⅢ缺乏幾種。先天性凝血因子缺乏性疾病患者在出血、行擇期手術(shù)或進(jìn)行侵入性操作時(shí)需要補(bǔ)充凝血因子制劑，以糾正和預(yù)防出血。常用的凝血因子制劑包括FFP、冷沉淀及相應(yīng)的高純度凝血因子濃縮劑，如PCC、凝血因子Ⅷ濃縮劑、基因工程生產(chǎn)的Ⅷ及凝血因子=9\*ROMANIX濃縮劑等。對(duì)患者進(jìn)行替代治療前要首先對(duì)凝血因子進(jìn)行全面的評(píng)估，評(píng)價(jià)凝血因子的實(shí)際水平及其抑制物濃度，選擇合適的凝血因子制劑，制定凝血因子補(bǔ)充計(jì)劃。經(jīng)過(guò)積極適當(dāng)?shù)奶幚?，先天性凝血因子缺乏癥患者可轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)也可安全順利進(jìn)行。Bhushan[18]等對(duì)52名先天性凝血因子缺乏性疾病患者圍術(shù)期的凝血因子替代治療情況進(jìn)行了分析，所有的患者手術(shù)前進(jìn)行了凝血因子活性檢查，根據(jù)檢查結(jié)果輸注相應(yīng)的血液制品，12名患者因凝血因子濃度不足而發(fā)生了遲發(fā)性的溶血，增加凝血因子劑量后出血得到了控制，只有1名患者死亡，死亡原因可能為急性心肌缺血。FFP幾乎含有所有的凝血因子，可用于各種凝血因子缺乏癥患者，主要用于沒(méi)有單因子濃縮制品時(shí)及輕型血友病患者，但FFP凝血因子含量不如凝血因子濃縮劑高，進(jìn)行替代治療時(shí)需要大量輸注，容易造成循環(huán)超負(fù)荷，增加患者心肺負(fù)擔(dān)，因此凝血因子制劑首選相應(yīng)的高純度凝血因子濃縮劑，得不到相應(yīng)凝血因子濃縮物的情況下可輸注FFP。但圍產(chǎn)期的凝血因子=11\*ROMANXI缺乏者首選FFP，因?yàn)槟蜃?11\*ROMANXI濃縮劑可引起血栓形成。此外，因子Ⅴ缺乏者應(yīng)以FFP進(jìn)行替代治療[12]，尤其在進(jìn)行手術(shù)前，要輸注足夠劑量的FFP，以預(yù)防出血。2.4C1-脂酶抑制物（C1inhibitordeficiencyworkshop,C1-INH）缺乏癥C1-INH缺乏癥可分為遺傳性和獲得性。遺傳性C1-INH缺乏癥又稱遺傳性血管性水腫（hereditaryangioedema,HAE），是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病。病因?yàn)榫幋aC1-INH的基因缺陷，導(dǎo)致血漿C1-INH缺乏，發(fā)病率約為1/10000～50000。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的皮膚及粘膜水腫，主要累及肢體、顏面、上呼吸道及胃腸道。如不能及時(shí)診治，30％的患者因喉頭水腫窒息死亡。獲得性C1-INH缺乏癥(AAE)是由于免疫等原因造成C1-INH過(guò)度消耗而引起的，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于HAE。歐洲從20世紀(jì)80年代初就開(kāi)始應(yīng)用人血漿提取的C1-INH濃縮劑作為HAE患者的替代治療。C1-INH濃縮劑的應(yīng)用是C1-INH缺乏癥患者急性發(fā)作期最有效的替代治療。1969年FFP首次成功地治療HAE患者。從此，F(xiàn)FP開(kāi)始成功地應(yīng)用于HAE患者急性發(fā)作期的治療和預(yù)防[19,20]。雖然C1-INH濃縮劑及FFP對(duì)C1-INH缺乏癥急性發(fā)作期的治療均有效，但FFP有傳播病毒的危險(xiǎn)，且有研究表明，C1-INH濃縮劑對(duì)C1-INH缺乏癥急性期的療效優(yōu)于FFP[7]。故C1-INH濃縮劑仍為首選，只有在疾病急性期不能獲得C1-INH濃縮劑者才輸注FFP進(jìn)行替代治療。3FFP的不合理應(yīng)用FFP和全血一樣具有傳播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)，不適當(dāng)?shù)暮蜔o(wú)效的輸注并不可取，因?yàn)榇朔N輸注只會(huì)置患者于嚴(yán)重的輸血傳播疾病的危險(xiǎn)之中，卻不能提供任何臨床療效。目前常見(jiàn)的FFP不合理應(yīng)用有如下幾種情況：3.1用于擴(kuò)容不能將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量，但目前仍有許多醫(yī)生習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)并不支持這一做法。這是因?yàn)閇21]：=1\*GB3①血漿傳播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他輸血傳播傳染病的危險(xiǎn)和全血相同；=2\*GB3②在治療低血容量時(shí)，沒(méi)有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好；=3\*GB3③血漿較貴，晶體液較便宜且沒(méi)有傳播傳染病的危險(xiǎn)。此外，血漿又能引起過(guò)敏反應(yīng)和循環(huán)超負(fù)荷，而20世紀(jì)80年代至今，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)人工膠體溶液作為容量擴(kuò)張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟(jì)，且無(wú)引起感染和免疫并發(fā)癥的危險(xiǎn)。故FFP不宜用作容量擴(kuò)張劑以治療低血容量，可以采用更安全的替代治療，晶體液、人造膠體液(如右旋醣酐、羥乙基淀粉)等進(jìn)行擴(kuò)容。3.2與紅細(xì)胞重組后應(yīng)用對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、病情不穩(wěn)定、出血未被控制的休克患者，曾主張紅細(xì)胞懸液與血小板及血漿聯(lián)合輸注，以預(yù)防大量輸注紅細(xì)胞時(shí)凝血因子過(guò)度消耗引起的病理性出血。但目前認(rèn)為這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，因?yàn)榇罅枯斪⒓t細(xì)胞時(shí)的病理性出血多由凝血因子消耗所致，單純由凝血因子稀釋引起的出血較為少見(jiàn)。此外，三者聯(lián)合輸注造成的病毒傳播及同種免疫機(jī)率增加，而且兩者合用的價(jià)格也高于等量的全血。因此，如果沒(méi)有消耗性凝血病，則沒(méi)有必要聯(lián)合輸注上述三種成分血，即便發(fā)生了消耗性凝血病，搭配時(shí)所用的FFP提供的凝血因子量也達(dá)不到治療的水平[22]。3.3促進(jìn)傷口愈合血漿白蛋白水平是反映機(jī)體臟器功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是Child分級(jí)的指標(biāo)之一，低白蛋白血癥提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高。因此，不少人錯(cuò)誤地認(rèn)為，F(xiàn)FP中含有白蛋白，可以糾正患者的低蛋白血癥，有利于術(shù)后患者的康復(fù)及傷口的愈合。但應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不會(huì)由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(fù)(吻合口愈合)的主要因素是細(xì)胞(PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等)、生長(zhǎng)因子(1GF-1、TGF-β等)、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對(duì)此并無(wú)直接作用。為促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)該是實(shí)施規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。另外，血漿輸注的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，可能會(huì)起到適得其反的效果。3.4治療免疫缺陷血漿是血液的液體間隔，含有90％的水、7％白蛋白和膠體及2％～3％的營(yíng)養(yǎng)素和免疫球蛋白等。臨床不合理使用血漿表現(xiàn)在多個(gè)方面，輸注FFP用于提高患者免疫力是較為常見(jiàn)的一個(gè)方面。盡管血漿中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過(guò)輸注血漿達(dá)到提高患者非特異性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應(yīng)選用免疫球蛋白制劑[23]。3.5補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)因血漿中含有白蛋白，故臨床存在以FFP補(bǔ)充白蛋白以提高患者營(yíng)養(yǎng)的做法。但白蛋白不能用于補(bǔ)充主要氨基酸[21]，因?yàn)槠渌闹饕陌被崛缟彼岷枯^少，且白蛋白的半衰期太長(zhǎng)（20天），所含氨基酸釋放緩慢,所以營(yíng)養(yǎng)學(xué)上作為合成機(jī)體蛋白質(zhì)所需的氮源補(bǔ)給價(jià)值不大。而給患者輸注血漿可反饋性抑制體內(nèi)蛋白的合成,加速其分解,使循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。另外，輸注血漿有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，又可引起過(guò)敏等反應(yīng)，所以從理論上和實(shí)際上看，F(xiàn)FP都不宜用于補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)。4用法一般認(rèn)為，F(xiàn)FP的輸注劑量為10～20mL/kg時(shí)，多數(shù)凝血因子水平將上升25％～50％。由于大多數(shù)凝血因子在較低水平時(shí)就能止血，故FFP的應(yīng)用劑量不必太大，以免發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。通常FFP的首次劑量為10～15mL/kg，維持劑量為5～10mL/kg。FFP應(yīng)用時(shí)在37℃水浴中融化，不斷輕搖血袋，直至血漿完全融化為止。融化后在24小時(shí)內(nèi)用輸血器輸注，輸注速度為5～血漿輸注的并發(fā)癥血漿輸注的并發(fā)癥包括輸血相關(guān)性急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）、過(guò)敏、傳播病毒細(xì)菌及循環(huán)超負(fù)荷等。TRALI是一種嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，發(fā)生率約0.02%，國(guó)內(nèi)有關(guān)此病的報(bào)道較少，可能與發(fā)病率較低及臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視程度不足有關(guān)。TRALI的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能與多種因素有關(guān)，包括抗原抗體反應(yīng)、生物活性脂質(zhì)、細(xì)胞因子以及血小板活化因子等?？乖贵w反應(yīng)學(xué)說(shuō)主要是指在獻(xiàn)血者的血液中存在某些抗體，如白細(xì)胞抗體[24,25,26]，受血者在輸血后發(fā)生了抗原抗體反應(yīng)而出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭或非心源性肺水腫。由于這些抗體需要經(jīng)過(guò)免疫過(guò)程（如獻(xiàn)血者有輸血史、女性懷孕等)才能產(chǎn)生，因此，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)在2007年初提出了一項(xiàng)建議，即臨床使用血漿時(shí)，優(yōu)先考慮選用男性獻(xiàn)血者的血漿。小結(jié)輸血是一種具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的臨床干預(yù)，它是一把“雙刃劍”，因此要努力做到“趨其利，避其害”，改變臨床不合理使用FFP的現(xiàn)狀，但這是一個(gè)艱難的過(guò)程，需要多方的共同努力。首先，臨床醫(yī)生要提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，充分權(quán)衡FFP使用的利弊，這是科學(xué)合理用血的關(guān)鍵。其次，臨床醫(yī)生要熟練掌握FFP的臨床適應(yīng)證。最后，臨床合理使用FFP離不開(kāi)輸血科的技術(shù)支持和指導(dǎo)。參考文獻(xiàn)SegalJ,DzikWH.TransfusionMedicine/HemostasisClinicalTrialsNetwork.Paucityofstudiestosupportthatabnormalcoagulationtestresultspredictbleedinginthesettingofinvasiveprocedures:anevidence-basedreview[J].Transfusion,2005;45(9):1413-1425EckmanMH,ErbanJK,SinghSK,etal.Screeningfortheriskforbleedingorthrombosis[J].AnnInternMed,2003;138(3):W15-24FisherNC,MutimerDJ.Centralvenouscannulationinpatientswithliverdiseaseandcoagulopathy--aprospectiveaudit[J].IntensiveCareMed,1999;25(5):481-485HowardSC,GajjarA,RibeiroRC,etal.Safetyoflumbarpunctureforchildrenwithacutelymphoblasticleukemiaandthrombocytopenia[J].JAMA,2000;284(17):2222-2224Abdel-WahabOI,HealyB,DzikWH.Effectoffresh-frozenplasmatransfusiononprothrombintimeandbleedinginpatientswithmildcoagulationabnormalities[J].Transfusion,2006;46(8):1279-1285HardyJF,DeMoerlooseP,SamamaM,etal.Massivetransfusionandcoagulopathy:pathophysiologyandimplicationsforclinicalmanagement[J].CanJAnaesth,2004;51(4):293-310StainsbyD,MacLennanS,HamiltonPJ.Managementofmassivebloodloss:atemplateguideline[J].BrJAnaesth,2000;85(3):487-491LeviM,deJongeE,vanderPollT.Plasmaandplasmacomponentsinthemanagementofdisseminatedintravascularcoagulation[J].BestPractResClinHaematol,2006;19(1):127-142MuellerMM,BomkeB,SeifriedE.Freshfrozenplasmainpatientswithdisseminatedintravascularcoagulationorinpatientswithliverdiseases[J].ThrombRes.2002;107(S1):S9-17LeviM.Currentunderstandingofdisseminatedintravascularcoagulation[J].BrJHaematol,2004;124(5):567-576MakrisM,GreavesM,PhillipsWS,etal.PrestonEF.Emergencyoralanticoagulantreversal:therelativeefficacyofinfusionsoffreshfrozenplasmaandclottingfactorconcentrateoncorrectionofthecoagulopathy[J].ThrombHaemost.1997;77(3):477-480O'ShaughnessyDF,AtterburyC,BoltonMaggsP,etal.Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipitateandcryosupernatant[J].BrJHaematol,2004;126(1):11-28CoppoP,BusselA,CharrierS,etal.High-doseplasmainfusionversusplasmaexchangeasearlytreatmentofthromboticthrombocytopenicpurpura/hemolytic-uremicsyndrome[J].Medicine(Baltimore),2003;82(1):27-38FlamholzR,JeonHR,BaronJM,etal.StudyofthreepatientswithTTPexchangedwithsolvent/detergent-treatedplasma:isitsdecreasedproteinSactivityclinidallyrelatedtotheirdevelopmentofdeepvenousthrombosis?[J].JClinApheresis,2000;15(3):169-172AllfordSL,HarrisonP,LawrieAS,etal.VonWillebrandfactor--cleavingproteaseactivityincongenitalthromboticthrombocytopenicpurpura[J].ZeiglerZR,ShadduckRK,GrynJF,etal.Cryoprecipitatepoorplasmadoesnotimproveearlyresponseinprimaryadultthromboticthrombocytopenicpurpura(TTP)[J]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