《重慶市養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)合同（示范文本）》模板

——附件5體檢報告項目說明根據(jù)合同要求，乙方或丙方應(yīng)當向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在二級甲等以上級別醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》，若提供的體檢報告項目不全，由此帶來的風(fēng)險由入住方自行負責(zé)；若體檢項目中無感染相關(guān)指標，養(yǎng)老機構(gòu)可拒接收住。《體檢報告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.科室檢查（1）一般檢查；（2）內(nèi)科檢查；（3）外科檢查；（4）視力、色覺檢查；（5）耳鼻喉科檢查；（6）口腔科檢查；（7）骨密度檢查；（8）其他：。2.實驗室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等；（2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；（3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；（5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；（6）感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。3.醫(yī)技檢查（1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；（2）心電圖；（3）胸部正位X線。附件6老年人能力綜合評估結(jié)果附件7設(shè)備設(shè)施清單乙方姓名：入住時間：房間號/床號：項目名稱單位單價數(shù)量備注房間內(nèi)固定設(shè)備空調(diào)臺電視機臺暖氣組衣柜組床頭柜個電視柜組洗漱臺個坐便器個……房間內(nèi)可移動設(shè)備椅子個暖壺個水杯個垃圾桶個空調(diào)遙控器個電視遙控器個……床及床上用品床單個床墊個床褥個被罩個被芯個枕套個枕芯個……水電表數(shù)值水表噸數(shù)值電表度數(shù)值……乙方、或丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日附件8首次服務(wù)項目確認表乙方姓名性別房間號/床號評估日期照料護理等級代理人姓名緊急聯(lián)系人姓名基礎(chǔ)服務(wù)服務(wù)項目服務(wù)內(nèi)容備注咨詢服務(wù)□入住咨詢□法律咨詢□心理咨詢□醫(yī)療咨詢□護理咨詢□康復(fù)咨詢□教育咨詢□服務(wù)咨詢□其他咨詢：膳食服務(wù)□食譜定制□營養(yǎng)配餐□食品加工與制作□其他膳食服務(wù)：送餐服務(wù)□定期訂餐□按時送餐□其他送餐服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)□疾病診治□健康指導(dǎo)□預(yù)防保健、體檢□藥事管理□醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險管理及告知□轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院□其他醫(yī)療服務(wù)：慢病管理：□慢病監(jiān)測□健康咨詢□用藥指導(dǎo)□其他慢病管理服務(wù)：陪同就醫(yī)服務(wù)□陪同指定醫(yī)院就醫(yī)□協(xié)助掛號□協(xié)助完成各項檢查□協(xié)助取藥□其他陪同就醫(yī)服務(wù)：心理/精神支持服務(wù)□情緒疏導(dǎo)□心理支持□危機干預(yù)□老年人家屬心理支持服務(wù)□其他心理/精神支持服務(wù)：安全保護服務(wù)□安全風(fēng)險評估□安全教育□提供安全設(shè)備設(shè)施□其他安全保護服務(wù)：休閑娛樂服務(wù)□文體活動□棋牌娛樂□健身活動□游藝活動□影視觀看服務(wù)□參觀游覽□其他娛樂休閑服務(wù)：教育服務(wù)□讀書□講座□老年大學(xué)□其他教育服務(wù)：委托服務(wù)□代讀、代寫書信□代領(lǐng)物品□代繳費用□其他委托服務(wù)：環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)□機構(gòu)公共區(qū)域清潔頻次：□老年人居室清潔頻次：□其他環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：洗滌服務(wù)□老年人衣物洗滌頻次：□老年人居室布草洗滌頻次：□其他洗滌服務(wù)：購物服務(wù)□代購日常生活物品□陪同外出購物□協(xié)助老年人使用網(wǎng)絡(luò)購物□其他購物服務(wù)：維修服務(wù)□公共設(shè)施設(shè)備維修□老年人居室設(shè)備維修□其他維修服務(wù)：通信服務(wù)□提供電話設(shè)備□提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)□其他通信服務(wù)：交通服務(wù)□提供交通工具運送老年人□聯(lián)系交通工具運送老年人□其他交通服務(wù)：基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用電服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用水服務(wù)□提供有線電視收視服務(wù)□提供空調(diào)服務(wù)□提供冬季取暖服務(wù)□提供生活飲用水服務(wù)□呼叫應(yīng)答服務(wù)□其他基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)：等級護理照料服務(wù)生活照料服務(wù)個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：□洗臉□洗手□洗頭□洗腳□按摩□拍背□協(xié)助整理個人物品□清潔整理床鋪□更換床單位□其他個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：穿衣服務(wù)：□更換上衣、褲子□協(xié)助穿衣□整理衣物□其他穿衣服務(wù)：修飾服務(wù)：□梳頭□剃須□剪指/趾甲□化妝□其他修飾服務(wù)：飲食照料服務(wù)：□經(jīng)口喂食或水□鼻胃管喂食或水□協(xié)助用膳□其他飲食服務(wù)：如廁照料服務(wù)：□定時提醒如廁□使用便盆□使用尿壺□協(xié)助入廁排便、排尿□其他如廁服務(wù)：口腔清潔服務(wù)：□刷牙□漱口□清潔義齒□口腔擦拭□其他口腔清潔服務(wù)：生活照料服務(wù)皮膚清潔服務(wù)：□淋浴□床上擦浴□清洗會陰□其他皮膚清潔服務(wù)：體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：□進行床上體位轉(zhuǎn)換□床與輪椅轉(zhuǎn)移□床與平車轉(zhuǎn)移□其他體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：便溺照料服務(wù)：□協(xié)助進行床上排便□人工排便□藥物及輔助用品肛注排便□床上排尿□更換一次性護理墊□更換一次性尿褲□其他便溺服務(wù)：皮膚護理服務(wù)：□臥床老年人預(yù)防壓瘡□老年人皮膚觀察□定時更換體位□清潔皮膚□使用預(yù)防壓瘡的器具□其他皮膚護理服務(wù)：□其他生活照料服務(wù)：老年護理服務(wù)慢病管理服務(wù)：□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護理計劃□實施維持性治療□觀察老年人癥狀變化、定期檢測□生活方式干預(yù)□健康教育□其他慢病管理服務(wù)：病癥護理服務(wù)：□常見病癥進行觀察□按照醫(yī)囑針對護理□其他病癥護理服務(wù)：護理技術(shù)操作服務(wù)：□清潔與舒適管理□營養(yǎng)與排泄護理□常見癥狀護理□皮膚、傷口、造口護理□氣道護理□引流護理□生命體征監(jiān)測□急救技術(shù)□常用標本采集□給藥治療與護理□其他護理服務(wù)：□□藥品管理服務(wù)□其他老年護理服務(wù)：協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)□老年人日常生活觀察□協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具□化驗標本的收集送檢□其他協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)：康復(fù)服務(wù)□康復(fù)評定和制定計劃□物理治療□作業(yè)治療□言語治療□中醫(yī)康復(fù)治療□其他康復(fù)服務(wù)：安寧服務(wù)□疼痛及其他癥狀護理服務(wù)□舒適照護□其他安寧服務(wù)：其他約定服務(wù)乙方（簽名）丙方（簽名或蓋章）年月日注：1．根據(jù)乙方的照料護理等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2．“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認內(nèi)容后的“□”內(nèi)打“√”，未選的在“□”內(nèi)打“×”。

附件9變更事項確認表乙方：乙方入住時經(jīng)評估能力等級為,甲方提供的照料護理等級為。甲方于對乙方重新進行了評估，重新評估的能力等級為。根據(jù)乙方能力等級變化，需要對乙方的照料護理等級和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進行變更，經(jīng)各方協(xié)商一致，同意變更下列事項，具體變更內(nèi)容如下：一、照料護理等級變更乙方變更后的照料護理等級為。二、服務(wù)內(nèi)容變更1.甲方為乙方新增下列服務(wù)內(nèi)容2.甲方不再為乙方提供下列服務(wù)三、費用變更養(yǎng)老服務(wù)總費用為元/月，其中：（1）床位費：元/月；（2）服務(wù)費：元/月；（3）膳食費：元/月；（4）其它費用：費，元/（單位）。費，元/（單位）。乙方、丙方同意并確認上述變更事項。甲方（蓋章）：乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日

附件10事項委托協(xié)議甲方：________________________________乙方：_______________________丙方：_______________________為了便利辦理乙方在甲方入住期間及時解決乙方送醫(yī)治療的問題，乙方及丙方特委托甲方代為辦理乙方的相關(guān)事項，經(jīng)與甲方協(xié)商一致，訂立如下協(xié)議，作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件：第一條送醫(yī)治療委托事項1.當乙方突發(fā)疾?。êＶ丶膊。┗虺霈F(xiàn)身體損傷等緊急情況時，丙方接到甲方通知后無法及時趕到甲方的，特此授權(quán)甲方立即采取必要救治措施，及時聯(lián)系120急救車輛送往醫(yī)院。2.在乙方需要進行手術(shù)、接受特殊檢查或者特殊治療，而乙方又不具備完全民事行為能力或因病無法簽署醫(yī)院的相關(guān)同意書、且丙方無法及時到場簽字的情況下，乙方、丙方特此預(yù)先授權(quán)甲方代為簽字，代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等醫(yī)院文書。第二條丙方的責(zé)任1.承擔乙方就醫(yī)治療所發(fā)生的全部費用。2.承擔甲方代為簽字的手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療的一切風(fēng)險和全部后果。第三條其他約定在乙方入住甲方期間，如有其他事項需要委托甲方辦理的，雙方可以另行訂立補充協(xié)議。甲方（蓋章）：乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日附件11藥品保管服務(wù)須知尊敬的您好！現(xiàn)將我院有關(guān)乙方藥品保管服務(wù)的相關(guān)事項，告知如下：1.乙方應(yīng)委托我院保管其藥品并簽訂藥品保管協(xié)議，如不接受我院提供的藥品保管服務(wù)，則由承擔因此可能發(fā)生的所有風(fēng)險和全部后果。2.乙方、丙方委托我院保管其藥品，應(yīng)按照約定辦理：（1）我院對乙方的自帶藥品進行統(tǒng)一管理。（2）乙方、丙方必須向我院提交醫(yī)療機構(gòu)病歷、治療單、處方，由醫(yī)生轉(zhuǎn)抄、下達至護士執(zhí)行。需委托管理的注射藥品必須出具相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的證明書，且在該醫(yī)療機構(gòu)治療過一次后，方可在我院繼續(xù)治療。（3）乙方、丙方和我院服務(wù)人員共同清點藥品，雙方對清點結(jié)果簽名確認并由我院留存。我院僅對清點清單上的藥品提供管理服務(wù)。（4）乙方應(yīng)保證按照醫(yī)囑要求按時用藥。（5）若乙方出現(xiàn)病情變化或自帶藥物較多出現(xiàn)重復(fù)用藥時，我院醫(yī)生有權(quán)指導(dǎo)乙方合理用藥（包括暫停、調(diào)整藥品種類和劑量），乙方應(yīng)接受；若不接受，自行承擔因此所發(fā)生的全部后果。(6)藥品必須包裝完好，乙方、丙方應(yīng)當對藥品質(zhì)量、有效期、合法性負責(zé)。（7）自帶藥品不足的，經(jīng)我院通知后應(yīng)當及時補足。因藥品補充不及時造成的后果，由乙方、丙方負責(zé)。（8）乙方、丙方應(yīng)當按收費標準支付藥品管理服務(wù)費用。（機構(gòu)名稱）（蓋章）我已閱讀以上須知，同意委托養(yǎng)老機構(gòu)保管藥品，并切實遵守上述約定。乙方（簽名）：