濟(jì)南神經(jīng)康復(fù)醫(yī)院腦梗死

濟(jì)南神經(jīng)康復(fù)醫(yī)院腦梗死匯報人：JINANNEUROLOGICALREHABILITATIONHOSPITALCEREBRALINFARCTION腦梗死概念概念：腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死：包括腦血栓形成\腔隙性梗死和腦栓塞等。約占全部腦卒中的70%斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損一、腦血栓形成：是腦梗死最常見的類型單核細(xì)胞膽固醇黏附分子斑塊破裂泡沫細(xì)胞（一）、動脈粥樣硬化：發(fā)生在管徑500

m以上高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動脈粥樣硬化。常見部位：頸總動脈與頸內(nèi)、頸外動脈分叉處大腦前、中動脈起始段椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動脈起始段和分叉部椎動脈在鎖骨下動脈起始部病因和發(fā)病機(jī)制（二）、動脈炎：動脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌、病毒、螺旋體感染等)（三）、少見原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶Ⅲ缺乏、高凝狀態(tài)等）；蛋白C和蛋白S異常；腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動脈瘤等。病因和發(fā)病機(jī)制1.病理：閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化，血管炎，血栓形成和栓子。梗死區(qū)腦組織軟化、壞死，伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點狀出血。大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。腦梗死發(fā)生率：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80%，

椎-基底動脈系統(tǒng)約20%。病理和病理生理后A大腦大腦中A頸內(nèi)A大腦前A椎-基底A病變血管部位依次為：

腦缺血性病變病理分期：①超早期(1-6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化。②急性期(6-24h):缺血腦組織蒼白、輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變。③壞死期(24-48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤,腦組織水腫。④軟化期(3d-3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3-4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊。病理和病理生理拼多多淘寶病理和病理生理060705腦組織對缺血、缺氧損害極敏感；阻斷血流30秒腦代謝發(fā)生改變；缺血1分鐘神經(jīng)元功能活動停止；01020304完全性腦缺血>5分鐘→腦梗死。神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血：僅某些神經(jīng)元喪失；完全缺血：神經(jīng)元、膠質(zhì)C、內(nèi)皮C均壞死。急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶：存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)、腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。病理和病理生理缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的，即：治療時間窗，腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)。腦血流再通超過此時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。病理和病理生理頸動脈椎動脈系統(tǒng)模式圖基底動脈系統(tǒng)：血液循環(huán)；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：大腦前A—大腦中A—椎-基底A系統(tǒng)—大腦后A基底、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)再灌注損傷機(jī)制：自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載；興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等；搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓；減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)；缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念。病理和病理生理腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別：腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征在發(fā)病后10余小或1-2天達(dá)高峰。腦栓塞：常于活動中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。腔隙性腦梗死：可毫無征兆或有輕度癥狀體征。均可有TIA前驅(qū)癥狀：如言語不清、肢麻、無力等。一般意識清楚，基底動脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識障礙臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點1.頸內(nèi)動脈閉塞：可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán));單眼一過性黑矇;偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血);Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損);伴對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲等(大腦中動脈缺血);優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙;頸動脈搏動減弱和血管雜音.臨床表現(xiàn)2.大腦中動脈閉塞：主干閉塞：病灶對側(cè)中樞性面舌癱和對側(cè)均等性偏癱，偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏)。優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙。皮質(zhì)支閉塞：①上部分支卒中(眶額\額部\前回\頂前部分支)；病灶對側(cè)面部、手、上肢輕偏癱和感覺缺失；優(yōu)勢半球伴運動性失語，非優(yōu)勢半球伴體象障礙；無同向性偏盲。②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)；對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)；對側(cè)皮質(zhì)感覺明顯受損(圖形覺\實體辨別覺)；病覺缺失、穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱；優(yōu)勢半球感覺性失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)。深穿支閉塞：對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱;對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲;優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語（音量小、語調(diào)低）.臨床表現(xiàn)3.大腦前動脈閉塞前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)前交通動脈后閉塞--：對側(cè)中樞性面舌癱和下肢癱；尿潴留、尿急(旁小葉受損)；淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極\胼胝體受損)；強握、吸吮反射(額葉受損)；優(yōu)勢半球出現(xiàn)運動性失語和上肢失用。臨床表現(xiàn)3.大腦前動脈閉塞皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱；可伴感覺障礙(胼周和胼緣動脈閉塞)；對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強握反射、精神癥狀(眶動脈和額極動脈閉塞)。深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱和上肢近端輕癱。(累及內(nèi)囊膝部和部分前肢)臨床表現(xiàn)4.大腦后動脈閉塞主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)；黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)；優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語、失讀、不伴失寫。臨床表現(xiàn)4.大腦后動脈閉塞中腦水平大腦后動脈起始處閉塞：垂直性凝視麻痹、動眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹；眼球垂直性反向偏斜；雙側(cè)大腦后動脈閉塞：皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)；不能識別熟悉面孔(面容失認(rèn))、幻視、行為綜合征。大腦后動脈深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征：病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫；舞蹈樣不自主運動；對側(cè)感覺障礙。丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征：對側(cè)深感覺障礙，自發(fā)性疼痛，感覺過度；輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈-手足徐動癥等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.椎-基底動脈閉塞基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命。眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱；中腦受累--中等大固定瞳孔；腦橋病變--針尖樣瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。娃娃頭，冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱；眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運動可受損。椎-基底動脈中腦支閉塞

Weber綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱(動眼神經(jīng)交叉癱)。Benedit綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱伴對側(cè)不自主運動。

椎-基底動脈腦橋支雙側(cè)閉塞閉鎖綜合征:意識清醒，但只能以眼球上下運動示意，眼球水平運動以下的一切運動都不能。腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersynd.）：同側(cè)外展和面神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱。腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Fovillesyndrome)：同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱伴對側(cè)偏癱。

臨床表現(xiàn)基底動脈尖綜合征：基底動脈尖是指以基底動脈頂端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)5條血管交叉的部位,即左右大腦后動脈、左右小腦上動脈和基底動脈頂端,形成一個“干”字。主要供血中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。臨床表現(xiàn)基底動脈尖綜合征是特殊類型的腦干血管病,病變累及的供血部位包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)以及丘腦下部等,其病死率、致殘率高,發(fā)病迅速,治療效果差,發(fā)病率約占腦梗死的4-10%,其中以丘腦及中腦缺血最為常見。臨床表現(xiàn)血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖。臨床表現(xiàn)多樣：Facon等認(rèn)為基底動脈尖梗死的病人,最突出癥狀為睡眠過長與動眼神經(jīng)麻痹；一過性或持續(xù)數(shù)日意識障礙；眼球運動障礙及瞳孔異常；幻覺，主要表現(xiàn)為幻聽、幻視；對側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲(枕葉受累)；嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。臨床表現(xiàn)基底動脈尖綜合征診斷：中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)；瞳孔改變，動眼神經(jīng)麻痹，垂直注視障礙；無明顯運動，感覺障礙；皮質(zhì)盲和偏盲；嚴(yán)重記憶障礙。確診--CT和MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶臨床表現(xiàn)小腦后下動脈閉塞（延髓背外側(cè)-Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；交叉性感覺障礙(三叉N脊束核和對側(cè)交叉脊髓丘腦束)；同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)；飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞(疑核)；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體和小腦受損)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特殊類型的腦梗死1、大面積腦梗死頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干及皮質(zhì)支完全性卒中；病灶對側(cè)完全性偏癱；偏身感覺障礙；向病灶對側(cè)凝視麻痹。椎-基底動脈主干梗死意識障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重；明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝。2、分水嶺腦梗死是相鄰血管供血區(qū)分界處和邊緣帶(borderzone)缺血；典型為頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄和閉塞伴血壓降低；心源性和動脈源性栓塞；卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快。臨床表現(xiàn)2、分水嶺腦梗死①皮質(zhì)前型--大腦前、大腦中動脈分水嶺梗死：病灶位于額中回；以上肢為主的偏癱和偏身感覺障礙；情感障礙、強握反射、局灶性癲癇；主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語。臨床表現(xiàn)2、分水嶺腦梗死②皮質(zhì)后型：大腦中、大腦后動脈，大腦前、大腦中、大腦后動脈皮質(zhì)支分水嶺梗死：病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)；偏盲,下象限盲為主；皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕；情感淡漠、記憶力減退和Gerstmann綜合征（朊病毒感染，小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積，多為家族性）；主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,非主側(cè)--體象障礙。臨床表現(xiàn)2、分水嶺腦梗死③皮質(zhì)下型--大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺梗死；或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺梗死。病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等；純運動性輕偏癱、感覺障礙、不自主運動等。臨床表現(xiàn)3、出血性腦梗死：腦梗死灶動脈壞死使血液漏出并繼發(fā)出血；常見于大面積腦梗死后。4、

多發(fā)性腦梗死：2個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死：反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。臨床表現(xiàn)1.、神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶，

病后2-15d見均勻片狀和楔形低密度灶；大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應(yīng)；出血性梗死呈混雜密度；病后2-3w“模糊效應(yīng)”，CT難以分辨病灶；梗死吸收期,水腫消失和吞噬細(xì)胞浸潤。輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)小時：

T1WI低信號\T2WI高信號病灶，出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強敏感。

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變。輔助檢查圖：

MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1,B:T2)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失。DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位；顯示動脈炎、Moyamoya病、動脈瘤、動靜脈畸形。輔助檢查圖：DSA顯示閉塞大腦中動脈2、腰穿檢查無條件做CT檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓和CSF常規(guī)正常。3、經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑、血栓形成。4、超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂。5、血液化驗和心電圖檢查。輔助檢查中年以上，有高血壓及動脈硬化患者；靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)?。灰恢翑?shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征；可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征；

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診；有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎致血栓形成的可能。診斷(1)腦出血：腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多年齡偏大（60歲以上）多年齡偏?。?0歲以下）起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中或情緒激動起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10min至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干和皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)鑒別診斷(2)腦栓塞起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫；鑒別診斷腦水腫和顱內(nèi)壓增高，可伴癇性發(fā)作大面積腦梗死大腦內(nèi)動脈栓塞常見(3)顱內(nèi)占位病變：卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤,硬膜下血腫,腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆。

CT和MRI可鑒別。鑒別診斷治療要點一急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥要點二時間就是生命要點三應(yīng)用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥、外科手術(shù)治療可取得較好療效要點四早期診斷、超早期治療至關(guān)重要①超早期治療提高全民腦卒中的急癥和急救意識；了解超早期治療重要性和必要性；力爭發(fā)病后3-6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療。②個體化治療根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情和基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委?。急性期治療原則③防治并發(fā)癥：

感染；腦心綜合征；下丘腦損傷；卒中后焦慮和抑郁癥；抗利尿激素分泌異常綜合征；多器官衰竭。④整體化治療,降低病殘率和復(fù)發(fā)率；支持療法、對癥治療、早期康復(fù)；干預(yù)卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病)。急性期治療原則①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低，病后24-48hBp>220/120mmHg，平均動脈壓>130mmHg的病人，可服用卡托普利6.25-12.5mg。②意識障礙和呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧、防治肺炎，預(yù)防尿路感染&褥瘡。③發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期臨床觀察和顱內(nèi)壓監(jiān)測20%甘露醇125～250ml,iv.gtt,1次/6-12h，速尿40mg,i.v注射,2次/d,甘油果糖250～500ml，1～2次/日,10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日。必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況來選用脫水劑的種類和劑量。④臥床病人預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，低分子肝素4000IU皮下注射,1-2次/d。一般治療：維持生命功能和處理并發(fā)癥⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)和猝死；必要時給予鈣拮抗劑，β-受體阻滯劑治療。⑥控制血糖(6-9

mmol/L)

過高或過低均加重缺血性腦損傷，>10mmol/L宜用胰島素。⑦及時控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁和焦慮障礙。⑧防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍；⑨注意水電解質(zhì)平衡紊亂：糾正低鈉時不宜過快，以免發(fā)生腦橋髓鞘溶解癥；⑩中樞性發(fā)熱：提倡物理降溫。一般治療超早期溶栓治療，恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。（1）靜脈溶栓療法：①尿激酶(UK)：50-150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注。②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)：0.9mg/kg,最大劑量<90mg，10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注。注意：用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑和抗血小板藥；UK和rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行；用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT溶栓適應(yīng)證。特殊治療適應(yīng)癥：①年齡18-80歲，②臨床明確急性缺血性卒中,NIHSS評分＞4分，③發(fā)?。?h，④卒中癥狀持續(xù)至少30min，⑤患者本人或家屬知情同意。特殊治療①CT證實顱內(nèi)出血；②神經(jīng)功能障礙非常輕微且迅速好轉(zhuǎn)；③發(fā)病超過3h或無法確定；④伴有明確癲癇發(fā)作；⑤既往有顱內(nèi)出血、動靜脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤病史；⑥最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷、卒中史；3周內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史；2周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；1周內(nèi)腰穿或動脈穿刺；⑦有明顯出血傾向：血小板計數(shù)<100

109/L；48h內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療INR>1.5；⑧血糖<2.7mmol/L,Bp>185/100mmHg；⑨

CT顯示低密度>1/3大腦中動脈供血區(qū)。絕對禁忌證①梗死灶繼發(fā)出血：

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑；激活血栓和血漿內(nèi)纖溶酶原；有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險；應(yīng)監(jiān)測凝血時和凝血酶原時間。②溶栓可引起再灌注損傷和腦水腫。③溶栓再閉塞率高達(dá)10%-20%,機(jī)制不清。溶栓并發(fā)癥（2）動脈溶栓療法發(fā)病時間＜6h；DSA直視下超選擇介入動脈溶栓；尿激酶和rt-PA。（3）抗血小板治療急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),阿司匹林0.1-0.3/d，

氯吡格雷75mg/d；

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率；與溶栓和抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險。特殊治療（4）抗凝治療短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中或溶栓后再閉塞；肝素、低分子肝素、華法令等；監(jiān)測INR、凝血時間和凝血酶原時間；準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)。（5）降纖治療降解血纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活性、抑制血栓形成巴曲酶10BU,隔日5BU,i.v注射3-4次；降纖酶(Defibrase)；

安克洛(一種蛇毒抗栓酶)；

蚓激酶。特殊治療（6）腦保護(hù)治療自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)；

阿片受體阻斷劑:納洛酮；電壓門控性鈣通道阻斷劑；興奮性氨基酸受體阻斷劑；鎂離子；早期(<2h)頭部和全身亞低溫（32-350C）。許多腦保護(hù)劑動物實驗有效,臨床療效不肯定。特殊治療（7）其它藥物擴(kuò)血管藥:急性期慎用或不用，缺血區(qū)血管麻痹和過度灌流→腦內(nèi)盜血。中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參)有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究。（8）外科治療幕上大面積腦梗死，腦水腫嚴(yán)重，產(chǎn)生占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝形成→開顱減壓術(shù)。小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)。特殊治療（9）康復(fù)治療：早期進(jìn)行,個體化原則。制定短期和長期治療計劃；分階段或因地制宜選擇治療方法；進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練。降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。提高生活質(zhì)量&重返社會。特殊治療（10）預(yù)防性治療盡早預(yù)防性治療危險因素：高血壓、糖尿病、心房纖顫、頸動脈狹窄等。

Aspirine

50-100mg/d,氯吡格雷75mg/d對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果。頸動脈狹窄＞70%，可選擇①血管內(nèi)治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù)；②內(nèi)膜剝離手術(shù)。特殊治療卒中單元：由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒中急救、治療、護(hù)理和康復(fù)等為一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。使病人得到及時、規(guī)范的診斷和治療；有效降低病死率和致殘率；改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量、縮短住院時間和減少花費；有利于出院后管理和社區(qū)治療。大面積腦梗死、小腦梗死、椎基底動脈主干梗死和病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。卒中單元(strokeunit,SU)濟(jì)南神經(jīng)康復(fù)醫(yī)院感謝您的耐心聆聽匯報人：JINANNEUROLOGICALREHABILITATIONHOSPITALTHANKYOUFORYOURPATIENCE腦梗塞的分型分期治療POWERPOINTTEMPLATE匯報人：

時間：20XX.XX目錄CONTENTS1Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞形成及立論依據(jù)2Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer病理損害的動態(tài)發(fā)展過程3Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分類、分型4Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞治療及目標(biāo)5Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞主要治療措施6Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分型、分期治療DESIGH腦梗塞形成及立論依據(jù)YOURTITLEHERE1腦梗塞的形成腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的形成及立論依據(jù)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水中變性壞死血容量減少腦能量代謝神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功能障礙的癥狀、體征臨床的病理基礎(chǔ)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎等不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓等眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)立論依據(jù)腦梗塞的形成及立論依據(jù)DESIGH病理損害的動態(tài)發(fā)展過程YOURTITLEHERE2病理解剖病理損害的動態(tài)發(fā)展過程缺血腦血管損害腦細(xì)胞損害水中變性壞死梗塞灶中心：壞死區(qū)周邊：半暗帶可逆性損害正常不可逆性損害不同時期的主要病變病理損害的動態(tài)發(fā)展過程缺血６小時：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血6~2４小時：神經(jīng)、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血1~2日：神經(jīng)細(xì)胞消失、腦組織局部水腫缺血3日：點狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：液化主要影響因素：缺血速度、耐受性梗塞<6小時CT未見明顯梗塞灶病理損害的動態(tài)發(fā)展過程48小時后CT顯示明顯病灶120小時CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶病理損害的動態(tài)發(fā)展過程48小時后CT顯示明顯病灶CreativeSlide病理生理YOURTITLEHERE能量代謝衰竭神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)病理損害的動態(tài)發(fā)展過程主次轉(zhuǎn)換、相互影響病理損害的動態(tài)發(fā)展過程閉塞再通復(fù)流缺血性損害復(fù)常再灌注損傷缺血影響CSF循環(huán)水腫壞死占位效應(yīng)顱內(nèi)高壓微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素病理損害的動態(tài)發(fā)展過程DESIGH腦梗塞分類、分型YOURTITLEHERE3動脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）腦梗塞分類、分型發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動力學(xué)病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、其他臨床綜合征：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈腦梗塞分類分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型腦梗塞分類、分型大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內(nèi)大動脈的狹窄＞50%或閉塞）心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）腦小動脈病（高血壓深穿通支閉塞）其他病因（動脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）病因未能確定LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）腦梗塞分類、分型腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時的復(fù)流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。腦梗塞分類、分型目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實際出發(fā)，建議采用OSCP(牛津郡社區(qū)卒中研究）分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。21345TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似未能確定病因大動脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動脈閉塞（腔隙）其他原因腦梗塞分類、分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CＴ、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行。OCSP分型腦梗塞分類、分型１、完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA)綜合征的表現(xiàn)大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對側(cè)偏身（面、上肢和下肢）的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞→大片梗塞２、部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干閉塞，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；②MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支或ACA及分支閉塞。引起的中、小梗塞腦梗塞分類、分型同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交叉性癱瘓）雙側(cè)感覺運動障礙雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，長束征或視野缺損椎基底動脈及其分支閉塞→大小不等的腦干、小腦梗塞。３、后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征純運動性輕偏癱（單純運動卒中、PMS）單純感覺卒中（PSS）感覺運動卒中（SMS）共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運動失調(diào)性輕偏癱AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶４、腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：腦梗塞分類、分型按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。CT分型

腦梗塞分類、分型DESIGH腦梗塞治療及目標(biāo)YOURTITLEHERE4治療腦梗塞治療及目標(biāo)腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復(fù)期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。主要方向?qū)嵤┰瓌t目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能腦梗塞治療及目標(biāo)改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理損害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)DESIGH腦梗塞主要治療措施YOURTITLEHERE5２、出血性腦梗塞：多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。腦梗塞主要治療措施１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過低。（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。腦梗塞主要治療措施（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)、且比較嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時之內(nèi)。(3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)腦梗塞主要治療措施(4)既往3個月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。(6)沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計數(shù)≥100000mm3。(7)血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。(8)沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。腦梗塞主要治療措施2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國有一個隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內(nèi)，150萬單位，30分鐘內(nèi)靜脈點滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。腦梗塞主要治療措施(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。②患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評分，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個小時內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小時內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。腦梗塞主要治療措施⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內(nèi)，或者低于這個范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時，每10～20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動脈插管。腦梗塞主要治療措施溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。腦梗塞主要治療措施3)動脈溶栓動脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動脈閉塞的患者。BasisofdiseasedifferentiationanddifferentiationintraditionalChineseMedicine建議（1）急性腦梗塞發(fā)病3小時內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，3～6小時內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。

(2)發(fā)病6小時以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當(dāng)放寬。(3)超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。病史報告2、降纖治療腦梗塞主要治療措施很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

(1)降纖酶近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。2、降纖治療腦梗塞主要治療措施(2)巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗塞患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗塞療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

雖然普通肝素在國外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險也同時增加。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時死亡率降低，但另3個臨床試驗沒有同樣的結(jié)果。(3)類肝素的TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。建議腦梗塞主要治療措施(1)一般急性腦梗塞患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。

(2)溶栓治療的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3)下列情況無禁忌證時，可考慮選擇性使用抗凝劑：容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗塞（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者。臥床的腦梗塞患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制劑腦梗塞主要治療措施已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。5、擴(kuò)容、升壓腦梗塞主要治療措施建議：

(1)多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi))開始使用阿司匹林。

(2)溶栓的患者應(yīng)在溶栓24時后使用阿司匹林。

(3)推薦劑量150一300mg／d，10天后改