重癥肌無力伴胸腺瘤臨床診斷與治療重癥肌無力治療中心

重癥肌無力伴胸腺瘤臨床診斷與治療解放軍三〇九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科魏東寧MG伴發(fā)胸腺瘤發(fā)生率報(bào)道作者胸腺瘤的發(fā)生率Papatestas等（1972）74/185（40.0%）Komfeld

等（1978）163/1557（10.5%）Paletto(1982)80/320(25.0%)Szobor等（1990）157/1051（15.0%）SuzukiS等（2011，日本）62/260（23.8%）許賢豪（26.0%）重癥肌無力患者中胸腺瘤的發(fā)生率（10.5%-40%）2008.7-2011.12收治1108例MG患者，其中行胸腺手術(shù)495人，胸腺瘤占15.61%重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷術(shù)前診斷--影像學(xué)胸部CT平掃及增強(qiáng)：邊緣清楚、密度均勻、實(shí)性的圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，突向右側(cè)者多于左側(cè)，多為5～10cm，增強(qiáng)掃描常呈均勻性強(qiáng)化。重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷術(shù)前診斷--血清titin抗體水平測(cè)定：重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷Titin-Ab陽性(%)Titin-Ab陰性（%）合計(jì)P胸腺增生16(34.0)3147<0.05胸腺萎縮1(33.3)23胸腺瘤17(77.3)522A型胸腺瘤1(33.3)23>0.05AB型胸腺瘤4(80.0)15B型胸腺瘤12(85.7)2142008.7-2010.3我院手術(shù)MG患者80人，Titin-Ab檢測(cè)結(jié)果意義：避免漏診影像學(xué)診斷不明確的胸腺病變，尤其是微小胸腺瘤術(shù)后診斷—手術(shù)大體分期+病理手術(shù)分期（Masaoka分期）：Ⅰ期：肉眼下包膜完整且鏡下無包膜侵犯Ⅱ期：肉眼下侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或鏡下侵犯包膜Ⅲ期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺Ⅳ期：胸膜或心包種植轉(zhuǎn)移或血行、淋巴轉(zhuǎn)移病理分型依據(jù)WHO胸腺腫瘤國(guó)際組織學(xué)分類（1999）：A型、AB型、B1型、B2型、B3型及C型重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷重癥肌無力伴胸腺瘤的治療術(shù)前評(píng)估擇期手術(shù)組手術(shù)組不宜手術(shù)組胸腺擴(kuò)大切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備合并癥、并發(fā)癥處理MG癥狀的控制：丙球沖擊、血漿置換、激素沖擊、膽堿酯酶抑制劑N-ICU常規(guī)治療MG危象處理術(shù)后評(píng)估免疫調(diào)節(jié)治療和/或放療胸腺病理分型與分期二次評(píng)估術(shù)前評(píng)估一般情況MG分型及評(píng)分胸腺瘤情況控制MG癥狀，避免危象發(fā)生血漿置換或雙膜血漿濾過丙種球蛋白0.4g/kg/d×5天大劑量激素沖擊治療，每3天減量一半，至強(qiáng)的松20mg以下調(diào)整膽堿酯酶抑制劑及給藥間隔控制合并癥，主要為糖尿病及甲亢的處理術(shù)前準(zhǔn)備胸腺擴(kuò)大切除術(shù)+縱膈脂肪清掃術(shù)傳統(tǒng)胸骨切開術(shù)胸骨下端小切口胸腔鏡下胸腺切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時(shí)間短手術(shù)時(shí)間短60-90min出血量少手術(shù)操作簡(jiǎn)單出血少胸廓?jiǎng)?chuàng)傷小切除干凈術(shù)后疼痛少術(shù)后疼痛少胸廓穩(wěn)定性好美觀切口小，隱蔽，美觀異位胸腺切除徹底術(shù)后危象發(fā)生率低不需要特殊的器械缺點(diǎn)出血量大切開部分胸骨手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)胸部創(chuàng)面大術(shù)者有一定操作經(jīng)驗(yàn)依賴腔鏡術(shù)后疼痛嚴(yán)重對(duì)術(shù)者技術(shù)有要求切口長(zhǎng)15-20公分常用手術(shù)方式的比較麻醉誘導(dǎo)：使用短效或不使用肌松劑，謹(jǐn)慎使用非去極化類肌松劑麻醉深度監(jiān)測(cè)：常規(guī)ECG、PetCO2、

SPO2、

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)全麻結(jié)合高位硬膜外麻醉，可不用肌松劑，以免加重肌無力癥狀切口及引流管周圍局部羅哌卡因浸潤(rùn)持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛:利于排痰MG胸腺手術(shù)及麻醉注意事項(xiàng)完整切除胸腺瘤:還要切除胸腺組織、縱隔脂肪組織及淋巴結(jié)保護(hù)膈神經(jīng)：避免損傷造成膈肌麻痹影響呼吸不擠壓鉗夾腫瘤組織:對(duì)侵犯縱膈胸膜的腫瘤要將縱膈胸膜一并切除前要用紗布覆蓋好周圍組織，防止腫瘤細(xì)胞播散種植胸腔內(nèi)切除及修補(bǔ)浸潤(rùn)組織：胸腺瘤侵犯的心包、大血管、胸膜及部分肺組織均可切除修補(bǔ)減少肺部并發(fā)癥發(fā)生：硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛，翻身、拍背及霧化排痰，分泌物多用阿托品片對(duì)抗?fàn)I養(yǎng)：對(duì)咀嚼、吞咽困難的患者鼻飼或靜脈高蛋白、高熱量營(yíng)養(yǎng)水、電解質(zhì)和酸堿平衡抗膽堿酯酶藥物調(diào)整：對(duì)服用抗膽堿酯酶藥量大的患者術(shù)后減半量3天，減少氣道分泌物圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)氣管插管，人工通氣或雙模式無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（可避免50%以上患者氣管插管）血漿置換或雙膜血漿濾過靜脈滴注丙種球蛋白0.4g/kg/d×5天大劑量激素沖擊治療一旦氣管插管，停用膽堿酯酶抑制劑使用無創(chuàng)呼吸機(jī)者調(diào)整劑量及用藥間隔（按小時(shí)給藥）適當(dāng)止痛、鎮(zhèn)靜注意肺部感染MG危象的處理術(shù)后評(píng)估放療胸腺病理免疫治療Osserman分型放療Masaoka分期免疫治療MG嚴(yán)重程度Ⅰ期和Ⅱ期的A、AB、B1不建議放療肌無力癥狀控制好的基礎(chǔ)上B2、B3期建議放療（術(shù)后3個(gè)月）Ⅲ期、Ⅳ期以及無法根治性切除的患者（無論病理如何分型）都建議放療放療有加重肌無力癥狀的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后放療的原則及時(shí)機(jī)術(shù)后評(píng)估MG病情輕胸腺瘤惡性程度高放療MG病情重胸腺瘤惡性程度低免疫治療胸腺瘤MGMG病情重胸腺瘤惡性程度高免疫治療放療病情輕重硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺環(huán)孢素A他克莫司免疫治療硫唑嘌呤適應(yīng)癥：依賴中到大劑量激素的患者，以減少激素的用量，對(duì)激素治療不敏感的患者，偶爾也作為一種免疫調(diào)節(jié)劑單獨(dú)應(yīng)用用法：50mg，2-3/日，口服40-90天起效，亦有報(bào)道6-12月起效副作用10-15%患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛或皮疹肝臟毒性及白細(xì)胞減少是最嚴(yán)重的副作用，可出現(xiàn)致死性骨髓移植增加患某些腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)是劑量和時(shí)間依賴的免疫治療環(huán)磷酰胺適應(yīng)癥常規(guī)治療無效的嚴(yán)重的全身型MG患者伴有胸腺瘤MG，尤其是伴有侵襲性生物學(xué)行為的胸腺瘤用法：靜滴，總量10-30g：200mg，2/周×2周→400mg，2/周×2周→800mg，1周靜滴1000mg，每5日1次，連用10-20次副作用骨髓抑制、出血性膀光炎、增加患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)、男性不育免疫治療環(huán)孢素A適應(yīng)癥單獨(dú)使用或激素治療的輔助藥物，推薦的初始劑量為4-6mg/kg/d，維持劑量為3-4mg/kg/d或更少的劑量即足以保持療效。應(yīng)每月監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及血清環(huán)孢素A波谷水平。起效時(shí)間大約為1-2月，12-24月一療程。副作用多毛癥、震顫、牙齦增生以及貧血高血壓及腎臟毒性是限制其應(yīng)用的嚴(yán)重副反應(yīng)25%以上的患者會(huì)出現(xiàn)肌酐水平超過基線30-70%的升高長(zhǎng)期應(yīng)用可能增加患某些腫瘤（黑色素瘤、淋巴瘤）的風(fēng)險(xiǎn)免疫治療他克莫司適應(yīng)癥激素依賴的MG合并胸腺瘤的MG（Ryr抗體陽性者）用法：1mg，1/日3-7天，1mg，2/日3-7天，1mg，2/日3-7天，查血藥濃度，維持劑量0.5-1mg/kg/d。起效15-30天副作用較環(huán)孢霉素腎毒性較小抑制胰島素的合成，高血糖是相對(duì)常見的副作用免疫治療重癥肌無力伴胸腺瘤的臨床特點(diǎn)胸腺瘤MG組（n=170例）和非胸腺瘤MG組（n=694例）臨床特點(diǎn)伴發(fā)胸腺瘤MG非胸腺瘤MGP值性別

男98（57.6%）335（48.3%）0.02

女72（42.4%）359（51.7%）年齡<18歲1（0.59%）240(34.6%)0.00018-59歲151（88.8%）382(55%)≥60歲18（10.6%）72(10.4%)臨床分型

眼肌型16（9.4%）261（37.6%）0.000

全身型154（90.6%）433（62.4%）延髓肌受累99（64.3%）294（67.8%）0.413呼吸肌受累43（27.9%）22（5.1%）0.000胸腺瘤MG組（n=170例）和非胸腺瘤MG組（n=694例）臨床特點(diǎn)伴發(fā)胸腺瘤MG非胸腺瘤MGP值低頻重復(fù)電刺激

陽性113（66.5%）451（65.0%）0.715

陰性57（33.5%）243（35.0%）血清AChR-Ab檢測(cè)

陽性69（62.7%）182（60.7%）0.46

陰性41（37.3%）128（39.3%）血清Titin檢測(cè)

陽性132（77.6%）203（29.3%）0.000

陰性38（23.4%）491（70.7%）MG伴發(fā)胸腺瘤病理類型胸腺瘤病理分型010203040506070AABB1B2B3病例數(shù)162例行胸腺瘤切除術(shù)后病理證實(shí)：A型胸腺瘤8例（4.9%），AB型30例（18.5%），B1型25例（15.4%），B2型66例（40.7%），B3型33例（20.4%），C型0例。提示伴發(fā)MG的胸腺瘤惡性程度相對(duì)低。胸腺瘤病理分型與MG臨床分型臨床分型

胸腺瘤WHO病理分型(病例數(shù)(%))A、AB型B1B2B3I2(5.3%)3(12.0%)9(13.6%)1(3.0%)ⅡA4(10.5%)0(0%)6(9.1%)3(9.1%)ⅡB22(57.9%)17(68.0%)32(48.5%)24(72.7%)Ⅲ10(26.3%)5(20.0%)19(28.8%)5(15.2%)胸腺瘤不同病理分型與其臨床分型無明顯相關(guān)性提示不同病理類型胸腺瘤對(duì)于MG受累肌肉并無選擇性MG伴發(fā)胸腺瘤手術(shù)分期Maosaoka分期：Ⅰ期35例（21.6%），Ⅱ期98例（60.5%），Ⅲ期22例（13.6%），Ⅳ期7例（4.3%）。MG合并胸腺瘤的手術(shù)分期以Ⅰ、Ⅱ期為主MG伴發(fā)胸腺瘤術(shù)后危象發(fā)生率我院162例胸腺瘤術(shù)后患者共11例發(fā)生肌無力危象，危象發(fā)生率為6.8%，非胸腺瘤患者術(shù)后危象發(fā)生率為2.3%題名：Predictorsofpostoperativemyastheniccrisisinpatientswithmyastheniagravisafterthymectomy.作者：Chu

XY;Xue

ZQ;Wang

RW;TanQY;出處：ChinMedJ(Engl).2011V124N8:1246-50機(jī)構(gòu)：DepartmentofThoracicSurgery,ChinesePeople'sLiberationArmyGeneralHospital,Beijing,China.243例MG行胸腺切除術(shù)，術(shù)后1月44例（18.1%）并發(fā)MG危象，胸腺瘤(RR=0.0606,P=0.000),是術(shù)后發(fā)生危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MG伴發(fā)胸腺瘤術(shù)后危象發(fā)生率術(shù)前評(píng)估合理麻醉手術(shù)經(jīng)驗(yàn)術(shù)后評(píng)估圍手術(shù)期有效率：84.0%(術(shù)后隨訪0.5-2年,平均1.3年)

癥狀完全緩解（不服藥）：47例（29.9%）藥物改善：85例（54.1%）無變化：22例（14.0%）死亡：3例預(yù)后與病理分型

132例有效患者中：A+AB型32例，B1型19例，B2型