血液凈化抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院：余登仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)血液凈化的抗凝治療血液凈化的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾?。环乐贵w外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。01.評(píng)估治療前患者的凝血狀態(tài)02.抗凝劑的使用禁忌03.抗凝劑的合理選擇04.抗凝劑計(jì)量的選擇05.抗凝治療的監(jiān)測(cè)

06.抗凝治療的并發(fā)癥及處理01評(píng)估治療前患者的凝血狀態(tài)仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)一、評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1、有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病。

2、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。

3、既往存在支氣管擴(kuò)張、消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)二、評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。

2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。

3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。

4、長(zhǎng)期臥床。

5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過(guò)多。

6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)三、凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估

1、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估

選擇性檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR延長(zhǎng)提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR縮短提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。

2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估

選擇性檢測(cè)部份凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血時(shí)間（CT）或活化凝血時(shí)間（ACT）。APTT、CT和ACT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT、CT和ACT縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。

3、凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估

如果患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時(shí)應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時(shí)間（TT），如果FIB水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常。4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。

5、血小板活性狀態(tài)的評(píng)估

檢測(cè)全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（BT）初步評(píng)估血小板功能狀態(tài)：如果血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)提示患者止血功能異常，易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板性血栓。對(duì)于單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低的患者，推薦檢測(cè)血漿血小板膜糖蛋白-140或血中GMP-140陽(yáng)性血小板數(shù)量，以便明確是否存在血小板活化。不能檢測(cè)上述2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，如果患者伴有血漿D雙聚體水平升高，也提示血小板活化。

02抗凝劑的使用禁忌仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)一、肝素或低分子肝素

1、患者既往存在肝素或低分子肝素過(guò)敏史

2、患者既往曾診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病

4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對(duì)于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)二、枸櫞酸鈉

1、嚴(yán)重肝功能障礙。

2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。

3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。三、阿加曲班

合并明顯肝功能障礙不宜選擇阿加曲班。四、抗血小板藥物

存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物；而血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)的患者，則應(yīng)加強(qiáng)抗血小板治療。03抗凝劑的合理選擇仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)一、對(duì)于臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。二、對(duì)于臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。三、對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者，推薦選擇阿加曲班、用于A-T3<50%的患者、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)

四、對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。

五、對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。

六、合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時(shí)不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。04抗凝劑計(jì)量的選擇仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)一、普通肝素

1、血液透析、血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。

2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實(shí)施前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。

3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）采用前稀釋的患者，一般首劑量

15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)二、低分子肝素

一般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無(wú)需追加劑量；CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。三、枸櫞酸鈉

用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT患者。枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)四、阿加曲班

血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。五、無(wú)抗凝劑血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT患者，血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過(guò)程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。05抗凝治療的監(jiān)測(cè)仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)

由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個(gè)體化的抗凝治療方案，應(yīng)實(shí)施凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)。一、血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過(guò)程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。因此，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評(píng)估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映患者的全身凝血狀態(tài)。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)二、血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過(guò)程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測(cè)患者全身的凝血狀態(tài)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過(guò)體外循環(huán)管路，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過(guò)程中的凝血狀態(tài)。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)三、不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)

1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。

2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。

3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。

4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)四、監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)

1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過(guò)程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。

2、對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次血液凈化過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無(wú)需每次血液凈化過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個(gè)月）評(píng)估。06抗凝治療的并發(fā)癥及處理仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)一、抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。

1、常見(jiàn)原因

（1）因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。

（2）透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足。

（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。

2、預(yù)防與處理

（1）對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。

（2）應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、并監(jiān)測(cè)血液凈化治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。

（3）有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。

（4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓⒋倮w溶治療。仁愛(ài)厚德精醫(yī)敬業(yè)二、出血

1、常見(jiàn)原因

（1）抗凝劑劑量使用過(guò)大。

（2）合并出血性疾病。

2、預(yù)防與處理

（1）血液凈化實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（2）在對(duì)患者血液透析前和過(guò)程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案。

（3）對(duì)于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。

（4）針對(duì)不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素