眼外傷幻燈片

眼外傷

InjuriesoftheEye眼外傷

InjuriesoftheEye眼科學(xué)近二十年來的進(jìn)展及對眼外傷的貢獻(xiàn)眼科顯微醫(yī)療設(shè)備，眼科手術(shù)器械的進(jìn)展人工晶體植入手術(shù)的普及，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)在臨床的全面開展影像學(xué)的進(jìn)展抗感染藥物的進(jìn)展屈光手術(shù)學(xué)的進(jìn)展及帶來的新問題.雖然進(jìn)步明顯,但問題依然嚴(yán)峻.眼外傷

InjuriesoftheEyeClose-globeContusionMechanicalOpen-globeLaceration

RupturePenetratingIOFBPerforating(entrance+exit)LamellarLaceration眼外傷分類NonmechanicalChemicalburnsThermalburnsRadiationalinjuries穿通傷與貫通傷的區(qū)別:ProposedOcularInjuryClassificationSchemes

OpenGlobeInjuryClosedGlobeInjuryType:

A.Rupture

Type:

A.Contusion

B.

Penetrating

B.

LamellarLaceration

C.Intraocularforeignbody

C.Superficialforeignbody

D.Perforating

D.Mixed

E.

MixedGrade

VA

Grade

VA

1.

20/40

2.20/50to20/100

3.

19/100to5/200

4.4/200toLP

5.NLPPupil:

Positive:relativeafferentpupillarydefectpresentinaffectedeye

Negative:relativeafferentpupillarydefectabsentinaffectedeyeZone!:Ⅰ.Isolatedtocornea

Zone:

Ⅰ.Externalsurface

Ⅱ.Corneosclerallimbustoapoint

Ⅱ.Anteriorsegment5mmposteriorintothesclera

Ⅲ.Posteriortotheanterior5mm

Ⅲ.Posteriorsegment

ofthesclera眼外傷

EyeInjuries眼外傷的一般檢查與緊急處理：病史:

在不影響及時(shí)治療的情況下，詳細(xì)了解病史

受傷經(jīng)過：時(shí)間，地點(diǎn)，周圍環(huán)境，致傷物，受傷性質(zhì)檢查：

小心，酌情用局部麻醉

從前至后，有無異物，拍片

眼眶及眼周組織情況：付鼻竇、顱內(nèi)等緊急處理原則：解除痛苦，制止出血，防止感染，封閉傷口。眼外傷的評(píng)估與損傷控制的重要性由于外傷的致傷物性質(zhì)、力量速度的大小、損傷部位、周圍情況等因素的影響。傷眼的情況各不相同。有必要對眼外傷進(jìn)行分類，以便對傷眼的預(yù)后進(jìn)行判斷。根據(jù)損傷控制原理:

首先明確全身與局部關(guān)系(1.生命體征2.全身損傷與眼:直接與間接)

其次明確治療時(shí)損傷最小化與安全化(1.爭分奪秒2.避免損傷再損傷3.盡快恢復(fù)眼環(huán)完整4.抗感染與止血)

第三明確急診手術(shù)與二期手術(shù)的可能性與必要性.

眼挫傷

OcularContusion眼挫傷最常見的眼損傷。三種病理變化：

組織損傷即可引起的正常生理障礙

血管反應(yīng)所引起的組織變化

嚴(yán)重者組織撕裂與斷裂臨床表現(xiàn)：根據(jù)受傷程度，部位的不同而不同。眼挫傷

OcularContusion嚴(yán)重眼挫傷的常見改變：前房出血虹膜根部離斷繼發(fā)性青光眼：炎癥,

出血（血影細(xì)胞性青光眼）,

房角后退晶體脫位、白內(nèi)障視網(wǎng)膜震蕩傷、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離脈絡(luò)膜斷裂傷視神經(jīng)挫傷、裂傷、斷裂圖片Shapeoftheglobeatmaximaldeformation(0.40msecafterimpact).Distancebetweenvitreousbaseandposteriorpoleoflensisincreasedby28%外傷性前房出血

TraumaticHyphema虹膜解剖：

虹膜分層內(nèi)皮細(xì)胞前界膜基質(zhì)層色素上皮層內(nèi)界膜虹膜睫狀體含豐富的血管：

前房出血出血的來源:出血的吸收:

虹膜隱窩:無前界膜,無內(nèi)皮細(xì)胞

房角小梁網(wǎng)

Schlemnscanal

房水靜脈

鞏膜上靜脈

臨床表現(xiàn):

病史:視力下降:血性房水:血凝塊:IOP

根據(jù)出血所占前房的多少,分成輕,中,重3型

輕度(Ⅰ):<1/3前房;中度(Ⅱ):介于1/3~2/3之間重度(Ⅲ):>2/3前房前房出血前房出血一般1~5天吸收,如出現(xiàn)血凝塊,則可能需10天左右.在出血吸收的過程中,可出現(xiàn)再出血(多見1周內(nèi)).并發(fā)癥(

Complications):

繼發(fā)性青光眼(SecondaryGlaucoma)

角膜血染:前房出血與IOP

情況下,含鐵血黃素進(jìn)入角膜,使之呈棕黃色.前房出血--治療臥床休息;半臥位;包扎雙眼;瞳孔不縮不擴(kuò)止血?jiǎng)┑膽?yīng)用:

抗纖溶酶劑

6--氨基己酸(Aminocagroicacid)止血芳酸(Paraaminomethylbenzoicacid;PAMBA)止血環(huán)酸(Transamicacid)

中藥止血?jiǎng)?

云南白藥,三七片等激素的應(yīng)用:眼壓的處理:藥物與手術(shù)前房出血--手術(shù)手術(shù)指征:

眼壓升高明顯,降壓效果不理想

中,重度的前房出血,吸收困難

角膜血染手術(shù)方法:前房沖洗術(shù)看圖說話:常見眼球挫傷

←中度前房出血

↓輕度前房出血外傷性虹膜根部離斷與周邊虹膜切除的區(qū)別←晶體后脫位↓晶體前脫位晶體前脫位與繼發(fā)性青光眼

←鋸齒緣截離與視網(wǎng)膜脫離

↓脈絡(luò)膜裂傷視網(wǎng)膜震蕩傷

(?示意圖與出血水腫環(huán)▼)圖片↑嚴(yán)重視網(wǎng)膜視神經(jīng)挫傷←視網(wǎng)膜挫傷,瘢痕形成,牽引性視網(wǎng)膜脫離

青年男性,右眼角膜挫傷,角膜瓣移位,角膜瓣下上皮增生術(shù)前與術(shù)后對比眼表異物眼球穿通傷與貫通傷

OcularPenetratingorPerforating

臨床表現(xiàn)：

眼球表面創(chuàng)口:部位與預(yù)后

IOP

眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷

:前房淺,瞳孔變形移位

晶體損傷

眼內(nèi)容物脫出:晶體,玻璃體,視網(wǎng)膜

IOFB

眼內(nèi)出血

眼球感染眼球穿通傷與貫通傷

OcularPenetratingorPerforating

眼科急癥處理的重要性處理原則:

診斷確立,盡早行清創(chuàng)手術(shù),關(guān)閉傷口

出血感染的控制

并發(fā)癥的處理

全身情況的判斷與處理

(眼科損傷控制原則:幻燈片6)瞼緣傷口的處理原則疤痕性下瞼外翻看圖說話:常見眼球穿孔傷

角膜穿孔傷的縫合要求青年男性,診斷:右眼晶體前脫位;右眼繼發(fā)性青光眼;右眼外傷性無虹膜;右眼角膜穿孔傷(已縫合)術(shù)前與術(shù)后對比

←瞳孔偏移

↓傷口表面分泌物眼球穿孔傷與預(yù)后眼內(nèi)異物

Intraocular

ForeignBodyIOFB對眼球的危害:

使眼內(nèi)感染的可能性

眼組織的損害與異物的化學(xué)性質(zhì)有關(guān):

1.銅銹癥(

Chalcosis)

純銅

發(fā)膿炎癥

Phthisis

含銅80%

銅銹癥(depositingcopperinDescemet'smemb.Vitreous,ILM.AppearancelikeKayser-Fleischerrings,greenishrefractiledepositsinILM.),向日葵樣白內(nèi)障

2.鐵銹癥(Siderosis):Fe在眼內(nèi)氧化過程中,與蛋白質(zhì)結(jié)合形成棕色的沉著物,沉著在眼內(nèi)各處:房角

IOP

;視神經(jīng)視網(wǎng)膜:變性眼內(nèi)異物的診斷與處理診斷:

1.

病史

2.異物或異物通道的發(fā)現(xiàn)

3.特殊檢查:X-片,B超,CT,三面鏡

4.異物的定位眼內(nèi)異物的處理:金屬異物

取出

有機(jī)異物

待定,有可能取出

植物異物

取出MostCommonOrganismsCausingEndophthalmitisinSelectedClinicalSettingsPosttraumaticEndophthalmitis--Causes(PooledResults)Staphylococcusepidermidis25%Bacillusspecies21%Streptococcusspecies11%Gram-negativeorganisms,allspecies11%Fungi,allspecies11%Mixed,includingBacillusspecies7%Staphylococcusaureus6%Othermixedspecies5%

PostoperativeEndophthalmitis--Causes

Staphylococcusepidermidis38%Streptococcusspecies28%Staphylococcusaureus24%Gram-negativeorganisms7%Other3%Traumaticendophthalmitis流行病學(xué):在IOBF中占8~13%,其中約2/3產(chǎn)生totallossofvision.在有機(jī)或含土異物,眼內(nèi)炎發(fā)生率可高達(dá)30%.霉菌感染約占全部感染病例的10~15%

常見病原體(Pathogen):

Bacillus,Staphylococcusepidermidis,Streptococcusspecies.

可疑眼內(nèi)炎:Hypopyon;Vitritis;perivascular

sheathing;

orretinalphlebitis

診斷:1.病史2.臨床表現(xiàn)3.培養(yǎng)+藥敏治療:

眼內(nèi)感染須在24小時(shí)內(nèi)用藥

Intravitrealinjection:vancomycin(萬古1.0mg)+ceftazidime(復(fù)達(dá)欣2.25mg)oramikacin(200~400μg);AmphotericinB(5~10μg)

結(jié)膜下注射或點(diǎn)眼無法達(dá)到玻璃體有效治療濃度.全身應(yīng)用抗生素;激素的應(yīng)用有爭議

PPV:給藥,清除毒素,培養(yǎng)標(biāo)本,異物Indicationsforearly,lateanddelayedVitrectomyafterOcularTraumaEarly(0~72h)

Late(3~14D)

Delayed(>3weeks)Endophthalmitis

RetinalDetachment

Pupillarymembrane

Toxicintraocular

Lens--vitreousinjury

Dislocatedlens

foreignbody

Severevitreoushemorrhage

Ghostcellglaucoma

Retinaldetachment

Doubleperforatinginjury

RetinaldetachmentwithPVR

Macularpucker

Vitreousopacity

CitedfromPrinciplesandPracticeofOphthalmology(P5223)交感性眼炎

SympatheticOphthalmitis定義:指一眼發(fā)生穿孔傷后雙眼相繼出現(xiàn)的慢性肉芽腫性葡萄膜炎.(誘發(fā)眼;交感眼)發(fā)病機(jī)理:是一種遲發(fā)性自身免疫性疾病.(近年的實(shí)驗(yàn)研究提示:SO可能是一種與視網(wǎng)膜光感受器的膜有關(guān)的可溶性蛋白,稱S抗原或其它視網(wǎng)膜抗原發(fā)生過敏反應(yīng)的結(jié)果臨床表現(xiàn):前葡萄膜炎,后葡萄膜炎,FFA鑒別診斷:1.

交感刺激(Sympatheticirritation):一眼外傷或患病后好眼出現(xiàn)反射性的異常狀況.但檢查好眼無炎性表現(xiàn).

2.晶體蛋白過敏性眼內(nèi)炎(Phacoanaphylaxis):

有晶體皮質(zhì)粹片或發(fā)現(xiàn)晶體囊破裂表現(xiàn)

3.原田氏病:

無眼球穿孔傷史交感性眼炎

SympatheticOphthalmitis治療:

對SO最根本的治療是防止它的發(fā)生:

外傷后仔細(xì)地顯微外科處理,立即關(guān)閉穿孔傷口,盡量恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu).

對已明顯無視功能,眼內(nèi)容物紊亂或大部分流失,應(yīng)在傷后2周內(nèi)摘除.

激素與免疫抑制劑的應(yīng)用:激素不能預(yù)防SO的發(fā)生一旦出現(xiàn)SO,越早越好,量足時(shí)間長

一旦SO發(fā)生,是否摘除誘發(fā)眼,目前尚無定論

由于治療時(shí)間長,因此隨訪很重要化學(xué)傷

ChemicalBurns重點(diǎn)了解:1.化學(xué)傷的特點(diǎn)

2.

臨床處理要點(diǎn)酸燒傷的特點(diǎn)1.酸是水溶性的,不易穿透類脂質(zhì)豐富的角膜上皮,但如果上皮剝脫,可深入到基質(zhì)層中.2.當(dāng)高溶度的酸與組織接觸,組織蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆變性,形成不溶性蛋白化合物,中和后亦不能恢復(fù).3.蛋白質(zhì)凝固形成的屏障可阻止酸的繼續(xù)滲入,因此受傷組織界限清楚.堿燒傷的特點(diǎn)1.堿性物質(zhì)既有水溶性亦有脂溶性(堿+脂類物質(zhì)→皂化反應(yīng))能迅速穿透角膜全層到達(dá)眼內(nèi).2.堿富于吸水性,使細(xì)胞脫水,加速細(xì)胞的死亡.3.堿皂化對組織產(chǎn)生一種軟化和液化環(huán)境,致使堿不斷向四周和深部組織擴(kuò)散,因此受傷組織界限不清.影響眼化學(xué)傷程度的因素1.接觸時(shí)間與面積2.致傷物的性質(zhì)與濃度:化學(xué)反應(yīng)不同,產(chǎn)生的破壞程度也不同;如:CaO(生石灰)+H2O

→

Ca(OH)2+熱量.3.致傷物的物理性質(zhì):它們對組織的破壞力,固體>液體>氣體病程與臨床表現(xiàn)臨床上的化學(xué)傷一般分為4個(gè)時(shí)期:燒傷期:

眼部充血,缺血,渾濁,水腫.檢查時(shí)注意燒傷的深度,廣度,致傷物的毒性.急性期(0~7d):

此期特點(diǎn)是上皮的再生,移行與眼表炎癥同時(shí)發(fā)生,對這種進(jìn)行性炎癥反應(yīng)必須有效控制.修復(fù)早期(7~12d):此期特點(diǎn)是處于膠原酶合成高峰,注意潰瘍,穿孔.修復(fù)晚期(21d~數(shù)月):此期特點(diǎn)是上皮病變可反復(fù)出現(xiàn),結(jié)膜上皮移行,再生,覆蓋眼表.中華眼外傷與職業(yè)眼病學(xué)組

對眼部堿燒傷的分度標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度：結(jié)膜輕度出血，水腫；角膜上皮損壞；角膜緣無缺血；Ⅱ度：結(jié)膜貧血；角膜實(shí)質(zhì)淺層水腫；虹膜紋理可見；Ⅲ度：結(jié)膜全層壞死，毛細(xì)血管不可見，角膜實(shí)質(zhì)淺層水腫，渾濁明顯，虹膜隱約可見，角膜緣缺血區(qū)》1/4，≤1/2Ⅳ度：結(jié)膜焦樣壞死累及鞏膜，角膜全層受累，瓷白渾濁，虹膜看不見；角膜緣缺血>1/2?；瘜W(xué)性眼燒傷的治療Ⅰ緊急處理⑴沖洗，30min；⑵去除顆粒物質(zhì)；⑶酸堿中和處理:堿性:VitC局部注射(盡早),全身應(yīng)用.Ⅱ使用下述1種或多種措施促進(jìn)角膜創(chuàng)傷愈合：⑴淚液代用品和潤滑劑⑵嚴(yán)重的干眼行淚小點(diǎn)閉塞術(shù)⑶治療性軟性角膜接觸鏡；⑷纖維連接蛋白，上皮生長因子⑸眼表組織移植.(6)結(jié)膜瓣遮蓋化學(xué)性眼燒傷的治療Ⅲ限制潰瘍和支持修復(fù)：⑴傷后10天，把皮質(zhì)類固醇的用量減到最小，除非上皮再生已完(2~3周危險(xiǎn)期)⑵膠原酶抑制劑應(yīng)用2.5%

EDTAsol.VitC10%檸檬酸鹽胱氨酸(乙酰半胱氨酸)