血液透析通路

血液透析通路血液透析通路是什么？1生命線：人機(jī)接口2血液凈化療法的瓶頸3血透：以體外循環(huán)為基礎(chǔ)日常醫(yī)療與透析通路日常操作與血透通路相關(guān)血管穿刺各種動(dòng)靜脈異物置入：導(dǎo)管、傳感器、電極通路建立：中心靜脈插管基礎(chǔ)病情與透析通路：影響透析通路建立：心臟病、代謝綜合征、血管病、出凝血、受透析通路所累：感染、心臟病、血管病、與透析通路競(jìng)爭(zhēng)：腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、重癥透析通路基本結(jié)構(gòu)兩個(gè)基本結(jié)構(gòu)：流出道、流入道兩個(gè)基本類型：導(dǎo)管動(dòng)靜脈通路透析通路具體類型中心靜脈導(dǎo)管臨時(shí)導(dǎo)管：材料、部位、內(nèi)腔經(jīng)隧道帶cuff導(dǎo)管：材料、長(zhǎng)度、部位、管尖動(dòng)靜脈通路自體內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺臨時(shí)導(dǎo)管插管時(shí)機(jī)緊急情況下用預(yù)期使用時(shí)間插管部位經(jīng)典部位：頸內(nèi)、股、鎖骨下？少見(jiàn)部位臨時(shí)導(dǎo)管：操作風(fēng)險(xiǎn)與處置插管失?。后w位重要！切勿蠻干！不要兩側(cè)嘗試誤穿動(dòng)脈大出血：窒息、血?dú)庑?、腹膜后血腫氣體栓塞心律失常拔管安全嗎？臨時(shí)導(dǎo)管：幾個(gè)忠告封管的風(fēng)險(xiǎn)封管與凝血規(guī)范的封管方法：抽+棄；NS彈丸式注射；容量控制性注射封管液導(dǎo)管能否用來(lái)輸液輸血？管尖位置一定超聲監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防與處理基本知識(shí)長(zhǎng)期導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與置管并發(fā)癥隧道出血導(dǎo)管：長(zhǎng)期并發(fā)癥感染來(lái)源與預(yù)防外口、隧道感染導(dǎo)管內(nèi)感染與CRB后果直接導(dǎo)致通路失敗菌血癥→播散性感染：13%-30%，病死率10%。骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、IE、肺栓塞、肝膿腫判斷與診斷處理：封管、抗感染導(dǎo)管：長(zhǎng)期并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良原因與臨床診斷：導(dǎo)管內(nèi)血栓位置不良：貼壁纖維鞘形成處理導(dǎo)管內(nèi)溶栓位置調(diào)整置換導(dǎo)管：長(zhǎng)期并發(fā)癥中心靜脈狹窄（CVS）CVS病因病因：機(jī)械損傷與血流沖擊中心靜脈留置導(dǎo)管PICC：150例患者置入PICC前后造影，之前造影正常患者7.5％出現(xiàn)中心靜脈狹窄（4.8%）或閉塞（2.7%）心臟起搏器：30例患者植入后45天靜脈造影，50%患者出現(xiàn)50%以上的中心靜脈狹窄動(dòng)脈壓迫靜脈或原因不明病理生理初始及持續(xù)性靜脈內(nèi)膜損傷、局灶性內(nèi)皮膜剝脫異物反應(yīng)靜脈壁增厚、平滑肌細(xì)胞增生、局部血栓CVS危險(xiǎn)因素導(dǎo)管種類、數(shù)量與留置時(shí)間導(dǎo)管并發(fā)癥：血栓形成、導(dǎo)管感染導(dǎo)管位置右頸內(nèi)靜脈：靜脈狹窄發(fā)生率最低。10%左頸內(nèi)靜脈：兩個(gè)彎曲鎖骨下靜脈：發(fā)病率30～50％。CVS治療無(wú)癥狀狹窄：不處理PCI：血管成型術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率高Stent：效果比單純PTA好6個(gè)月初級(jí)通暢率42－56％彈性回縮的血管；3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者手術(shù)：復(fù)雜通路栓塞：結(jié)扎、壓閉、栓塞改變替代方式導(dǎo)管：長(zhǎng)期并發(fā)癥導(dǎo)管外血栓危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)表現(xiàn)：無(wú)癥狀、導(dǎo)管功能不良、中心靜脈狹窄相關(guān)癥狀、肺栓塞相關(guān)癥狀右心房?jī)?nèi)血栓病死率達(dá)27%-45%診斷：導(dǎo)管外血栓治療：全身抗凝不少于6個(gè)月，超聲監(jiān)測(cè)血栓拔管病死率11.5%vs35.7時(shí)機(jī)有條件者開(kāi)胸手術(shù)取栓（尤其是感染性血栓）導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防策略血管保護(hù)：避免PICC或鎖骨下置管盡量使用內(nèi)瘺。AVF

first！指南1.3：透析開(kāi)始前，患者備好永久通路指南1.4：有中心靜脈置管或放置起搏器史的患者制作HD長(zhǎng)期通路前應(yīng)評(píng)估中心靜脈不反對(duì)插管，不提倡留置，盡早建立AVF！自體內(nèi)瘺種類制作時(shí)間內(nèi)瘺的問(wèn)題術(shù)前靜脈保護(hù)那些問(wèn)題會(huì)影響造瘺：中心靜脈穿刺史：插管、ICU、起搏器PICC、套管針術(shù)后：鍛煉的意義術(shù)后急性并發(fā)癥：內(nèi)瘺破裂內(nèi)瘺失敗原因內(nèi)瘺的成熟解剖變化時(shí)間：6周~4個(gè)月判斷：流量大于600ml/min、直徑至少0.6cm、深度不超過(guò)0.6cm、邊緣清楚誰(shuí)說(shuō)了算AVF并發(fā)癥——狹窄原因早期狹窄/血栓：手術(shù)技術(shù)、血管條件晚期狹窄：內(nèi)膜增生、反復(fù)穿刺基本表現(xiàn)項(xiàng)目正常狹窄搏動(dòng)輕柔、易壓迫增強(qiáng)、有力震顫連續(xù)性機(jī)器樣，輕柔、傳導(dǎo)遠(yuǎn)增強(qiáng)但局限、僅收縮期、或消失雜音低調(diào)、連續(xù)、傳導(dǎo)遠(yuǎn)高調(diào)、不連續(xù)、局限流出道評(píng)價(jià)——靜脈狹窄抬臂試驗(yàn)正常抬起手臂后，內(nèi)瘺血管塌陷；流出道有狹窄，則抬起手臂后，狹窄下游血管塌陷，狹窄上游血管仍擴(kuò)張AVG不適用AVF狹窄的處理內(nèi)瘺其他問(wèn)題動(dòng)脈瘤附壁血栓竊血內(nèi)瘺翻修移植血管部位結(jié)構(gòu)與自體內(nèi)瘺最大的區(qū)別不需成熟感染血栓制作時(shí)間、使用時(shí)間通路類型與預(yù)后內(nèi)瘺移植物帶cuff導(dǎo)管無(wú)cuff導(dǎo)管住院2.94.06.28.8細(xì)菌培養(yǎng)（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血癥0.10.21.52.4表1不同通路類型感染發(fā)生率（事件/100患者天）表2不同通路類型轉(zhuǎn)歸AVFPTFE移植物帶Cuff導(dǎo)管中位生存期5年2-3年18月1年累積通暢率75-80%70%50-60%2年累積通暢率70-75%50-60%35-45%5年累積通暢率50%血透通路選擇基本原則DOQI2006選擇順序：指南2.1腕部?jī)?nèi)瘺→肘部?jī)?nèi)瘺→前臂移植物內(nèi)瘺→上臂移植物內(nèi)瘺→胸壁或下肢內(nèi)瘺關(guān)于導(dǎo)管指南2.1.3：盡量避免長(zhǎng)期插管，僅用于長(zhǎng)期通路的過(guò)渡指南2.4.1：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。盡量不用鎖骨下靜脈患者的血管資源非常寶貴！浪費(fèi)可恥！血液透析指征——教科書(shū)急性腎衰：1）急性肺水腫，利尿無(wú)反應(yīng)

2）K+≥6.5mmol/l 3）高分解代謝狀態(tài)（BUN40，Cr2，K1-2，HCO32）

4）無(wú)尿2天或少尿4天

5）HCO3-＜12mmol/l6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl 7）少尿2天伴下述情況之一：體液過(guò)多、持續(xù)嘔吐、煩躁嗜睡、K+≥6mmol/l、ECG高鉀改變緊急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有嚴(yán)重心律失常

2）急性肺水腫，利尿無(wú)反應(yīng)

3）嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH＜7.2

慢性腎衰 絕對(duì)指征：尿毒癥腦?。荒蚨景Y心包炎或胸膜炎；尿毒癥神經(jīng)病變；惡心嘔吐、嚴(yán)重水鈉潴留、高血鉀、代酸（pH