多發(fā)傷病情評(píng)估和創(chuàng)傷評(píng)分

多發(fā)傷患者傷情評(píng)估與創(chuàng)傷評(píng)分概述多發(fā)傷是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，是致死、致殘和臟器功能衰竭的重要原因，臨床救治面臨在黃金時(shí)間內(nèi)確定性止血、骨折固定、血腫清除等原發(fā)性損傷救治的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，隨后更需要積極防治MODS、凝血功能紊亂、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期需要計(jì)劃性手術(shù)、康復(fù)治療等。多發(fā)傷絕非傷情簡(jiǎn)單的疊加，更是對(duì)全身多系統(tǒng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的嚴(yán)重創(chuàng)傷，需要多學(xué)科參與，已日益為醫(yī)學(xué)界重視。多發(fā)傷定義多發(fā)傷是相對(duì)于部位傷而言。單一致傷因素造成的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷，且其中一處可危及生命或肢體者。多發(fā)傷的嚴(yán)重程度視創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）而定，ISS＞16則定為嚴(yán)重多發(fā)傷。單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)該稱為多發(fā)傷。多發(fā)傷臨床特點(diǎn)休克發(fā)生率高失血性休克心源性休克神經(jīng)源性休克膿毒癥性休克嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高呼吸困難型隱蔽性感染發(fā)生率高免疫功能抑制腸源性感染傷死率高涉及2個(gè)部位的多發(fā)傷，傷死率為49.3%，而涉及3、4、5部位的多發(fā)傷，傷死率則高達(dá)60.4%、68.3%和71.4%。

CompanyLogo病情評(píng)估意義急診一線的從業(yè)人員大多數(shù)是年輕的醫(yī)務(wù)工作者，相對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，掌握規(guī)范的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可盡量規(guī)避由臨床經(jīng)驗(yàn)不足所造成的對(duì)多發(fā)傷患者病情判斷的失誤。目前各醫(yī)院急診科從業(yè)人員的醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，大多數(shù)醫(yī)院急診科搶救室護(hù)士與搶救床位配備比例不足，急診搶救設(shè)備的配備和搶救能力存在差距，為彌補(bǔ)醫(yī)療資源的不足，合理的對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行病情評(píng)估，集中優(yōu)勢(shì)兵力，調(diào)動(dòng)可以動(dòng)用的醫(yī)療資源，最大限度的保證多發(fā)傷患者的救治。通過客觀、量化的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合以往的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，使得我們對(duì)多發(fā)傷患者病情的輕、中、重判斷才會(huì)更科學(xué)化。損傷部位流行病學(xué)特點(diǎn)多發(fā)傷最常見的損傷為顱腦傷，其次為胸部及腹部傷，骨關(guān)節(jié)損傷亦是臨床最常見損傷類型。Regel等報(bào)道多發(fā)傷患者69%伴有顱腦損傷，62%伴有胸部損傷，36%伴有腹部損傷，86%伴有骨折。嚴(yán)重的致死性損傷主要是顱腦損傷和大出血。顱腦損傷概念任何原因致使顱腦受到外傷，均稱作顱腦創(chuàng)傷它可以造成頭部軟組織損傷、顱骨變形、顱骨骨折，進(jìn)而造成腦膜、腦血管、腦組織以及顱神經(jīng)等損傷。有時(shí)合并頸椎、頸髓、耳等有關(guān)器官的損傷。顱腦損傷是一種常見的損傷，據(jù)世界各國(guó)不同時(shí)期的統(tǒng)計(jì)資料顯示，其發(fā)生率占全身各部位的9%-21%，但病死率、病殘率處于第一位。顱腦損傷合并其他部位損傷時(shí)，傷情更加復(fù)雜，容易漏診，處理不當(dāng)會(huì)加劇顱腦損傷的程度。

顱腦損傷病情評(píng)估輕型：?jiǎn)渭兊哪X震蕩，一般無顱骨骨折?；杳詴r(shí)間在半小時(shí)之內(nèi)只有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)及腰椎穿刺檢查均正常中型：輕度腦挫傷，有或無局限性顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔有出血現(xiàn)象，無腦壓迫癥狀?；杳詴r(shí)間不超過12h有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性征體溫、脈搏、呼吸、血壓有輕度改變重型：廣泛顱骨骨折，嚴(yán)重腦挫裂傷。深昏迷或昏迷在12h以上，或清醒后又再昏迷有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、溝回疝綜合征、去腦強(qiáng)直有明顯體溫、脈搏、血壓改變特重型：傷后即深昏迷伴去大腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂，已有晚期腦疝，常伴有其他臟器損傷或休克等。

GlascowComaScale（GCS）定義：是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)，能客觀地、量化地反映病情，為臨床護(hù)理人員觀察病情提供了可靠的數(shù)字依據(jù)。是目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)界使用最多的評(píng)分方法之一

。計(jì)分方法睜眼反應(yīng)（覺醒水平）言語反應(yīng)（意識(shí)內(nèi)容）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面）以上三種反應(yīng)，共15項(xiàng)指標(biāo)。判斷時(shí)對(duì)病人分測(cè)3種反應(yīng)并予以記錄，再將各個(gè)反應(yīng)項(xiàng)目的分值相加，求其總和格拉斯哥昏迷計(jì)分表計(jì)分項(xiàng)目反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2任何刺激不睜眼1語言反應(yīng)言語正常5言語不當(dāng)4言語錯(cuò)亂3言語難辨2不能言語1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避4刺痛肢體過屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過伸（去腦狀態(tài)）2不能運(yùn)動(dòng)1

格拉斯哥評(píng)分昏迷狀態(tài)：＜8分嗜睡狀態(tài)：11-9分清醒狀態(tài)：14-12分正常：15分

3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見13-15分，輕型顱腦損傷；9-12分，中型顱腦損傷；6-8分，重型顱腦損傷；3-5分，特重型顱腦損傷。＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高GCS評(píng)分注意事項(xiàng)插管不能言語的患者囑睜眼閉眼（定向力好為5分，無反應(yīng)為0分，介于兩者之間3分）。失語的患者要注明。患者四肢癱時(shí)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓患者伸舌。偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)應(yīng)選擇健側(cè)肢體。疼痛刺激方法壓眶上神經(jīng)、捏耳。顱腦損傷救護(hù)要點(diǎn)保持呼吸道暢通：嚴(yán)重的顱腦損傷病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，引起呼吸不暢，應(yīng)先清除口腔內(nèi)嘔吐物或血塊，側(cè)臥位防止舌后墜，放置口咽通氣道以保持呼吸道暢通。傷口處理：頭部損傷有嚴(yán)重出血時(shí)，可用壓迫法止血、蓋上消毒紗布后加壓包扎；頭皮撕脫傷創(chuàng)口可用消毒紗布加壓包扎。及時(shí)有效心肺復(fù)蘇。抗休克處理：大出血的傷員應(yīng)迅速進(jìn)行靜脈輸液、配血、輸血。腦脊液漏的護(hù)理：有腦脊液耳漏、鼻漏的傷員切忌用水沖洗或用棉球填塞，一般采用順位引流，注意保持局部的清潔或頭下墊以消毒的敷料，腦脊液耳漏，鼻漏者在2周～1月后骨痂形成即可自愈。病情觀察：顱腦損傷的病情特點(diǎn)是多變、易變、突變、難以預(yù)測(cè)，因此有效、及時(shí)的病情動(dòng)態(tài)觀察可及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，一般顱腦損傷病情觀察為72小時(shí)。胸部損傷閉合傷常由鈍性撞擊、擠壓等原因（如爆震傷、爆炸）引起。一般可發(fā)生胸壁挫傷、肋骨骨折、氣胸、血胸，嚴(yán)重者可同時(shí)發(fā)生膈肌破裂、胃腸道穿孔等，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟脫入胸腔內(nèi)而出現(xiàn)膈疝等。開放傷以胸膜屏障的完整性為標(biāo)準(zhǔn)分為穿透?jìng)c非穿透?jìng)?。由銳器如刀、劍、尖銳棍棒、火器傷等引起。非穿透?jìng)嚎蔁o內(nèi)臟損傷，但火器性彈道傷則可因局部沖擊產(chǎn)生內(nèi)臟損傷。穿透性傷：則隨傷道不同，發(fā)生肺、心臟或大血管以及腹部等內(nèi)臟不同的合并損傷，造成血胸、氣胸、血?dú)庑亍⑿呐K壓塞、胃腸道穿孔等，傷情較嚴(yán)重。胸部損傷病情評(píng)估肋骨骨折單純肋骨骨折對(duì)呼吸功能的影響與累及范圍和胸內(nèi)合并傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。一根肋骨同時(shí)有二處或二處以上骨折稱為多處肋骨骨折。如二根以上相鄰的肋骨有多處骨折，胸壁軟化形成“浮動(dòng)胸壁”，稱為“連枷胸”。多根多處肋骨骨折可嚴(yán)重影響傷員的呼吸功能。創(chuàng)傷性氣胸閉合性：小量氣胸，肺萎陷在30％以下者，對(duì)循環(huán)及呼吸功能影響較小。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管向健側(cè)移位。開放性：傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位。同時(shí)由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣、換氣功能障礙。張力性：胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。胸部損傷病情評(píng)估創(chuàng)傷性血胸小量血胸：積血量＜500ml。Ｘ線檢查僅見肋膈角消失，無明顯癥狀。中量血胸：積血量在500～1500ml。Ｘ線檢查見血胸上界平面達(dá)肺門水平。大量血胸：積血量＞1500ml。Ｘ線可見血平面上界達(dá)肺上野水平。

中量以上的血胸可產(chǎn)生失血性休克。積血壓迫肺及縱隔可導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙加重，嚴(yán)重缺氧。繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)膿胸癥狀和體征。胸部損傷病情評(píng)估心臟、大血管損傷穿透性心臟傷：有血胸、血?dú)庑匦孕菘苏?，?yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上做急診開胸手術(shù)。有心包填塞表現(xiàn)的傷員，做心包穿刺可以幫助診斷和減壓。閉合性心臟傷心肌挫傷：治療中要嚴(yán)密觀察癥狀，隨時(shí)做各項(xiàng)輔助檢查及監(jiān)測(cè)。臥床休息，心電圖連續(xù)監(jiān)護(hù)。心臟破裂：應(yīng)緊急手術(shù)治療。心內(nèi)室間隔、瓣膜、腱索、乳頭肌損傷：室間隔破裂多合并其他心內(nèi)損傷，常迅速致死；破裂孔小者可能自然愈合，受傷后多以心功能不全癥狀為主，一般采用保守療法。左向右分流量達(dá)50％而有心功能不全表現(xiàn)者應(yīng)手術(shù)治療。大血管損傷：大血管損傷均應(yīng)盡早手術(shù)治療。胸部損傷救護(hù)要點(diǎn)保持呼吸道通暢：如病人有窒息，應(yīng)立即清除呼吸道分泌物或異物。氧氣吸入，改善通氣功能。如病人心跳停止，應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。氣胸的急救：發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸時(shí)，立即用粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處插粗針排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針；處理開放性氣胸時(shí)，用5～6層大塊凡士林油紗布封閉，使其變?yōu)殚]合性，如一時(shí)找不到消毒敷料，應(yīng)隨手取物，甚至用手掌堵住傷口，以待進(jìn)一步處理。肋骨骨折，如發(fā)現(xiàn)病人有浮動(dòng)胸壁，要用大棉墊胸外固定該部胸壁，減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)。迅速建立一條以上靜脈通道輸血輸液，糾正病人因出血而導(dǎo)致的休克。密切觀察病人病情變化，并準(zhǔn)確記錄出入量。協(xié)助醫(yī)生盡快明確有無復(fù)合損傷及其性質(zhì)，在胸部創(chuàng)傷未確診前，應(yīng)禁食。協(xié)助技術(shù)員完成必要的檢查，如床旁心電圖，Ⅹ線等；備好心肺復(fù)蘇的必要設(shè)備及藥品，做好送病人去手術(shù)室的準(zhǔn)備。腹部損傷開放傷以戰(zhàn)時(shí)最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。穿透?jìng)褐父鼓ひ呀?jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)臟器損傷。非穿透?jìng)褐父鼓と匀煌暾?，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內(nèi)臟器。閉合傷系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類。腹部損傷病情評(píng)估實(shí)質(zhì)性器官（肝、脾、胰、腎或大血管）創(chuàng)傷主要表現(xiàn)為腹內(nèi)（或腹膜后）出血。病人出現(xiàn)貧血和休克癥狀。腹痛呈持續(xù)性，腹痛時(shí)可伴肌緊張、壓痛、反跳痛，但不如空腔臟器破裂時(shí)嚴(yán)重，體征明顯處常是創(chuàng)傷所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，頭低位時(shí)癥狀更明顯。肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可出現(xiàn)包塊。腎創(chuàng)傷時(shí)出現(xiàn)血尿。

空腔臟器（胃腸道、膽道、尿道）創(chuàng)傷表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎。上、下消化道破裂時(shí)的漏出液對(duì)腹膜的刺激，可引起腹膜刺激征。并出現(xiàn)感染和中毒癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身反應(yīng)，同時(shí)腹部腸鳴音減弱或消失。胃腸道破裂后可有肝濁音界縮小或消失。腹膜后十二指腸破裂者可出現(xiàn)右上腹、右腰部疼痛和壓痛及陰莖勃起異常等表現(xiàn)。胃、十二指腸創(chuàng)傷可有嘔血，直腸損傷常出現(xiàn)新鮮血便。腹部創(chuàng)傷合并嚴(yán)重顱腦傷、胸部傷、脊柱骨折等可能掩蓋腹部的癥狀和體征而延誤診斷處理。

腹部損傷救護(hù)要點(diǎn)維持呼吸道通暢：檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機(jī)能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢。積極預(yù)防休克：如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛和補(bǔ)充液體。迅速建立靜脈通道：尤其是發(fā)生休克后，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復(fù)血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因?yàn)樵诟共總?，可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢輸血有增加內(nèi)出血的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時(shí)，應(yīng)立即予以包扎。對(duì)有內(nèi)臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔。可用急救包或大塊敷料嚴(yán)加遮蓋。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴(kuò)大，將內(nèi)臟送回腹腔。脫出的內(nèi)臟如有破裂，為防止內(nèi)容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時(shí)鉗閉，將鉗子一并包扎在敷料內(nèi)。如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時(shí)應(yīng)將內(nèi)臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克。在急救處理同時(shí)，應(yīng)用抗菌素及破傷風(fēng)抗毒素等。疑有內(nèi)臟傷者，一律禁食，必要時(shí)可放置胃腸減壓管抽吸胃內(nèi)容物。有尿潴留的傷員應(yīng)導(dǎo)尿作檢查，并留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量。脊髓損傷外傷性脊髓損傷因脊柱脊髓受到機(jī)械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。脊髓損傷早期處理必須認(rèn)識(shí)到脊柱脊髓兩者的關(guān)系。非外傷性脊髓損傷發(fā)育性病因：

脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因

：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病等。脊髓損傷傷情評(píng)估的意義脊髓損傷嚴(yán)重程度的診斷不僅是確定治療方案和判斷患者預(yù)后的重要依據(jù)，而且對(duì)客觀評(píng)估各種治療方法的實(shí)際價(jià)值有重要意義。盡管MRI、MEP及SEP的臨床應(yīng)用為脊髓損傷的診斷提供一定的客觀依據(jù)，但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據(jù)國(guó)際統(tǒng)一的ASIA92標(biāo)準(zhǔn)，通過認(rèn)真仔細(xì)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確定。由于嚴(yán)重脊髓損傷后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓損傷的早期診斷存在困難；另一方面，由于臨床醫(yī)生不能正確理解完全性脊髓損傷的基本定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，或不能準(zhǔn)確、客觀、全面地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查而使得完全性脊髓損傷的診斷不正確，導(dǎo)致醫(yī)生治療方案不當(dāng)或預(yù)后、療效判斷失誤。脊髓損傷病情評(píng)估脊髓休克主要表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺和骨骼肌反應(yīng)消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留。此種表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是損傷平面以下脊髓失去高級(jí)中樞控制的后果。經(jīng)制動(dòng)、藥物治療等，24小時(shí)后逐漸開始恢復(fù)，且在3-6周可完全恢復(fù)而不影響神經(jīng)功能創(chuàng)傷所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，頭低位時(shí)癥狀更明顯。肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可出現(xiàn)包塊。腎創(chuàng)傷時(shí)出現(xiàn)血尿。脊髓不完全性損傷平面以下包括骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能。近來一般主張以會(huì)陰部感覺和肛指檢查作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。具體方法：將戴指套的手指從肛門插入（停留片刻），如會(huì)陰部有感覺且出現(xiàn)肛門外括約肌的隨意收縮，則可判定為不完全損傷，檢查須在脊髓休克期渡過以后進(jìn)行。此外足趾有自主性微動(dòng)。脊髓完全性損傷損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺及括約肌功能完全障礙。對(duì)于完全性損傷，在損傷當(dāng)時(shí)難以判定，一般需數(shù)天，數(shù)周或數(shù)月，當(dāng)渡過脊髓休克期后，觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)情況和程度可做出判斷。一般而言，患者傷后經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體反射陽性，則表示脊髓損傷已渡過休克期，以后的臨床觀察和神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)功能完全喪失，符合完全性截癱的標(biāo)準(zhǔn)，則可判定患者的脊髓損傷為完全性損傷。脊髓損傷處理原則脊髓損傷是一個(gè)嚴(yán)重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現(xiàn)場(chǎng)死亡率極高。頸4以下的脊髓損傷本身不會(huì)致命，但約有50％的脊髓損傷患者合并有顱腦、胸部、腹部或四肢的嚴(yán)重?fù)p傷。既使在發(fā)達(dá)國(guó)家，約有37％的脊髓損傷患者死于入院之前，其中大多數(shù)死因?yàn)閲?yán)重性復(fù)合傷搶救患者生命是第一位的。完全性脊髓損傷至今尚無有效治療方法，因此在急救治療過程中，預(yù)防和減少脊髓功能的喪失是極為重要的，任何造成脊髓損傷加重的治療都應(yīng)避免。不完全損傷也可因不能完全恢復(fù)而造成患者有不同程度的功能障礙，因此利用各種方法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)是脊髓損傷從急性期至后期治療的主要工作任務(wù)。脊髓損傷救護(hù)要點(diǎn)固定與制動(dòng)：配合醫(yī)師立即行顱骨牽引，嚴(yán)重不穩(wěn)者行手術(shù)切開復(fù)位頸4至頸5水平損傷，肺活量﹤500ml者應(yīng)行氣管切開，氣管切開后做好氣道的濕化、吸痰。正確翻身：翻身時(shí)1人手持牽引弓或手扶頭部保持牽引力，其余人要特別注意頭部軀干及下肢協(xié)同動(dòng)作，保持頭、頸、胸呈一軸線。激素使用：遵醫(yī)囑傷后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，甲潑尼松龍30mg/kg大劑量靜脈15min內(nèi)快速輸入。導(dǎo)尿：傷后立即導(dǎo)尿，引流尿液并留置尿管。如有高熱，物理降溫。冰袋置于大血管走行淺表處，用50%乙醇擦浴，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，維持室內(nèi)20-30℃，電扇吹風(fēng)，減少蓋被，可將下肢或胸部裸露。大便秘結(jié)者口服緩瀉劑或開塞露肛塞，并給粗纖維飲食，必要時(shí)定時(shí)灌腸。幫助患者解決心理問題，以減輕或消除由于傷殘給患者帶來的消極情緒。防止褥瘡：翻身2小時(shí)1次、做有效的壓力解除法，氣墊床的使用可延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間，翻身應(yīng)由2或3人操作，禁止床上拖拉患者，以維護(hù)受傷局部穩(wěn)定，避免造成進(jìn)一步損傷。危重癥評(píng)分產(chǎn)生背景隨著對(duì)危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和治療水平的不斷提高，科學(xué)的評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度對(duì)患者病情的臨床干預(yù)和預(yù)后十分重要。以“輕、中、重”評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的方法太粗糙，不能準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化，臨床醫(yī)學(xué)正在從直觀、經(jīng)驗(yàn)的“描述型”演變?yōu)樯钊氲?、量化的“解釋型”。為了解危重病人病情的?yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡(jiǎn)便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測(cè)的評(píng)分方法。危重癥評(píng)分概念危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度危重疾病評(píng)分的發(fā)展70年代初從靠少數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專家憑經(jīng)驗(yàn)推薦的一些生理參數(shù)組成的第一代評(píng)分方法，到現(xiàn)在經(jīng)過數(shù)萬例、多中心臨床病例研究證實(shí)并經(jīng)過Logistic回歸分析科學(xué)地篩選出來的各項(xiàng)臨床指標(biāo)組成的三、四代評(píng)分方法，使危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)的科學(xué)性不斷增強(qiáng)，所包含信息越來越完善。近年通過對(duì)兩種或更多評(píng)分方法聯(lián)合應(yīng)用，以彌補(bǔ)單一方法的不足，從而更科學(xué)和量化地評(píng)價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度。臨床患者的生理參數(shù)和分子生物學(xué)的研究成果緊密聯(lián)系，加強(qiáng)臨床與基礎(chǔ)的有機(jī)結(jié)合，盡早識(shí)別潛在危重癥。目前危重癥評(píng)分方法的使用已由過去的“手算”逐漸發(fā)展到“電算”，使危重癥病情評(píng)價(jià)更加精確和快捷。疾病評(píng)分系統(tǒng)大致分為:疾病特異性和疾病非特異性評(píng)分，其目的在于反映疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后。前者評(píng)分是針對(duì)單一疾病，各種不同疾病的評(píng)分系統(tǒng)之間無法作相互比較，能更好地反映患者的病情和預(yù)后，如：創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)和Glasgow昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)系統(tǒng)。后者評(píng)分是可廣泛用于多種不同疾病的評(píng)估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較，如：APACHE評(píng)分系統(tǒng)。危重癥評(píng)分的分類危重疾病評(píng)分的臨床意義評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配和使用危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用用危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流目前臨床常用評(píng)分方法潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法多器官功能障評(píng)分系統(tǒng)特定器官功能障礙評(píng)分潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)RAPS（快速急性生理評(píng)分）－評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。REMS（快速急診內(nèi)科評(píng)分）－預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性。EWS（早期預(yù)警評(píng)分）－動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人。MEWS（改良早期預(yù)警評(píng)分）－對(duì)急診病人去向的分揀和類選治療。SIRS－急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn)。SCS（簡(jiǎn)單臨床評(píng)分）－預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性。MEES（mainz急診評(píng)分）－動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量。PSS（中毒嚴(yán)重度評(píng)分）－各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)。非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法APACHE－急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)SAPS－簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分MPM－病死概率模型IRODS－炎癥反應(yīng)器官功能不全評(píng)分多器官功能障評(píng)分系統(tǒng)MODS評(píng)分：標(biāo)準(zhǔn)客觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最為廣泛。但缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)，且心血管評(píng)價(jià)因?yàn)樾枰行撵o脈壓監(jiān)測(cè)而不便或容易缺如。SOFA（序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分）：主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展，也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充。CIS（細(xì)胞損傷評(píng)分）：是從細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā)，通過器官細(xì)胞損傷程度來評(píng)價(jià)MODS的病情。評(píng)價(jià)方法獨(dú)特，評(píng)價(jià)結(jié)果良好。特定器官功能障礙評(píng)分心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分消化系統(tǒng)疾病評(píng)分急性腎衰嚴(yán)重程度評(píng)分彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分可行性評(píng)分方法應(yīng)具備以下特點(diǎn)包括的參數(shù)少而精，參數(shù)的獲取方法簡(jiǎn)單易行。完成評(píng)分需要的時(shí)間盡量短。評(píng)分指標(biāo)客觀、可定量，不受人為觀察因素的影響。適用對(duì)象盡量廣泛，場(chǎng)所和設(shè)備要求盡量簡(jiǎn)單。如何選擇評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)場(chǎng)所急診流水、觀察室、搶救室潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)急診病房針對(duì)性評(píng)分系統(tǒng)EICU綜合性的評(píng)分系統(tǒng)如何選擇評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)診斷及病情潛在危重癥評(píng)分系統(tǒng)診斷不明確，MEWS評(píng)分針對(duì)性評(píng)分系統(tǒng)診斷明確，PSI評(píng)分（肺炎）RANSON評(píng)分（胰腺炎）綜合性的評(píng)分系統(tǒng)病情復(fù)雜，多系統(tǒng)受累，APACHE評(píng)分系統(tǒng)

創(chuàng)傷評(píng)分定義：創(chuàng)傷評(píng)分是根據(jù)損傷的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，以模糊數(shù)學(xué)方法量化評(píng)價(jià)創(chuàng)傷傷情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)方法。自70年代開始陸續(xù)提出了各種不同的評(píng)分方法，歸納各種評(píng)分方法主要分為用于院前和院內(nèi)兩大類。院前有：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）、創(chuàng)傷記分（TS）、改良創(chuàng)傷計(jì)分（RTS）、五功能記分（CRAMS）等。院內(nèi)有：簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法（AIS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分法（ISS）、預(yù)測(cè)存活概率的TRISS法、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)估法（ASCOT）等。創(chuàng)傷評(píng)分的目的創(chuàng)傷流行病學(xué)研究估計(jì)病情，預(yù)測(cè)預(yù)后創(chuàng)傷救治工作評(píng)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)院前創(chuàng)傷評(píng)分的目的是把有生命危險(xiǎn)的重傷患者與一般創(chuàng)傷患者分開，從而對(duì)重傷患者實(shí)施及時(shí)有效的救治，并決定該傷員是否轉(zhuǎn)送創(chuàng)傷中心、綜合醫(yī)院或一般醫(yī)療單位處理。院前評(píng)分優(yōu)點(diǎn)是具備直觀、簡(jiǎn)便、實(shí)用、容易掌握、省時(shí)、適合急救等特點(diǎn)，以生理評(píng)分為主或結(jié)合簡(jiǎn)單的解剖指標(biāo)。缺點(diǎn)是不夠精確，判斷預(yù)后的能力較差。院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分的目的主要用于指導(dǎo)治療，估計(jì)傷員的預(yù)后和評(píng)估救治質(zhì)量，如估計(jì)死亡率、傷殘情況、ICU住院率、住院時(shí)間、康復(fù)情況等。評(píng)分多以解剖評(píng)分和綜合參數(shù)評(píng)分為主。院前創(chuàng)傷評(píng)估法

1創(chuàng)傷指數(shù)（TI）2修訂創(chuàng)傷記分（RTS）3五功能記分（CRAMS）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）是1971年由Krikpatrick等提出1974年Ogawa修訂制定包括受傷部位、損傷類型、循環(huán)（血壓、脈搏）、呼吸和意識(shí)五個(gè)方面的評(píng)定。每個(gè)方面異常程度分值是1，3，5或6分，最后五項(xiàng)積分相加?？偡衷礁?，傷情越重。創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分表分值1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常Bp＜70mmHgP＞100/minBp＜50mmHgP＞140/min無脈搏呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停意識(shí)倦睡嗜睡淺昏迷深昏迷總分＜9分為輕度損傷；10-16分為中度；17-20分為重度；21分以上為危重傷，29分以上80%在一周內(nèi)死亡。≥10分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。目前該記分法很少應(yīng)用。舉例患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，血壓80/50mmHg，脈搏110/分，呼吸18次/分。枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動(dòng)正常。部位—骨盆—5分 傷型—骨折—6分 血壓—80mmHg—3分 脈搏—110次/分—3分呼吸—18次/分—1分 神志—淡漠—3分TI總分21分，重度傷，住院治療。創(chuàng)傷記分（TS）是1981年由Champion提出，以格拉斯哥昏迷評(píng)分為基礎(chǔ)，結(jié)合呼吸和循環(huán)進(jìn)行評(píng)定的方法。分值范圍1-16分?？偡衷缴?，傷情越重。由于TS簡(jiǎn)便易行，徒手就能獲得計(jì)分所用數(shù)據(jù)，是院前急救人員必須掌握的創(chuàng)傷評(píng)分方法?？偡郑?2分的傷員應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。TS評(píng)分表呼吸頻率（次/分）分值呼吸幅度分值收縮壓（mmHg）分值毛細(xì)管充盈分值GCS總分分值10-244正常1＞904正常214-15525-353呼吸困難070-903遲緩111-134＞35250-692無08-103＜101＜5015-7200003-415項(xiàng)積分相加，總分為1~16分，分值越低，傷情越重。Jacob等指出：TS為14~16者，生理變化小，存活率高（96%）；1~3者，生理變化很大，死亡率高（>96%）；4~13者，生理變化明顯，救治效果顯著。文獻(xiàn)資料中常以TS<12為重傷標(biāo)準(zhǔn)。修正創(chuàng)傷記分（RTS）定義：TS法中毛細(xì)血管充盈及呼吸幅度兩項(xiàng)指標(biāo)在夜間不易識(shí)別，Champion等在89年又對(duì)TS進(jìn)行了修正，只取GCS、收縮壓和呼吸3個(gè)變量進(jìn)行加權(quán)，并分別乘以各自的系數(shù)。RTS評(píng)分表GCS收縮壓（mmHg）呼吸頻率（次/分）分值13-15＞8910-2949-1276-89＞2936-850-756-924-51-491-51＜3000凡傷員具有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴(yán)重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。＞11分為輕傷，＜11分為重傷

。舉例患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，GCS評(píng)分11分，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動(dòng)正常。呼吸頻率 18次/分 4分收縮壓 80mmHg 3分GCS評(píng)分 11分 3分RTS總分：10分，重傷五功能記分（CRAMS）由Gormican于1980年提出，記分包括循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和言語五個(gè)方面，按正常、輕度和重度異常分別記分2，1和0，最后五項(xiàng)積分相加?？偡?-10分為輕度；總分7-8分為重度；總分＜7分為極重度?？偡郑?分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。該記分法將生理指標(biāo)和解剖部位相結(jié)合，是國(guó)內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分體系中應(yīng)用最多的方法。CRAMS記分評(píng)分表參數(shù)級(jí)別分值循環(huán)毛細(xì)血管充盈正?；蚴湛s壓＞100mmHg2毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg1毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜85mmHg0呼吸正常2異常包括費(fèi)力（淺或＞35次/分）1無呼吸運(yùn)動(dòng)0胸腹部腹或胸均無壓痛2腹或胸有壓痛1腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷0運(yùn)動(dòng)正?；蚍拿?僅對(duì)疼痛有反應(yīng)1固定體位或無反應(yīng)0語言正常自動(dòng)講話2胡言亂語或不恰當(dāng)語言1無或不可理解0舉例患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，言語對(duì)答錯(cuò)亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈遲緩。循環(huán)：毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg 1分呼吸：正常 2分胸腹：胸腹部壓痛 1分運(yùn)動(dòng)：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 1分言語：言語對(duì)答錯(cuò)亂 1分CRAMS評(píng)分：6分，重傷，需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院。院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)估法

1簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法（AIS）2創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）3創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測(cè)法（TRISS）4創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)價(jià)法（ASCOT）簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法（AIS）是1971年由美國(guó)人制定并報(bào)道，旨在對(duì)車禍傷的類型及嚴(yán)重度進(jìn)行分類時(shí)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)?，F(xiàn)已發(fā)布幾次大的修訂版，應(yīng)用領(lǐng)域也從最初的交通部門擴(kuò)大到臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，是目前國(guó)際上使用最廣泛的損傷嚴(yán)重度編碼系統(tǒng)。它以解剖損傷為依據(jù)，最早將身體分為6大部位：頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表?，F(xiàn)在是9個(gè)分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹及盆腔內(nèi)臟器、脊柱、上肢、下肢、體表。每一處損傷程度分為六級(jí)：1級(jí)為輕度、2級(jí)為中度、3級(jí)為較重、4級(jí)為嚴(yán)重、5級(jí)為危重、6級(jí)為最危重。AIS評(píng)分特點(diǎn)AIS評(píng)分對(duì)每一處損傷都應(yīng)有一個(gè)AIS評(píng)分。每一個(gè)嚴(yán)重度分值只能反映已發(fā)生的一種損傷。以解剖學(xué)概念為基礎(chǔ)，而非生理學(xué)概念。適用于多種原因的損傷。只對(duì)損傷本身予以嚴(yán)重度分級(jí)，不涉及其后果，不用于預(yù)計(jì)死亡率。是一種獨(dú)立的評(píng)分方法，也是其它多種評(píng)分的基礎(chǔ)，它為創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分提供了一種比較統(tǒng)一、準(zhǔn)確和可接受的方法。AIS評(píng)分特殊要求和不足

AIS法要求每一處損傷均要有確切的解剖診斷依據(jù)，否則無法進(jìn)行編碼和確定AIS值。需要專門的編碼人員，操作相對(duì)繁瑣。AIS嚴(yán)重度分值是依據(jù)多數(shù)人的共識(shí)而定，而不是嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。AIS總分與各系統(tǒng)損傷嚴(yán)重度評(píng)分之間非線性關(guān)系，當(dāng)患者存在兩個(gè)部位損傷時(shí)，它的級(jí)數(shù)不能簡(jiǎn)單相加或求平均數(shù)，不適用多發(fā)傷的評(píng)估。與ICD-10的兼容性尚有待進(jìn)一步提高。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）

由于在應(yīng)用AIS中發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重度和病死率與AIS值平方和呈線性關(guān)系且在多部位傷中此類關(guān)系仍存在。Baker等人在1974年在AIS基礎(chǔ)上提出了ISS。它也以解剖損傷為依據(jù)，將人體分為六個(gè)區(qū)域：頭頸（顱骨和頸椎）、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔臟器（包括腰椎）、四肢及骨盆和體表（包括任何部位的皮膚損傷）。分值計(jì)算：指將這六個(gè)分區(qū)中損傷最嚴(yán)重的3個(gè)分區(qū)各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加。創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分法（ISS）ISS值范圍為1-75分，ISS是根據(jù)AIS定級(jí)而來，由于AIS的不斷改進(jìn)和完善，使ISS的應(yīng)用亦在不斷完善。ISS＞15分為重傷，ISS＞24為嚴(yán)重傷，ISS＞50分死亡率極高。此法是建立在AIS基礎(chǔ)上的多發(fā)傷評(píng)分的金標(biāo)準(zhǔn)。適用于評(píng)價(jià)損傷總嚴(yán)重度和生存概率之間的關(guān)系。評(píng)估創(chuàng)傷患者治療效果。預(yù)測(cè)康復(fù)時(shí)間。估計(jì)治療費(fèi)用、住院時(shí)間等。ISS評(píng)分不足不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際差異。不能反映同一區(qū)域一處傷與多發(fā)傷的區(qū)別。不能充分反映腦外傷的嚴(yán)重度及腹部多臟器和多發(fā)性骨折的傷情。對(duì)穿透?jìng)u(píng)定尚不完善。ISS法是單純解剖損傷的嚴(yán)重