尿毒癥的護理幻燈片

尿毒癥的護理內(nèi)二科諸趙紅尿毒癥的護理_1學習目標

掌握尿毒癥的定義和診斷標準掌握尿毒癥的護理診斷和護理措施熟悉尿毒癥的臨床表現(xiàn)、檢查、治療了解尿毒癥發(fā)病機制了解腎臟的解剖知識和生理功能尿毒癥的護理_1一、腎臟解剖學特點和生理功能腎臟的解剖學特點位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g尿毒癥的護理_1腎臟內(nèi)部結(jié)構

腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管尿毒癥的護理_1生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能尿毒癥的護理_1二、尿毒癥定義急性或慢性腎功能衰竭晚期，病人體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，大量代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)蓄積，從而引起一系列全身中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。尿毒癥是急性或慢性腎功能衰竭的最嚴重和最后階段。尿毒癥的護理_1尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等三、發(fā)病機制尿毒癥的護理_1尿毒癥毒素尿毒癥毒素的分類小分子物質(zhì)：分子量<500道爾頓中分子物質(zhì)：分子量500~5000道爾頓大分子物質(zhì)：分子量>5000道爾頓尿素、肌酐、胍類、胺類異常升高的激素如生長激素、PTH細胞和細菌的裂解產(chǎn)物發(fā)病機制尿毒癥的護理_1尿毒癥毒素總之ESRD患者體內(nèi)存在多種不同分子量的有毒物質(zhì)，它們可能是機體生理代謝過程中間產(chǎn)物、也可能是內(nèi)分泌活性物質(zhì)、或是異常表達的細胞因子、或者是分子結(jié)構受到病理性修飾的生物分子等。它們在ESRD患者體內(nèi)協(xié)同作用，共同參與了ESRD的病理生理過程。尿毒癥毒素的作用機制可能涉及了多個不同方面如：氧化應激；羰基應激；蛋白質(zhì)、氨基酸、DNA、脂質(zhì)的氧化修飾；結(jié)構性蛋白質(zhì)與酶活性蛋白質(zhì)的氨基甲酰化修飾；細胞凋亡加速特別是免疫活性細胞；異常調(diào)節(jié)活性細胞的生物活性水平與狀態(tài)；阻抑三大代謝的正常進行；誘導器官纖維化與硬化；加速動脈硬化等過程。尿毒癥的護理_1四、輔助檢查

通常應做血常規(guī)、尿常規(guī)、雙腎B超、腎功能檢查，結(jié)合臨床癥狀即可初步診斷。

1、血液檢查：血肌酐、血尿素氮指標升高：血紅蛋白一般在80g/L以下，尿毒癥后期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白細胞偏高；尿毒癥晚期常有PH值下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代償性降低；血漿蛋白正常或降低；電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常指標。

2、尿液檢查：由于尿毒癥發(fā)病起因不同（如有的尿毒癥病人由慢性腎小球腎炎發(fā)病而來，有的尿毒癥病人則由糖尿病、高血壓、紫癜等發(fā)病而來），則可出現(xiàn)蛋白尿、白細胞或管型尿等；尿比重指標多在1.018以下，尿毒癥時固定在1.010~1.012之間，夜間尿量多于日間尿量。

3、B超檢查：⑴確定腎臟的位置及移動情況，若腎臟位置下移，多見于腎下垂⑵測定腎臟大小。腎臟擴大見于多囊腎、腎腫瘤、急性腎衰等，腎臟縮小多見于慢性腎衰。⑶判定腎內(nèi)疾病。如腎積水、腎結(jié)石、腎囊腫、多囊腎、腎腫瘤等都有各自特定顯像，B超對這些疾病的診斷具有重要意義，特別是腎積水、多囊腎晚期、腎腫瘤等無功能腎。X線靜脈腎盂造影不能顯示腎的圖像，此時根據(jù)B超所見，結(jié)合臨床有利于診斷的準確度。在腎臟B超檢查時，一旦發(fā)現(xiàn)腎臟大小，形態(tài)發(fā)生改變，一般說明腎臟已嚴重出現(xiàn)問題，應及早治療。

4、腎功能檢查：腎小球濾過率、內(nèi)生肌酐清除率降低：酚紅排泄試驗及尿濃縮稀釋試驗均減退；純水清除率測定異常；核素腎圖，腎掃描及閃爍照相有助于了解腎功能尿毒癥的護理_1疾病診斷腎小球濾過率(GFR，glomeruarfiltrationrate)是指單位時間內(nèi)兩腎生成濾液的量，正常成人為125ml/min左右。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）:腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。尿毒癥的護理_1疾病診斷成人80～120ml／min；新生兒40～65ml／min。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]內(nèi)生肌酐清楚率計算過程中應注意肌酐的單位女性按計算結(jié)果×0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）尿毒癥的護理_1疾病診斷內(nèi)生肌酐清除率與尿肌酐成正比關系而與血肌酐成反比關系。在尿量固定的情況下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡量腎功能更有意義。所以肌酐高一般就指血肌酐高。血肌酐正常值各個醫(yī)院的衡量標準不一樣，一般來說血肌酐正常值標準為：44-133umol/L，當血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。（133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期）尿毒癥的護理_1(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml七、常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護理_12．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）血鉀>6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護理_13．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護理_14．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥早期防治高磷血癥餐時碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口；甲狀旁腺次全切除術；應避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒2006）磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護理_1

(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI，目標：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭強心、利尿、擴血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護理_1(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺鐵者應補充鐵劑重組人紅細胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80~120U/kg/w目標：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。減量維持。EPO不良反應:高血壓。（2examples）常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護理_1(四)感染(Infection)抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析骨化三醇、B族維生素補充營養(yǎng)(六)其他糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護理_1替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎尿毒癥的護理_1九、護理診斷1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關。2．活動無耐力

與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關。3．有皮膚完整性受損的危險與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機體抵抗力低下有關。4．有感染的危險

與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關。5．潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。尿毒癥的護理_1十一、護理措施（一）一般護理1．休息與活動2．飲食護理3．皮膚及口腔護理（二）病情觀察（三）治療配合l．用藥護理2．透析療法（四）心理護理尿毒癥的護理_1護理措施（一）一般護理1．休息與活動以休息為主，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定：①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項生活護理。③對長期臥床者，應指導或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，定時為病人翻身和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。尿毒癥的護理_1護理措施2．飲食護理目的：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強機體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。原則：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素及易消化飲食，盡量少攝入植物蛋白。尿毒癥的護理_12024/6/626

1）、限制蛋白質(zhì)

在腎功能正常時，食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過消化、吸收，還有一部分進過分解產(chǎn)生含氮的廢物，如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰退時，腎臟排泄代謝廢物的能力大大減退，尿素氮、肌酐等會蓄積在血中成為尿毒癥毒素。限制蛋白質(zhì)的攝入量并不是說患者不能進食蛋白質(zhì)含量高的食物，而是根據(jù)醫(yī)生的要求，以一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白補充每日所需要的營養(yǎng)。在蛋白質(zhì)攝取量嚴格限制下，病人應盡量選擇好的蛋白質(zhì)來源（如肉類、蛋、奶類的蛋白質(zhì)品質(zhì)較好），才能充分利用于修補或維持肌肉強壯，豆類（黃豆例外），核果類，面筋制品，五谷雜糧，面粉制品、地瓜、芋頭、馬鈴薯、蔬菜、水果所含的蛋白質(zhì)品質(zhì)較差，會制造較多的廢物，增加腎臟的負擔。蛋白質(zhì)攝取量應控制在每公斤體重1.2克。

維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_1非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_1蛋白質(zhì)的好壞動物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_1各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_12024/6/630

2）、補充足夠的熱量

由于限制蛋白質(zhì)的攝取，米飯類的攝取量也受到限制，因此容易造成熱量不足，這時體內(nèi)原有的蛋白質(zhì)會被消耗掉，反而使尿素增加，抵抗力變差，所以活動后必需多食用高熱量、低蛋白質(zhì)的食物（糖類如：白糖、蜂蜜、水果糖等;植物性油脂及蛋白質(zhì)粉類如冬粉、西谷米等）。維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_12024/6/631

3）、食物纖維

既防止便秘,又有利于降低血清膽固醇和甘油三脂。人體每天食物纖維需要量為20克左右。食物纖維含量豐富的有薯類(土豆、紅薯等)、粗糧(玉米面、高梁面、蕎麥面、燕麥面等)、蔬菜、水果及硬果食物(花生、核桃等)。血透患者若每天食用270克蔬菜,就可提供20克食物纖維。維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_12024/6/632

4）、限制鈉離子

體內(nèi)鈉離子過多容易造成血壓升高、水腫、腹水、肺積水，導致心力衰竭等。食物中的食鹽、醬油、味精、蕃茄醬、沙茶醬、醋等含有大量的鈉，因此平時炒菜時應少放鹽。外出用餐時，可以先用白開水將食物中的鹽份沖淡。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_12024/6/633

5)、限制鉀離子

腎功能不好時，人體可能無法有效除去多余的鉀，而血鉀太高會引起嚴重的心臟傳導和收縮異常，甚至死亡。因此平常應少食用鉀離子含量高的疏菜（如香菇、芥菜、花菜、菠菜、空心菜、竹筍、蕃茄、胡蘿卜、南瓜、番石榴）及水果（如枇杷、桃子、柳丁、硬柿子、橘子等），并避免生食蔬菜沙拉…其他如咖啡、濃茶、雞精、牛精、人參精、濃肉湯、醬油、袋鹽等鉀的含量亦高，應盡量少吃。維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_1飲食護理：高鉀食物蔬菜類：莧菜空心菜菠菜土豆海帶等

水果類：香蕉番茄橘子櫻桃葡萄等谷豆類：全谷類紅豆綠豆黃豆等

其他類：咖啡巧克力花生腰果瓜子等維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_12024/6/635

6)、如何限制水分

尿毒癥病人由于尿量減少，經(jīng)口進入的液體會滯留在體內(nèi)，造成身體浮腫、血壓升高、甚至于肺水腫，因此腎衰竭的病人必須嚴格限制每天的液體攝入量，通常經(jīng)口攝入的液體量大約等于全日排尿量加500毫升。如果出汗多，可酌量增加。但別忘了每天測量體重，以作為自己飲水的參考。

維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_1飲食護理：水該怎么喝平衡原則維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_1水分平衡原則進入：水、食物排出：尿、汗、糞便進入=排出以體內(nèi)水分衡定為原則但…體內(nèi)水分持續(xù)增加時應先減鹽維持性透析患者的飲食尿毒癥的護理_1護理措施3．皮膚及口腔護理指導病人注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時遵醫(yī)囑應用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。尿毒癥的護理_1護理措施（二）病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。尿毒癥的護理_1護理措施（三）治療配合l．用藥護理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。①應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應。2．透析療法尿毒癥的護理_1動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的生命線，家屬和患者都應該充分認識這一點，主動自覺地和醫(yī)護人員一起共同努力保護動靜脈瘺。尿毒癥的護理_1尿毒癥的護理_1尿毒癥的護理_1尿毒癥的護理_1尿毒癥的護理_1尿毒癥的護理_1

正常的動靜脈內(nèi)瘺是什么樣？1、手摸到動靜脈瘺的血管上可感覺有震顫，也即稱為“貓顫”。2、動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上，人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗牭酱蚶讟拥穆曇簦布捶Q為“血管雜音”。3、動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。尿毒癥的護理_1動靜脈內(nèi)瘺功能的評估看摸聽尿毒癥的護理_1內(nèi)瘺的評估：看尿毒癥的護理_1尿毒癥的護理_1內(nèi)瘺的評估：摸尿毒癥的護理_1內(nèi)瘺的評估：聽尿毒癥的護理_1

動靜脈內(nèi)瘺閉掉了！1、“貓顫”消失了！2、“血管雜音”聽不到了！3、內(nèi)瘺血管癟掉了！尿毒癥的護理_1內(nèi)瘺的日常