醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院婦產(chǎn)科孫文霞整理課件內(nèi)窺鏡簡(jiǎn)介及分類內(nèi)窺鏡起源于100年前，主要經(jīng)歷了4個(gè)發(fā)展階段硬式內(nèi)鏡階段半屈式內(nèi)鏡階段光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡階段電視內(nèi)鏡時(shí)代整理課件內(nèi)窺鏡簡(jiǎn)介及分類用于婦科的內(nèi)鏡：陰道鏡、宮腔鏡和腹腔鏡。整理課件陰道鏡colposcopy利用陰道鏡將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍，以觀察肉眼看不到的宮頸表層較微小的病變?？捎糜诎l(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的所在。以準(zhǔn)確地選擇可疑部位作活組織檢查，對(duì)子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，具有一定價(jià)值。整理課件整理課件整理課件整理課件適應(yīng)癥一、臨床上宮頸病變有癌前期或癌可疑者二、防癌圖片中發(fā)現(xiàn)有異常細(xì)胞者三、隨訪治療后的宮頸病變，以了解治療效果，有無(wú)復(fù)發(fā)或新的病變出現(xiàn)整理課件操作步驟檢查前24小時(shí)內(nèi)，避免陰道內(nèi)操作、沖洗、檢查、性交等?；颊呷“螂捉厥唬尾柯蕴Ц?，陰道位置應(yīng)與檢查者坐位時(shí)兩眼視線水平相同。三、以陰道窺器擴(kuò)開(kāi)陰道充分暴露宮頸，切勿損傷宮頸，否則影響鏡檢。四、調(diào)好光源，使宮頸位于光源的中心，同時(shí)將陰道鏡視線軸心垂直于子宮頸暴露面。五、調(diào)節(jié)接物鏡至宮頸的距離，一般為28~30㎝。六、校對(duì)焦距至微血管清晰為止。在操作過(guò)程中，還需反復(fù)調(diào)整焦距，務(wù)使觀察點(diǎn)圖象清晰。七、擦凈宮頸分泌物。八、檢查順序：安順時(shí)針或逆時(shí)針順序進(jìn)行，最后用子宮頸擴(kuò)張鉗暴露子宮頸管進(jìn)行檢查，一般能觀察到內(nèi)下1/3部。整理課件陰道鏡檢查步驟1、觀察宮頸形態(tài)：糜爛、白斑、贅生物；2、在白光下檢查后，用3％醋酸涂擦觀察組織腫脹及血管；3、涂碘（盧革氏液）觀察；4、在碘試驗(yàn)陰性區(qū)或可疑病變部位取活檢多點(diǎn)。整理課件化學(xué)性輔助試驗(yàn)一、醋酸實(shí)驗(yàn)：用2%~3%醋酸溶液涂抹于宮頸，能引起柱狀上皮形成葡萄狀水腫狀突起，而正常鱗狀上皮無(wú)明顯變化。二、碘著色試驗(yàn)：用復(fù)方碘溶液涂布宮頸，碘與正常鱗狀上皮內(nèi)的糖原結(jié)合變成深棕色反應(yīng)。角化上皮和鱗癌上皮內(nèi)糖原含量少，碘不能使鱗狀上皮，角化上皮和癌細(xì)胞著色或著色很淡。三、去甲腎上腺素試驗(yàn)：用去甲腎上腺素涂布宮頸，使上皮分化良好區(qū)域的微血管收縮甚至不能見(jiàn)到，而癌性上皮的微血管對(duì)藥物的反應(yīng)性不良，因此癌變上皮區(qū)的微血管相對(duì)的比較清晰。四、硝酸銀試驗(yàn)：用2%~3%的硝酸銀涂布病變區(qū)可使?jié)冃匀庋拷M織表面形成一層白色薄膜，其他上皮組織無(wú)此反應(yīng)。整理課件陰道鏡觀察項(xiàng)目1、區(qū)域分布如CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變）在轉(zhuǎn)化區(qū)（即鱗狀上皮與柱狀上皮交錯(cuò)的區(qū)域）內(nèi)，HPV（人乳頭瘤病毒）轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)外均可；2、白色上皮（涂醋酸后色白，病檢可能為化生上皮、不典型增生）厚度、邊界清晰否；3、表面構(gòu)型：平滑、凸起、豬油樣變、腦回樣變；4、血管結(jié)構(gòu)：異形血管（點(diǎn)狀血管、環(huán)狀血管、鑲嵌、反鑲嵌）血管走向異常，分枝異常。整理課件宮腔鏡hypsteroscopy歷史回顧1869年P(guān)antaleoni首次使用長(zhǎng)20cm，寬1.2cm的管壯鏡，借助外光源凹面鏡反射至腔內(nèi)的光線，檢查了一絕經(jīng)期出血婦女的宮腔，發(fā)現(xiàn)其宮底有息肉樣新生物。1893年Morris使用金屬鞘管通過(guò)反光鏡觀察子宮內(nèi)膜及輸卵管開(kāi)口，并在直視下放入輔助器械，通過(guò)內(nèi)鏡去出病理標(biāo)本。1925年Rubin嘗試co2膨?qū)m。1928年Gauss首先嘗試液體介質(zhì)膨?qū)m。70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)和有效膨?qū)m技術(shù)的發(fā)展與采用，宮腔鏡檢查開(kāi)始在臨床普及和應(yīng)用。整理課件宮腔鏡分類纖維宮腔鏡硬性宮腔鏡均在鞘管上設(shè)有操作孔，插入微型器械如：微型抓鉗、微型剪刀、輸卵管導(dǎo)管等進(jìn)行宮腔內(nèi)操作和輸卵管插管治療整理課件宮腔鏡設(shè)備—高頻電流發(fā)生器整理課件宮腔鏡設(shè)備—液體膨?qū)m機(jī)整理課件宮腔鏡設(shè)備—光源整理課件宮腔鏡設(shè)備—導(dǎo)光束整理課件整理課件整理課件整理課件宮腔鏡輔助器材冷光源：氙燈和鹵素?zé)襞驅(qū)m裝置：圖象監(jiān)視及攝象錄象系統(tǒng)整理課件膨?qū)m介質(zhì)低黏度膨?qū)m介質(zhì)

電解質(zhì)：宮腔鏡下非電手術(shù)操作常用介質(zhì)

非電解質(zhì)：不僅應(yīng)用于宮腔鏡檢查而且廣泛用于宮腔鏡手術(shù)

整理課件膨?qū)m介質(zhì)高黏度膨?qū)m介質(zhì)：Hyskon液，右旋糖酐的衍生物，是分子量70000的32%的葡萄糖溶液與10%的葡萄糖溶液的混合物。適合于子宮出血的病人。CO2氣體：適于診斷性宮腔鏡不需要實(shí)施宮腔操作，可引起氣泡和黏液增多，不適合出血病人。整理課件宮腔鏡檢查適應(yīng)癥異常子宮出血：子宮腔內(nèi)肌瘤、息肉及子宮內(nèi)膜癌異常超聲聲像所見(jiàn)不孕癥與計(jì)劃生育合并癥激素替代與應(yīng)用三苯氧胺所致子宮內(nèi)膜的生理或特殊改變

前次IVF（體外受精）失敗的患者，通過(guò)宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜情況。習(xí)慣性流產(chǎn)：檢視有無(wú)子宮腔畸形、子宮腔粘連。子宮腔內(nèi)異物：

整理課件宮腔鏡檢查禁忌癥生殖道感染的急性期大量子宮出血確診宮內(nèi)孕欲繼續(xù)妊娠者近期子宮穿孔史有嚴(yán)重內(nèi)科疾患難以耐受膨?qū)m操作者血液病無(wú)后續(xù)治療措施者侵潤(rùn)性宮頸癌整理課件宮腔鏡檢查的操作方法1、受術(shù)者術(shù)前排空膀胱，內(nèi)診。需行B超檢查可保持膀胱適度充盈2、取截石位，常規(guī)消毒外陰陰道3、置鏡前務(wù)必排空注水管和鞘管與光學(xué)視管間的空氣4、液體膨?qū)m壓力為13~15?，流速200~300ml/min5、盡量應(yīng)用無(wú)創(chuàng)技術(shù)操作6、用硬鏡或軟鏡全面的觀察頸管，接著繼續(xù)將鏡體插入宮腔轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體（硬鏡）或撥動(dòng)操縱桿（軟鏡），調(diào)整尖端的方向，順序?qū)m腔的前壁—左子宮角—左輸卵管口—后壁—右子宮角—右輸卵管口—子宮低，檢查完畢，在退出鏡子前再詳細(xì)觀查宮頸管整理課件宮腔鏡檢查的術(shù)后處理檢查時(shí)，病人可訴下腹隱痛如用co2膨?qū)m，能產(chǎn)生輕微肩痛，大多于1小時(shí)后緩解。術(shù)后數(shù)日可有微熱術(shù)后1周內(nèi)少量出血，故術(shù)后禁止性生活兩周必要時(shí)用抗菌素預(yù)防感染，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理整理課件宮腔鏡手術(shù)經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（transcervicalrecectionofendometrium；TCREtranscervicalhysteroscopicendometrialablation，EA）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)（TCRP）宮腔鏡子宮縱隔切除（TCRS）宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）宮腔鏡宮腔內(nèi)異物取出術(shù)（TCRF）宮腔鏡宮頸電切術(shù)（TCRC）整理課件宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥出血感染空氣栓塞子宮壞死宮腔粘連宮腔積血腹痛子宮內(nèi)膜去除—輸卵管絕育術(shù)后綜合征子宮腺肌癥妊娠治療失敗和癥狀復(fù)發(fā)整理課件腹腔鏡歷史回顧

腹腔鏡源自1901年，距今一百年前，由婦產(chǎn)科醫(yī)師奧圖（D.O.Ott）將內(nèi)視鏡經(jīng)由陰道放入一位懷孕婦女的腹腔之中，開(kāi)啟了腹腔鏡的史頁(yè)。

整理課件腹腔鏡Laparoscopy歷史回顧

1937年，美國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)師，經(jīng)由腹腔鏡之下，為婦女作結(jié)扎手術(shù)，成為了第一例的腹腔鏡手術(shù)整理課件腹腔鏡歷史回顧

1987年，第一例的膽囊切除術(shù)終于經(jīng)由腹腔鏡完成1988年，子宮切除術(shù)也由這種方式來(lái)完成。大抵說(shuō)來(lái)，這種手術(shù)可以說(shuō)是跨進(jìn)了新的時(shí)代。以往必需在肚皮上割開(kāi)一個(gè)大刀口，才能切除子宮；現(xiàn)在則只要在肚皮上切開(kāi)2到3個(gè)小小的傷口（一個(gè)是一公分、一個(gè)是半公分）就可以將子宮摘除了。

整理課件腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)

1、手術(shù)創(chuàng)作小，腹腔不被打開(kāi)，臟器不暴露在空氣中，借助攝像系統(tǒng)，手術(shù)也暴露更加清楚，手術(shù)操作對(duì)正常器官的損傷極小。2、病人痛苦小、恢復(fù)快，術(shù)后切口疼痛輕微，24-48小時(shí)病人即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，切口感染等并發(fā)癥很少，切口不需拆線，一般術(shù)后5-7天就可以正常生活或工作。

整理課件腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)3、住院時(shí)間短，2-4天即可出院。4、節(jié)省費(fèi)用，因住院時(shí)間短，用藥量少，醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。5、腹壁上的切口疤痕不明顯，不影響美觀。6、由于對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少。

整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件

【腹腔鏡主要部件】

1．氣腹系統(tǒng)：氣腹針、氣腹機(jī)、與針相連的硅膠管、二氧化碳組成。

2．?dāng)z像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號(hào)轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、錄象機(jī)組成。

3．冷光源系統(tǒng)：

4．高頻電刀：

5．腹腔鏡器械：套管針、電凝勾、剪刀、抓勾組成。

整理課件充氣機(jī)整理課件附件整理課件【手術(shù)適應(yīng)癥】

良性婦科腫瘤的切除。宮外孕的診斷和治療。卵巢囊腫的治療。骨盆內(nèi)粘連剝離。子宮內(nèi)膜異位癥燒灼治療。輸卵管結(jié)扎。整理課件【手術(shù)禁忌癥】

惡性腫瘤。腫瘤太大，妨礙腹腔鏡的視野。嚴(yán)重的腹腔內(nèi)粘連。多次腹部手術(shù)史。體態(tài)肥胖。血液凝固障礙及出血性疾病。中后期妊娠。嚴(yán)重心律失常，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）腹腔感染、腹膜炎,敗血癥者.整理課件【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．病史、體檢：膽結(jié)石發(fā)作史、心臟病史、高血壓病史、凝血系統(tǒng)病史、呼吸系統(tǒng)病史等等；

2．血生化及其他常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，胸透或胸片、心電圖；血生化、肝功能檢查；年齡大于60歲者或有慢性心肺疾病者應(yīng)常規(guī)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）、肺功能檢查、屏氣時(shí)間等，評(píng)估心功能等級(jí)。3.禁食八小時(shí)以上，並在前晚及手術(shù)當(dāng)日排空腸管。其他術(shù)前準(zhǔn)備與婦科手術(shù)相同。

需加上清洗肚臍的醫(yī)囑。整理課件【術(shù)后護(hù)理】

術(shù)后禁食時(shí)間約6-8小時(shí)，只要病人意識(shí)清醒，腸蠕動(dòng)正常，即可開(kāi)始少量飲水。靜脈輸液及尿管可于病人正常飲食后停止。一般情形下不須做排氣處理?？墒褂每诜股丶爸雇此?。大多數(shù)病人可于術(shù)后第二或第三天出院，傷口毋須換藥而可預(yù)約一周后回門診拆線。整理課件【麻醉選擇的原則】

麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯，局部麻醉都適用于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。

整理課件【設(shè)備操作程序】CO2自動(dòng)充氣機(jī)a.開(kāi)電源開(kāi)關(guān)

b.開(kāi)CO2綱瓶開(kāi)關(guān)并檢查充氣表，如低于100PSI則須更換鋼瓶。

c.設(shè)定FLOWRATE為3L/min，設(shè)定腹腔壓力為12-15mmHg。

d.當(dāng)充氣管接上充氣針時(shí)，按MANUAL鍵開(kāi)始充氣。

e.當(dāng)充氣管接上外套管(TROCARSLEEVE)時(shí)，按AUTO鍵即可依腹壓自動(dòng)調(diào)整充氣速度。

f.關(guān)機(jī)時(shí)，關(guān)畢電源及CO2鋼瓶開(kāi)關(guān)。整理課件【設(shè)備操作程序】CCD攝影機(jī)a.接上CCD接頭

b.開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。

c.FUNCTION開(kāi)關(guān)選在NORMAL。

d.將SCOPE對(duì)著白色紗布，按AUTOWHITE鍵即可作白平衡整理課件【設(shè)備操作程序】自動(dòng)光源機(jī)機(jī)a.接上光源線(黑色端接主機(jī))。

b.關(guān)電源開(kāi)關(guān)及LAMP開(kāi)關(guān)。

c.FUNCTION開(kāi)關(guān)選在AUTO。

d.關(guān)機(jī)時(shí)，先關(guān)畢LAMP開(kāi)關(guān)，散熱后再關(guān)畢電源開(kāi)關(guān)。整理課件【設(shè)備操作程序】高壓沖水機(jī)a.開(kāi)CO2鋼瓶開(kāi)關(guān)并檢查充氣表，

b.將兩支PUNCTURETIP接上IRRIGATIONTUBE后分別插入

1000CCN/S瓶中。

c.當(dāng)兩條低壓連接管接上21號(hào)針頭并分別插入1000CCN/S瓶中，

另一端接主機(jī)。

d.輸出開(kāi)關(guān)選在O