中國(guó)心衰診斷與治療指南資料

2014年中國(guó)心衰診斷與治療指南新指南四大主題：

1.心衰診斷和檢查；2.慢性心衰治療；3.急性心衰治療；4.心衰綜合治療和隨訪管理。

重要修改

（1）醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）的心衰患者；

（2）推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；

（3）增加了急性心衰的內(nèi)容；

（4）心臟再同步化治療（CRT）的適用人群擴(kuò)大至NYHAⅡ級(jí)心衰患者；

（5）推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰治療效果；

（6）慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂；

（7）提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性。提出新理念和新方案

（1）更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)（或基礎(chǔ)）治療的“金三角”概念；

（2）提出實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議；

（3）認(rèn)為降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)；

（4）首次提到中藥治療心衰的研究，認(rèn)為應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探索。

可改善預(yù)后的藥物

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；

（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；

（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；

（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；

（5）伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。

可改善癥狀的藥物

推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：

（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。

（2）地高辛（Ⅱa，B）。

可能有害而不予推薦的藥物

（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；

（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；

（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；

（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大

此類藥傳統(tǒng)上僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）的心衰患者其臨床意義在于：

一是肯定了此類藥是又一個(gè)可應(yīng)用于所有伴癥狀的心衰患者，并可改善預(yù)后。

二是改變了慢性心衰治療中ACEI、β受體阻滯劑之后加用藥物的選擇，過去存在多種選擇?，F(xiàn)在，毫無疑問，醛固酮拮抗劑成為唯一選擇。

三是臨床研究表明，此類藥應(yīng)用基本上是安全的。醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯著降低心臟性猝死率并能長(zhǎng)期使用的藥物。

這一有益作用，加上前述的良好效果，使此類藥終于成為可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘?。伊伐布雷定作為基本治療藥?/p>

伊伐布雷定的推薦主要基于SHIFT試驗(yàn)。在包括利尿劑和“金三角”基礎(chǔ)治療下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率較安慰劑對(duì)照組顯著降低18%。新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證：慢性心衰已使用循證劑量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍＞70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（Ⅱa類），或不能耐受β受體阻滯劑者（Ⅱb類）。新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”

新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟（圖1）

第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑；

第二步：繼以ACEI或β受體阻滯劑；

第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；

第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；

第五步：如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。

慢性收縮性心衰的治療步驟

ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時(shí)間

過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物。這一觀點(diǎn)并無不妥，但可能會(huì)推遲這兩種改善預(yù)后藥物開始應(yīng)用的時(shí)間。對(duì)于住院的心衰患者則很難做到起初幾天只使用利尿劑。新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對(duì)待。對(duì)于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI和（或）β受體阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)使用。由于袢利尿劑具有強(qiáng)大的功能，可以在數(shù)天內(nèi)消除或減輕滯留液體，而在這一時(shí)段這兩種藥僅應(yīng)用小劑量，一般不會(huì)引起不良反應(yīng)。這樣做具有積極意義，使改善預(yù)后的藥物盡可能早應(yīng)用，又不致產(chǎn)生安全性問題。不過，對(duì)于顯著和嚴(yán)重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應(yīng)用ACEI和（或）β受體阻滯劑，以策安全。

盡早形成“金三角”

“金三角”的出現(xiàn)是歷史的選擇，也是慢性心衰治療的新進(jìn)步。但3藥合用的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加：3種藥均具有降壓作用；ACEI和醛固酮拮抗劑的不良反應(yīng)可以相加，如電介質(zhì)紊亂、血肌酐升高，甚至腎功能損害等。防止不良反應(yīng)的方法包括密切觀察、小劑量起始、逐漸遞增劑量，甚至將同一天藥物應(yīng)用的時(shí)間交叉開來。

ACEI和ARB關(guān)系

新指南仍推薦先應(yīng)用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建議是合理的。但臨床情況復(fù)雜，我國(guó)心衰患者ACEI不良反應(yīng)（尤其咳嗽）發(fā)生率達(dá)20%~30%，而ARB最大優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少，依從性好，對(duì)于一種需長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用的藥物，安全和耐受性比療效更重要。β受體阻滯劑劑量

在慢性心衰中β受體阻滯劑降低全因死亡率尤其心臟性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可應(yīng)用，甚至既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應(yīng)嘗試。新指南積極推薦應(yīng)用β受體阻滯劑，要求達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，是擁有大量研究證據(jù)支持且合理，這個(gè)態(tài)度不容動(dòng)搖。BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰“居輔位”

這一生物標(biāo)志物在心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值，已獲得充分肯定，但其能否指導(dǎo)治療，則臨床研究結(jié)果并不一致，專家意見分歧。通常評(píng)估心衰治療效果主要根據(jù)3方面的臨床狀況是否改善，即癥狀和（或）體征、反映心功能的指標(biāo)，如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NYHA分級(jí)、6min步行距離等和反映心肌重構(gòu)的指標(biāo)，如心臟大小，尤其左心室大小。指標(biāo)明顯改善即認(rèn)為治療有效而給予維持。但這些指標(biāo)的改善和臨床結(jié)局（包括病死率和30d再入院）并非密切相關(guān)。

新指南推薦BNP/NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，如未達(dá)到，即便臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意，需繼續(xù)加強(qiáng)治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。

新指南也強(qiáng)調(diào)臨床評(píng)估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助方法。新指南對(duì)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”

新指南推薦CRT的適用人群擴(kuò)大至NYHAⅡ級(jí)心衰患者。這一推薦主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT試驗(yàn)等。這些研究入選對(duì)象均為NYHAⅠ、Ⅱ級(jí)（主要為Ⅱ級(jí)）心衰患者。結(jié)果顯示，CRT應(yīng)用可顯著降低主要心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)，從而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展。在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，CRT對(duì)于有適應(yīng)證的慢性收縮性心衰患者而言，可使主要復(fù)合終點(diǎn)進(jìn)一步降低約35%。新指南對(duì)CRT適應(yīng)證的把握提出了較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：主要推薦CRT用于有左束支阻滯并伴顯著心室激動(dòng)不同步現(xiàn)象的患者。臨床中嚴(yán)格規(guī)范CRT適應(yīng)證是必要的、合理的。新指南要求醫(yī)生在決策是否采用CRT前，有一段標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化內(nèi)科治療時(shí)間是適宜的，必要的。慢性心衰臨床狀況評(píng)估判斷心臟病的性質(zhì)及程度：a.病史、癥狀及體征;b.心衰常規(guī)檢查:心電圖、心超、實(shí)驗(yàn)室檢查、生物學(xué)標(biāo)志物、X線胸片;c.心衰的特殊檢查:CMR、CAG、ECT、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心肌活檢慢性心力衰竭病人評(píng)估心力衰竭評(píng)估:NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，日常活動(dòng)無心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)呼吸困難、乏力；Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。6分鐘步行試驗(yàn)：可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。6分鐘步行距離短的和距離長(zhǎng)的患者，6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中度心衰；>450m為輕度心衰。慢性心力衰竭的輔助檢查血漿腦鈉肽(BNP)測(cè)定：BNP用于呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。BNP＜35ng/L,NT-proBNP125ng/L時(shí)不支持慢性心衰的診斷。心臟不同步：心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)（＞120ms）。慢性心力衰竭病人的治療一般治療（一）去除誘發(fā)因素：感染、肺梗死、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等；（二）監(jiān)測(cè)體質(zhì)量：3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮水、鈉潴留，需要利尿或加大利尿劑的劑量；（三）調(diào)整生活方式:1.限鈉;2.限水;3.營(yíng)養(yǎng)和飲食;4.休息和適度運(yùn)動(dòng)；(四)心理和精神治療；(五)氧氣治療。藥物治療利尿劑ACEI(或/ARB)

受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑地高辛伊伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療(一)CRT(二)ICD藥物治療：利尿劑

有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACEI/ARB、

阻滯劑合用。利尿劑應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜。癥狀緩解，以最小有效量長(zhǎng)期維持。袢利尿劑與噻嗪類首選袢利尿劑，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者；噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。

對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳的對(duì)策換用靜脈注射或肌肉注射。兩種利尿藥物合用或交替使用。短期使用增加腎血流量的藥物，如多巴胺靜脈應(yīng)用。ACEI臨床應(yīng)用共識(shí)

適應(yīng)癥：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。禁忌癥：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫、嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。制劑和劑量：參見表4應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每1-2周劑量倍增1次。不良反應(yīng)：（1）與AngII抑制有關(guān)：低血壓、腎功能惡化、高血鉀；（2）與緩激肽積聚有關(guān)：咳嗽、血管性水腫。禁忌癥或須慎用ACEI的情況禁用：對(duì)ACEI曾有致命性副作用的患者(如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭)，妊娠婦女。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓＜90mmHg）；左心室流出道梗阻。

受體阻滯劑劑量藥物起始劑量靶劑量比索洛爾1.25mgqd10mgqd卡維地洛3.125-6.25mgbid25--50mgbid琥珀酸美托洛爾11.875-23.75mgqd142.5-190mgqd酒石酸美托洛爾6.25mgbid-tid50mgbid-tid-受體阻滯劑臨床應(yīng)用共識(shí)適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF值下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用，有助于預(yù)防發(fā)生心衰。ACEI/ARB基礎(chǔ)上加用，療效顯著。應(yīng)用方法：推薦使用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。不良反應(yīng)：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯靜息心率55～60次/min為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。醛固酮拮抗劑

適應(yīng)癥：LVEF≤35%、NYHAII-IV級(jí)的患者。應(yīng)用方法：小劑量，逐漸加量：螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mgqd，目標(biāo)劑量20mgqd。注意事項(xiàng)：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損：肌酐＞221umol/L不宜應(yīng)用。ARB適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。注意事項(xiàng)：與ACEI相似，低血壓、腎功能不全、高血鉀ARB地高辛適應(yīng)證：慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%,仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。起始及維持劑量為0.125mg/d--0.25mg/d極快房顫心室率可短期加量0.375-0.5mg/d。老年或腎功能降低者，劑量減半。伊伐布雷定適應(yīng)證：竇性心律的HF-REF患者，心率＞70次/分。應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg、bid，最大劑量7.5mgbid，靜息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分.不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等。（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1.ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用：“黃金搭檔”2.ACEI和醛固酮拮抗劑：“金三角”

3.ACEI和ARB聯(lián)用：有爭(zhēng)論4.ARB與受體阻滯劑，或醛固酮拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可替代應(yīng)用急性心衰定義：心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見。一般處理1.體位：半臥位或端坐位，雙腳下垂；2.吸氧：血氧飽和度＜90%；3.出入量管理：每天攝入液體量宜在1500ml以內(nèi)，不超過2000ml，保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫負(fù)平衡約1000-2000ml，同時(shí)限制鈉攝入＜2g/d。藥物治療1，基礎(chǔ)藥物治療：阿片類藥物；洋地黃類藥物；2.利尿劑：呋塞米靜推20-40mg，靜脈滴注5-40mg/h，起初6h