高血壓合并冠心病的優(yōu)化治療

關(guān)于高血壓合并冠心病的優(yōu)化治療KeyQuestions

CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection第2頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月中國(guó)心血管病報(bào)告2013心血管病是中國(guó)居民的首位死亡原因高血壓是導(dǎo)致心腦血管病的第1位危險(xiǎn)因素2013年中國(guó)高血壓人數(shù)2.7億全國(guó)每年約有350萬(wàn)人死于心血管病高血壓是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》第3頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》1990-2013年中國(guó)城市、農(nóng)村居民心血管病死亡率變化第4頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月第5頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月第6頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月第7頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月謝謝！第8頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月降壓可減少心腦血管事件發(fā)生（BPLTTC數(shù)據(jù)）BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350腦卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血壓降低8/4mmHg時(shí)，心腦血管事件降低比例CV事件18%心腦血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341第9頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月陳灝珠等主編。實(shí)用內(nèi)科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2011年。P1525冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者60%-70%有高血壓高血壓患者4倍于血壓正常者患冠心病

高血壓和冠心病協(xié)同發(fā)病率高收縮壓每升高10mmHg，致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加31%

第10頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月KeyQuestions

CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection第11頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月2015年3月31日，AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布

“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”降壓藥物的選擇：1、高血壓合并慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可使用下列藥物進(jìn)行治療：（1）有心梗病史的患者可予β受體阻滯劑；（2）有心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病患者可予ACEI或ARB；（3）噻嗪類或噻嗪樣利尿劑（I，A）2、若ACS患者無(wú)β受體阻滯劑使用禁忌，應(yīng)選擇β受體阻滯劑進(jìn)行初始降壓治療，并在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服β受體阻滯劑治療（I，A）3、若患者有心梗病史，且存在高血壓、左心室功能障礙、心衰或糖尿病，應(yīng)用ACEI（I，A）或ARB類藥物（I，B）第12頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月<2010中國(guó)高血壓防治指南>

（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素處理包括戒煙、控糖、鍛煉、降脂，以及減重。有充分證據(jù)表明，如無(wú)禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林，不能使用阿司匹林者應(yīng)使用氯吡格雷

（2）β受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。糖尿病并非應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證。（3）其他如有β受體阻滯劑使用的禁忌癥，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長(zhǎng)作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長(zhǎng)作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）。其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI（HOPE和EUROPA）和噻嗪類利尿劑（ALLHAT）

伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療第13頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月<2010中國(guó)高血壓防治指南>

常需采用綜合性治療方案，包括臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑均應(yīng)在無(wú)禁忌證，且無(wú)低血壓或心衰狀況下應(yīng)用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。

伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓

第14頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月<2010中國(guó)高血壓防治指南>此類患者的治療與上述的不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不過(guò)，溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌證的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑。CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進(jìn)一步降低血壓的治療。伴ST段抬高心肌梗死的高血壓第15頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月2012年《二氫吡啶類CCB在慢性穩(wěn)定型冠心病中應(yīng)用》中國(guó)專家共識(shí)慢性穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓的患者（特別是老年患者）可應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB作為初始治療藥物之一；血壓正常的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者首選β-受體阻滯劑，必要時(shí)可換用或加用二氫吡啶類CCB當(dāng)冠心病患者不能耐受β-受體阻滯劑或β-受體阻滯劑作為初始治療藥物療效欠佳時(shí)，可使用CCB作為減輕癥狀的治療藥物；當(dāng)β-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB推薦使用具有明確臨床研究證據(jù)的長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB，避免使用短效制劑除血管痙攣性心絞痛以外，急性冠脈綜合征患者一般避免使用CCB中國(guó)心血管雜志.2012;17(4):241-244.第16頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月172013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病管理指南:

預(yù)防事件：如果患者有其他的合并癥(如心力衰竭，高血壓或糖尿病)，推薦使用ACEI或ARB（IA類推薦）EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013第17頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月特殊情況下降壓藥物的選擇

——2013ESH/ESC2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension第18頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月KeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?Bloodpressuregoals

Associateandreflection第19頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月202010中國(guó)高血壓指南2014JNC8高血壓合并冠心病降壓目標(biāo)130/80mmHg1.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011,39(7):579-616.2.ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-536.3.BritovAN,BystrovaMM.Kardiologiia.2003;43(11):93-7.4.ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc.

2010;109(10):740-73.

5.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第20頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月2013ESH/ESC對(duì)高血壓目標(biāo)值的推薦2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension第21頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月2015年3月31日，AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布

“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”降壓目標(biāo)值1.對(duì)于高血壓合并冠心病的患者，以＜140/90mmHg為血壓目標(biāo)值進(jìn)行心血管事件二級(jí)預(yù)防是合理的。（IIa，B）2.較低的血壓目標(biāo)值（<130/80mmHg）可能適用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或冠心病等危癥（頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤）患者。（IIb，B）3.存在心肌缺血證據(jù)的DBP升高合并冠心病患者，應(yīng)緩慢降壓；合并糖尿病或60歲以上患者DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。脈壓差大的老年高血壓患者降SBP時(shí)可引起DBP降低（<60mmHg），此時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，特別是心肌缺血表現(xiàn)。（IIa，C）第22頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓合并冠心病治療困惑及思考第23頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月

2010年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)

高血壓聯(lián)合治療推薦

LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50優(yōu)先選擇的只有兩大類第24頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月<2010中國(guó)高血壓防治指南>

推薦高血壓聯(lián)合治療方案2010年指南優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦第25頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月KeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection第26頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月聯(lián)想與思考Associateandreflection第27頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月1、β阻滯劑的爭(zhēng)議：NICE指南2、CCB風(fēng)波：循證，內(nèi)皮保護(hù)3、ARB的爭(zhēng)議：ONTAGET研究4、J型曲線第28頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月5.種族差異及藥物基因多態(tài)性6.聯(lián)合治療概念：狹義和廣義7.高血壓合并多重危險(xiǎn)因素的優(yōu)化治療方案8.RDN的應(yīng)用……求索無(wú)止境第29頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月Theserecommendationsarenot