臨床病理學課件：消化系統(tǒng)腫瘤

食管癌概述*我國食管癌發(fā)病率在全世界居首位*發(fā)病中位年齡在65歲左右，30歲以前罕見。*男女發(fā)病比例在不同資料中不同，從2:1到5:1不等。4食管癌*病因*飲食因素*飲酒、過熱過粗糙的飲食、腌制食品*環(huán)境因素*鉬缺乏*遺傳因素*

HPV感染5食管癌*病理變化*好發(fā)部位：中段＞下段＞上段*分類*早期癌*中晚期癌6食管癌*病理變化*早期癌：多為原位癌或黏膜內癌，少部分癌組織可侵犯黏膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結轉移*大體：癌變處黏膜輕度糜爛或表面呈顆粒狀，鋇餐檢查食管基本正?；蚬鼙谳p度局限性僵硬、黏膜粗糙，可有糜爛早期浸潤性食管癌累及粘膜肌以下，稱為粘膜下癌9食管癌*病理變化*中晚期癌：癌侵犯食管肌層或外膜層，和（或）有淋巴道轉移*大體分型髓質型蕈傘型潰瘍型縮窄型10髓質型潰瘍型蕈傘型食管癌*組織學分型*鱗狀細胞癌最常見，達90%*腺癌*其他類型：腺鱗癌、粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、神經內分泌癌等鱗狀細胞癌*癌組織呈片塊狀，為纖維組織分隔。*癌細胞呈多角形，核圓或卵圓，深染，位于細胞中央。13食管鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌*依分化程度分三級Ⅰ級（高分化鱗癌）細胞體積大，胞漿豐富，有明顯角化及細胞間橋，可見角化珠形成，核分裂不多。Ⅱ級（中分化鱗癌）細胞分化中等，少量角化，細胞呈圓形或多角形，大小較一致，偶見細胞間橋。Ⅲ級(低分化鱗癌)癌細胞較小，呈圓形、卵圓形、梭形或不規(guī)則形，體積小，胞漿不多，易見核分裂，不見角化或細胞間橋。高－中分化鱗狀細胞癌高分化鱗狀細胞癌中分化鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌*少見的特殊類型*

疣狀癌*梭形細胞癌*基底細胞樣鱗狀細胞癌疣狀癌*與HPV感染有關*大體多為息肉狀*具有明顯疣狀或乳頭狀增生特點,

為一種高分化鱗狀細胞癌*角化鱗狀上皮構成的寬乳頭、細胞異型性很小，病變向下伸出界限清楚的球形上皮腳，形成寬闊的浸潤邊緣*不發(fā)生轉移梭形細胞癌*腫瘤有多少不等的梭形細胞成分*大體上，腫瘤呈息肉樣*鏡下，具有上皮樣和梭形細胞的雙相特征。上皮樣成分呈典型的高分化或中分化鱗癌，或者原位癌。梭形細胞成分常是高級別的，可以呈骨、軟骨和骨骼肌分化。息肉樣腫塊，周圍是廣泛的上皮內瘤變（箭頭處）一般鱗癌與梭形細胞癌的過渡區(qū)基底細胞樣鱗狀細胞癌*患者為老年人，表現(xiàn)為吞咽困難*鏡下，腫瘤由基底樣細胞構成，核呈卵圓形或圓形。排列呈實性或篩狀小葉樣伴粉刺樣壞死*高度惡性。實性生長方式粉刺樣壞死腺樣結構腺癌*較少見*與Barrett食管相關（多位于食管下1/3）*確認食管原發(fā)性腺癌的原則是腫瘤完全位于并局限于食管-胃交界（鱗、柱上皮交界的齒狀線）以上*依分化程度不同分高、中、低分化三級，*以高、中分化的管狀或乳頭狀腺癌比較常見27潰瘍型，

Barrett食管腺癌28食管癌*擴散*直接蔓延*淋巴道轉移*血道轉移*臨床病理聯(lián)系*進行性吞咽困難*概述*胃癌是常見的惡性腫瘤之一。*我國胃癌發(fā)病率居全國惡性腫瘤發(fā)病第二位，居消化道惡性腫瘤第一位，2013年全國胃癌發(fā)病人數(shù)可能達到47萬以上，占全球胃癌發(fā)病人數(shù)40%。*胃癌死亡率居全國惡性腫瘤死亡第三位，居消化道惡性腫瘤第二位。*胃癌發(fā)病有一定的地域分布，其發(fā)病從沿海向內地、從東到西和從北到南有逐漸降低的趨勢。胃癌發(fā)病的地域分布31胃癌*病因*環(huán)境因素*飲食生活習慣*

HP感染32*病理變化*好發(fā)部位：小彎側胃竇部*分類*早期癌*中晚期/進展期癌胃癌33早期胃癌*大體分型Ⅰ型 隆起型 突入胃腔內的外生性病變Ⅱ型 表淺型*

Ⅱa型

表淺隆起型

隆起的病變不超過臨近粘膜的厚度Ⅱb型Ⅱc型表淺平坦型

平坦的病變表淺凹陷型

糜爛樣但不是潰瘍樣的凹陷性病變Ⅲ型 凹陷型潰瘍可能擴展到固有肌層而癌本身局限于粘膜和粘膜下層Ⅰ型Ⅱa型Ⅱc型Ⅲ型早期胃癌*組織學分型*與進展期胃癌相同*最多為管狀腺癌，其次為乳頭狀腺癌。*大體分型*巨塊型：息肉狀，結節(jié)狀，蕈傘狀*局限潰瘍型：潰瘍較小，邊界清楚，膨脹性生長*浸潤潰瘍型：潰瘍較大，浸潤性生長*浸潤型：腫瘤廣泛浸潤胃壁，呈皮革樣胃*局限浸潤型*彌漫浸潤型38胃息肉狀腺癌39潰瘍性胃癌胃竇部小彎側不規(guī)則形腫塊，邊界不清。腫瘤中央壞死脫落形成潰瘍，周邊隆起。40彌漫性胃癌胃壁彌漫性增厚，僵硬。黏膜粗糙，皺襞平坦。進展期胃癌管狀腺癌管狀腺癌管狀腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌*粘液腺癌*本腫瘤50%以上成分包括有細胞外粘液池。*兩種主要的生長方式*腺體由柱狀粘液分泌上皮組成，間質腔隙中存在粘液。*細胞呈鏈狀或不規(guī)則串狀散在漂浮于粘液湖內。粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒細胞癌低粘附性癌（印戒細胞癌和其它變型）低粘附性癌（印戒細胞癌和其它變型）低粘附性癌（印戒細胞癌和其它變型）低粘附性癌（印戒細胞癌和其它變型）低粘附性癌（印戒細胞癌和其它變型）低粘附性癌（印戒細胞癌和其它變型）*其它組織學分型（WHO）*混合性腺癌*腺鱗癌*伴有淋巴樣間質的癌（又稱淋巴上皮樣癌或髓樣癌）*肝樣腺癌*鱗狀細胞癌*未分化癌混合性腺癌*腺鱗癌和鱗狀細胞癌*腺鱗癌由腺癌和鱗狀細胞癌混合構成，在數(shù)量上均不占優(yōu)勢，兩者間存在移行。*胃中極少有純鱗狀細胞癌，最初認為是鱗狀細胞癌的腫瘤，經過仔細切片檢查后，多數(shù)均可發(fā)現(xiàn)少量的腺體成分。腺鱗癌*肝樣腺癌*由腺癌區(qū)和肝樣分化區(qū)組成，*免疫表型：AFP(+)，*常伴有肝轉移故預后較普通型胃癌差肝樣腺癌*未分化癌*癌細胞彌漫成片狀或團塊狀，不形成管狀結構或其它組織結構。*癌細胞體積小，異型性明顯。*癌細胞除了存在上皮表型以外(表達角蛋白)，缺乏任何分化特征。未分化癌Lauren分型*彌漫型胃癌*起源于胃固有黏膜，癌細胞分化較差，呈彌漫性生長，缺乏細胞連接，一般不形成腺管，許多低分化腺癌和印戒細胞癌屬于此型；多見于年輕女性，易出現(xiàn)淋巴結轉移和遠處轉移，預后較差。*混合型*

10%～20%的病例兼有腸型和彌漫型的特征手術治療放療化療分子靶向治療——靶向HER2藥物治療– 晚期胃癌治療新的選擇HER2概述HER2，又名c-erbB-2，人表皮生長因子受體（EGFR）家族成員；原癌基因，位于17q21，編碼相對分子量185KD的跨膜糖蛋白（跨膜酪氨酸激酶受體，表皮生長因子樣分子），在細胞表面表達；通過參與信號傳道通路的一系列活動影響細胞的增殖與分化。ToGA臨床研究顯示，HER2陽性胃癌約占所有胃癌的16%左右。HER2檢測的意義判斷預后

HER2過表達的胃癌患者疾病進展速度快，惡性程度高，更容易復發(fā)和轉移，預后差，無病生存期及總生存期顯著縮短篩選分子靶向藥物（赫賽?。┑倪m用者以赫賽汀為主的靶向治療方案可使HER2陽性胃癌患者獲益。不僅能降低35%的死亡風險，延長患者的總生存期，而且在改善患者生存質量方面也凸顯優(yōu)勢。82*擴散*直接蔓延*轉移*淋巴道轉移*血道轉移*種植性轉移* Krukenberg瘤胃癌大腸癌*概述*西方國家大腸癌發(fā)病率高，僅次于肺癌。亞洲和非洲國家低。*白人發(fā)病率比黑人高，城市居民比農村居民高。*隨年齡增長，發(fā)病增加。除了存在遺傳易感性或易感狀態(tài)（如慢性炎性腸?。┑幕颊撸?0歲以前極少發(fā)生癌。*我國大腸癌居消化道癌的第三位。84大腸癌*病因*飲食習慣*高脂低纖維飲食*遺傳因素*遺傳性家族多發(fā)性息肉病*伴有腸黏膜增生的慢性腸疾病85大腸癌*病理變化*好發(fā)部位：直腸、乙狀結腸*分類*早期癌*中晚期/進展期癌86*病理變化*早期癌：癌組織限于黏膜下層，未浸潤至肌層，無淋巴結轉移*進展期癌：癌組織累及腸壁肌層者大腸癌87*病理變化*進展期癌*大體分型*隆起型*潰瘍型*浸潤型*膠樣型*大腸癌的大體形態(tài)在左、右側結腸略有不同*左側多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀*右側多為隆起息肉型，沿盲腸及升結腸的一側壁生長、蔓延。一般無梗阻癥狀大腸癌隆起型89潰瘍型90*病理變化*進展期癌*組織學分型*腺癌*乳頭狀腺癌*管狀腺癌*粘液腺癌*印戒細胞癌*未分化癌*髓樣癌*腺鱗癌大腸癌91腸腺癌中分化腺癌中分化腺癌粘液腺癌

切面為膠凍樣粘液腺癌粘液腺癌97*擴散*直接蔓延*轉移*淋巴道轉移*血道轉移*種植性轉移大腸癌98*臨床病理聯(lián)系*貧血、消瘦*大便規(guī)律及性狀改變：次數(shù)增多、變形，并有粘液血便；便泌與腹瀉交替等*腹部腫塊*腸梗阻*梗阻常見于左半結腸癌*CEA大腸癌Lynch綜合征常染色體顯性遺傳病由DNA錯配修復基因（MMR）發(fā)生種系突變所致,使MMR失去糾正DNA復制錯誤的功能，導致遺傳不穩(wěn)定性，造成廣泛的腫瘤易感性。以結直腸為主，可多器官發(fā)病。Lynch綜合征終生患結直腸癌的風險為60-80%。患子宮內膜癌的風險為60-70%，其它癌癥風險為15%占結直腸癌的2-4%平均發(fā)病年齡小于45歲。腫瘤位置以有半結腸多見。組織學類型以黏液腺癌和低分化腺癌常見對5-FU和順鉑等化療藥物不敏感。預后常好于相同分期的CIN腫瘤*概述*東南亞和非洲發(fā)病率較高。*多見于50歲以上的成年人，但青年甚至兒童也可發(fā)生。*男性比女性多見。慢性病毒感染(HBV或HcV或共同感染)是HCC的最重要的原因，占約85％的病例。酒精致肝損傷是最重要的非病毒危險因素近期發(fā)現(xiàn)吸煙也是一個HCC的危險因素。飲食中高攝取黃曲霉素，尤其對于HBV感染的個體（在中國南方和撒哈拉以南地區(qū)）多見鐵超負荷。肝硬

Hcc的主要臨床因素是肝硬化，基本上獨立于肝硬化的病因，盡管肝硬化本身目前未被認為是癌前病變，而是慢性肝疾病惡性轉化的一個并行過程104*病理變化*大體形態(tài)分型*早期肝癌/小肝癌*單個癌結節(jié)直徑在3cm以下*結節(jié)數(shù)目不超過2個且其直徑總和在3cm以下*無臨床癥狀*

AFP陽性在小結節(jié)背景上見一稍大結節(jié)，鏡下為高分化肝癌106*病理變化*大體形態(tài)分型*中晚期肝癌*巨塊型*多結節(jié)型*彌漫型肝細胞癌107108*病理變化*組織學形態(tài)分型*經典型肝細胞癌*特殊類型癌*纖維板層型癌*肝硬化型HCC*肉瘤樣肝細胞肝癌*淋巴上皮瘤樣癌*未分化癌肝細胞癌經典肝細胞癌*組織學形態(tài)*癌細胞可排列成條索狀（索狀型）、腺管樣（假腺管型）或實體狀（未分化型）*瘤細胞間有豐富的血竇樣腔隙，與正常肝竇不同，此血竇樣腔隙的內皮細胞CD34和Ⅷ因子相關抗原陽性，更象毛細血管，故稱毛細血管化。110*經典肝細胞癌的瘤細胞內常見到以下改變：*多形性細胞*透明細胞*梭形細胞*脂肪變*膽汁產生*透明小體*蒼白小體*毛玻璃樣包涵體多形性細胞透明細胞脂肪變膽汁產生透明小體經典肝細胞癌*分級*高分化HCC*中分化HCC*低分化HCC*未分化HCC經典肝細胞癌*高分化HCC*高分化HCC最常見于直徑<2cm的早期小腫瘤，罕見于進展期腫瘤。*病變由輕微異型和核／漿比增高的細胞組成，排列成細小梁狀．常見假腺樣結構。脂肪變常見。*在大多數(shù)直徑>3cm的腫瘤，如果存在的話，高分化癌僅在周邊能觀察到。高分化肝細胞癌－癌細胞排列成小梁狀高分化肝細胞癌－癌細胞排列成腺泡狀經典肝細胞癌*中分化HCC*中分化HCC最常見于直徑>3cm的腫瘤，特征性地由三層或更多層細胞排列成小梁狀，*腫瘤細胞有豐富的嗜伊紅胞漿、圓形核和明顯的核仁。假腺樣結構也很常見。而且假腺體中常含有膽汁或蛋白性液體。中分化肝細胞癌－癌細胞排列成小梁狀經典肝細胞癌肝細胞癌－癌細胞排列成實體狀經典肝細胞癌纖維板層型癌（FLC）*概述*纖維板層型癌(FLC)是一種特殊的肝癌，發(fā)生于青少年，與經典型HCC在臨床、組織學和分子水平都有很大不同。*總體來說，F(xiàn)LC在亞洲和非洲少見，而在北美和歐洲國家相對多見。*FLC發(fā)生于非肝硬化的肝臟，病因和危險因素不明。沒有明顯的性別差異。發(fā)病年齡呈一致的25歲發(fā)病高峰，并且85％的FLC發(fā)生在35歲及以下年齡。纖維板層型癌（FLC）*病理變化*大體形態(tài)*常為黃色或淺棕色，質地韌或硬。*

75％病例可見到中央瘢痕，但病因學上FLC與局灶結節(jié)狀增生無關。纖維板層型癌（FLC）*組織學形態(tài)*組織學上，F(xiàn)LC典型地有寬的推擠性邊界，有時見到良性匯管區(qū)陷于生長的腫瘤前緣內*

FLC由大的多角形細胞組成，有豐富嗜伊紅(嗜酸性)胞漿，大空泡狀細胞核，和大核仁。這些鮮明的細胞學特征伴有板層狀纖維組織是FLC的標志性表現(xiàn)。*如同經典型HCC，可見蒼白小體”和／或“透明小體。纖維組織形成平行排列的束狀，分隔嗜酸的肝細胞巢彌漫分布的嗜酸性肝細胞，空泡狀核和大核仁，并可見蒼白小體肝硬化型HCC*約5％的HCC表現(xiàn)為硬化樣生長方式，以明顯的纖維組織沿血竇樣間隙分布，伴腫瘤小梁的不同程度萎縮為特征。*多數(shù)這樣的腫瘤緊鄰肝被膜下*被膜下有些多灶癌中，部分腫瘤灶呈肝硬化樣生長方式而其它灶為經典的HCC形態(tài)*有報道這型癌預后好，但并非所有研究證實。肉瘤樣肝細胞癌*HCC部分或全部由惡性梭形細胞組成，當這樣的肉瘤樣結構明顯時，腫瘤稱為肉瘤樣HCC*經充分取材．多數(shù)肉瘤樣HCC含有更典型的HCC區(qū)域淋巴上皮瘤樣癌*是HCC的少見類型．呈多形性腫瘤細胞伴有大量淋巴細胞。*腫瘤細胞較小，局灶合體樣生長，其中部分腫瘤含EB病毒陽性的腫瘤細胞。未分化癌*未分化癌是原發(fā)于肝臟的腫瘤，用免疫組化幫助可以診斷癌．但不能進一步分類。*未分化癌非常罕見，占肝上皮性腫瘤的不到2%。男性多發(fā)，但無關于地理分布的資料。*在好發(fā)部位、臨床特點、癥狀、體征和診斷中，與經典肝細胞癌相比無差別。138*擴散*肝內*肝癌首先在肝內直接蔓延和轉移*肝外*淋巴道轉移*血道轉移*種植性轉移肝細胞癌HCC可通過淋巴道和血行轉移。通過門靜脈肝內播散常見，并且?guī)茁孰S腫瘤增大而升高．臨床隨訪研究顯示，肺是最常見的肝外轉移器官(47％的轉移HcC)，其次為淋巴結(45％)，骨(37％)，和腎上腺(1

2％)。腫瘤侵犯總膽管在臨床上并不多見