病人安全管理與病案管理課件

病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處蓋小榮病人安全管理與病案管理病人安全從研究到實(shí)務(wù)病人安全管理與病案管理醫(yī)療傷害嚴(yán)重嗎?

病人安全管理與病案管理醫(yī)療事故案件與患者安全

問(wèn)題存在于世界各個(gè)角落病人安全管理與病案管理

美國(guó)總統(tǒng)布什曾在2003年宣稱：越來(lái)越多的醫(yī)療事故訴訟案正在破壞美國(guó)的醫(yī)療體系，每年不得不花費(fèi)巨額資金來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)療官司。病人安全管理與病案管理

據(jù)InstituteofMedicineUS1999報(bào)告，1999年美國(guó)約有44,000_98,000例住院病人死于醫(yī)療差錯(cuò)。500張床的醫(yī)院每年有可預(yù)防的死亡10~15人在一些國(guó)家進(jìn)行的多項(xiàng)調(diào)查表明，全球有３．５％至１６．６％的住院病人接受過(guò)不合理的治療，約十分之一的住院病人蒙受因醫(yī)療不當(dāng)而造成的不必要傷害。病人安全管理與病案管理

高于交通事故（43,458）、乳腺癌（42,297）和AIDS(16,516）死亡人數(shù)，列死亡原因的第八位。在美國(guó)，每年造成170-290億美元的經(jīng)濟(jì)損失。其中醫(yī)療費(fèi)約占50％。病人安全管理與病案管理

法國(guó)為了緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾，設(shè)有一個(gè)醫(yī)療事故賠償辦公室，它通過(guò)各地區(qū)的醫(yī)療事故和賠償委員會(huì)進(jìn)行對(duì)醫(yī)療事故的賠償。病人安全管理與病案管理

德國(guó)每年醫(yī)療事故10萬(wàn)起，其中2.5萬(wàn)起事故導(dǎo)致患者死亡。病人安全管理與病案管理

全世界各國(guó)政府為了患者安全，妥善解決醫(yī)療糾紛，采取了不同形式的手段來(lái)處理。病人安全管理與病案管理日本醫(yī)療幾近錯(cuò)失（nearmisses)統(tǒng)計(jì)調(diào)查對(duì)象：300床以上，218家醫(yī)院，11000位護(hù)士原因件數(shù)百分比點(diǎn)滴注射349631.4跌倒175415.7口服藥143812.9檢查2602.3手術(shù)2412.1醫(yī)療儀器2412.1其他371833合計(jì)11148100病人安全管理與病案管理臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個(gè)案數(shù)百分比累計(jì)百分比111給藥錯(cuò)誤包括口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置導(dǎo)致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害145110.3%43.7%436手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關(guān)意外導(dǎo)致病人傷害12348.8%62.2%6711點(diǎn)滴泵失常導(dǎo)致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導(dǎo)致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導(dǎo)致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯(cuò)誤5984.3%90.1%111213手術(shù)病人或手術(shù)部位錯(cuò)誤4783.4%93.5%12-2病人辯識(shí)錯(cuò)誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險(xiǎn)性藥物導(dǎo)致病人傷害4503.2%100%病人安全管理與病案管理世界衛(wèi)生組織呼吁減少醫(yī)療事故，確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全聯(lián)盟”世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問(wèn)題在世界各國(guó)不同程度地存在，但在發(fā)展中國(guó)家尤為嚴(yán)重。病人安全管理與病案管理病人安全迷思一人難免犯錯(cuò)，因此錯(cuò)誤無(wú)可避免病人安全管理與病案管理錯(cuò)誤為什么發(fā)生?病人安全管理與病案管理醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式病人安全管理與病案管理醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境

個(gè)人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)因素人為錯(cuò)誤設(shè)備失常品質(zhì)管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤病人安全管理與病案管理Thetruthis:TOERRISHUMANBUILDINGASAFEHEALTHSYSTEM病人安全管理與病案管理BadDog？orBadSystem？病人安全迷思二醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生大部分是人為的錯(cuò)誤病人安全管理與病案管理醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)自系統(tǒng)的失誤-Utah-ColoradoStudyThetruthis:

病人安全管理與病案管理病人安全迷思三增加流程的復(fù)雜性以避免錯(cuò)誤發(fā)生病人安全管理與病案管理Thetruthis:簡(jiǎn)化流程考慮人性因素病人安全管理與病案管理流程設(shè)計(jì)考慮人性方面的限制：1.設(shè)計(jì)安全的工作流程。2.減少依賴記憶方法。3.設(shè)計(jì)防錯(cuò)功能。4.簡(jiǎn)化作業(yè)流程與步驟。5.標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程。病人安全管理與病案管理病人安全迷思四只要小心錯(cuò)誤便不會(huì)發(fā)生在我身上病人安全管理與病案管理Skillbased：高度自動(dòng)工作流程Rulebased：利用long-termmemory來(lái)應(yīng)付新的情勢(shì)Knowledgebased：對(duì)于新的情勢(shì)，我們的長(zhǎng)期記憶只能給我們隱約的訊息，所以利用workingmemory人類如何解決問(wèn)題？人類解決問(wèn)題的方式有三個(gè)層次：病人安全管理與病案管理Thetruthis:Skillbasedproblemsolving：在控制環(huán)節(jié)時(shí)被分心Rulebased：使用錯(cuò)誤的規(guī)則或是錯(cuò)誤的成見(jiàn)Knowledgebased：當(dāng)人類的workingmemory無(wú)法承擔(dān)問(wèn)題解決的負(fù)荷時(shí)，就會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤病人安全管理與病案管理病人安全定義有關(guān)避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過(guò)程中所引起之不良事件與傷害。-TJCHA,2003對(duì)于健康照護(hù)過(guò)程中引起的不良結(jié)果或傷害所應(yīng)

采取的避免、預(yù)防與改善措施。這些不良的結(jié)結(jié)果或傷害，包含錯(cuò)誤、偏差與意外。-MedGenMed,2000病人安全管理與病案管理如何促進(jìn)病人安全?病人安全管理與病案管理保障病人安全的29項(xiàng)措施

29SafePracticesforImproving

PatientSafety2006年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在充分借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和深入分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作時(shí)間的基礎(chǔ)上，提出《2007年患者安全目標(biāo)》及可以有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的29項(xiàng)措施病人安全管理與病案管理2007年患者安全目標(biāo)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件病人安全管理與病案管理病人安全目標(biāo)制訂重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。提高用藥安全。建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

病人安全管理與病案管理病人安全目標(biāo)

嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。病人安全管理與病案管理

2007年5月2日世界衛(wèi)生組織合作中心公布其“9項(xiàng)可以挽救患者安全解決方案”病人安全管理與病案管理9項(xiàng)可以挽救患者安全

解決方案看起來(lái)、聽(tīng)起來(lái)相像的藥名病人身份在病人移交過(guò)程中的交流在正確的身體部位實(shí)行正確的程序?qū)须姺桨傅目刂撇∪税踩芾砼c病案管理9項(xiàng)可以挽救患者安全

解決方案確保在醫(yī)療交接過(guò)程中的用藥準(zhǔn)確避免導(dǎo)管和管子的錯(cuò)誤連接單獨(dú)用注射機(jī)械改善手部衛(wèi)生來(lái)預(yù)防醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的感染病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療安全管理病人安全管理與病案管理醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)醫(yī)患關(guān)系辦公室二級(jí)學(xué)科專業(yè)學(xué)科病人安全管理與病案管理醫(yī)患關(guān)系辦公室醫(yī)患辦公室工作工作目標(biāo)治療性目標(biāo)：面對(duì)醫(yī)患糾紛，在原有醫(yī)患關(guān)系之外，建立一個(gè)雙方溝通和談判的新渠道，力圖促成醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量的共識(shí)和協(xié)作，減少醫(yī)患矛盾，化解醫(yī)療糾紛；預(yù)防性目標(biāo)：在有效調(diào)解醫(yī)患糾紛基礎(chǔ)之上，深入病人群體，了解他們的需求和問(wèn)題，幫助解決困難和溝通障礙，把醫(yī)患矛盾化解在萌芽之中，控制醫(yī)療糾紛發(fā)生的誘因，防微杜漸，防患于未然；病人安全管理與病案管理

發(fā)展性目標(biāo)：在與患者及家屬建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，發(fā)展與他們?cè)卺t(yī)患關(guān)系之外的友好關(guān)系，使他們成為熱心參與醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的資源網(wǎng)絡(luò)中的一部分，為醫(yī)院創(chuàng)造或贏取更多資源。工作內(nèi)容被動(dòng)性工作病人投訴的接待；投訴問(wèn)題的調(diào)查、處理及回答；主動(dòng)性工作

入病區(qū)，接觸病人，力爭(zhēng)對(duì)重點(diǎn)病人的及時(shí)了解；病人住院期間，如在危重手術(shù)前找到病人及家屬了解情況、參與術(shù)前談話，對(duì)已形成醫(yī)療欠費(fèi)病人，了解他們的困難和原因，將信息反映給有關(guān)部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，力圖幫助病人緩解壓力，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生信賴，積極與醫(yī)院合作；病人安全管理與病案管理

對(duì)于部分在院就醫(yī)期間交往較多的病人，在他們出院后，盡量保持更多聯(lián)絡(luò)，通過(guò)往來(lái)溝通，使病人關(guān)注醫(yī)院發(fā)展，參與醫(yī)院工作，促成他們?yōu)獒t(yī)院出力；為新、老病人，甚至出院病人組織有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)、講座或病友會(huì)，也使他們了解醫(yī)學(xué)的有局限性，達(dá)成醫(yī)患雙方更好的信任和諒解。相關(guān)性工作對(duì)于涉及醫(yī)療差錯(cuò)及需要進(jìn)行醫(yī)療鑒定的案例，在接到科室送達(dá)真實(shí)、完整的資料后，完成后期的各項(xiàng)工作；對(duì)于確有醫(yī)院方責(zé)任的案例，在處理完畢后，將有關(guān)資料送報(bào)醫(yī)療以作考核及質(zhì)控參考，同時(shí)將案例分析報(bào)告送達(dá)主管院長(zhǎng)。病人安全管理與病案管理各級(jí)醫(yī)療安全管理人員職責(zé)醫(yī)患關(guān)系辦公室職責(zé)：受理患方直接投訴，接受各科室醫(yī)療糾紛通報(bào)。遇有重大醫(yī)療糾紛，須及時(shí)通報(bào)所涉及科室主任及醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；對(duì)一般醫(yī)療糾紛，與所涉及科室的醫(yī)療安全協(xié)管員進(jìn)行事實(shí)調(diào)查、證據(jù)保全、說(shuō)服解釋、制定并執(zhí)行解決方案；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療投訴進(jìn)行分析，將結(jié)果及改進(jìn)措施反饋科室；對(duì)醫(yī)療文件的法律效用有審閱、把關(guān)、提出修改意見(jiàn)及方案的責(zé)任；在已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)療鑒定或司法訴訟程序的醫(yī)療糾紛中，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院各臨床科室、職能處室的工作，負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、人民法院的聯(lián)絡(luò)，代理相關(guān)法律事務(wù)，負(fù)責(zé)聘請(qǐng)律師，依法組織有關(guān)人員完成相關(guān)法律程序，并及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；病人安全管理與病案管理

對(duì)重大醫(yī)療糾紛，會(huì)同相關(guān)科室主任、醫(yī)療安全協(xié)管員，確定醫(yī)院立場(chǎng)，擬訂解決方案，進(jìn)行制定醫(yī)患協(xié)議文本，參加鑒定、訴訟等各項(xiàng)具體工作；制定并落實(shí)全院醫(yī)師法律、法規(guī)及防范醫(yī)療糾紛的培訓(xùn)計(jì)劃。病人安全管理與病案管理各級(jí)醫(yī)療安全管理人員職責(zé)科主任職責(zé)科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制工作，制定本科室預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛的具體措施；接受本科工作人員的匯報(bào)或醫(yī)患關(guān)系辦公室的通報(bào)，及時(shí)參與本科醫(yī)療糾紛的處理工作；從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果有無(wú)因果關(guān)系需要時(shí)，科主任參加與患者或家屬談話；鑒定及訴訟工作；落實(shí)醫(yī)院對(duì)科室和相關(guān)人員的處理決定病人安全管理與病案管理各級(jí)醫(yī)療安全管理人員職責(zé)專業(yè)學(xué)科醫(yī)療安全協(xié)管員職責(zé)接受醫(yī)療法律知識(shí)的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)對(duì)本專業(yè)學(xué)科工作人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教育；協(xié)助學(xué)科主任、醫(yī)患辦處理醫(yī)患糾紛；對(duì)本專業(yè)學(xué)科已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成事實(shí)調(diào)查、證據(jù)保全、溝通解釋、協(xié)議制作等處理工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)患關(guān)系辦公室與科主任之間的溝通工作；對(duì)醫(yī)療糾紛中涉及本學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果間有無(wú)因果關(guān)系做出初步判斷；與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成應(yīng)訴抗辯等各項(xiàng)相關(guān)工作。病人安全管理與病案管理臨床科主任述職評(píng)審表指標(biāo)評(píng)審內(nèi)容滿分得分

醫(yī)療指標(biāo)30分門診工作量（上升10分，未變6分，下降0分）10分主要醫(yī)療指標(biāo)（手術(shù)科室：出院人數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前平均住院日，每項(xiàng)2分）（非手術(shù)科室：出院人數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日，每項(xiàng)3分）10分醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處每月檢查考評(píng)分?jǐn)?shù)）5分醫(yī)療安全指標(biāo)

（無(wú)糾紛5分，有糾紛或有醫(yī)學(xué)鑒定或法院審判但無(wú)賠償3分，有賠償0分）5分

科研教學(xué)30分科研課題及基金（國(guó)家級(jí)5分，省部級(jí)4分，院校及院級(jí)2分）5分獲獎(jiǎng)情況（國(guó)家級(jí)5分，省部級(jí)4分，院校及院級(jí)2分）5分中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)及中華醫(yī)學(xué)雜志主、副主任；主、副主編

（有5分，無(wú)0分）5分國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科（是5分，否0分）5分人才梯隊(duì)（合理3-5分，一般1-3分，無(wú)0分）5分科室規(guī)劃、方向（明確3-5分，一般1-3分，無(wú)0分）

5分

綜合素質(zhì)（思想政治素質(zhì)，組織領(lǐng)導(dǎo)能力，工作作風(fēng)，工作成績(jī)，廉潔自律，每項(xiàng)8分）40分病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目分值細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)投訴20累計(jì)投訴3次3累計(jì)投訴4次5累計(jì)投訴5次以上的（含5次）10投訴服務(wù)態(tài)度累計(jì)3次以上的（含3次）10投訴醫(yī)療差錯(cuò)、告知不全、未簽字2次以上的（含2次）10院內(nèi)協(xié)商30確有問(wèn)題進(jìn)行賠償?shù)模ㄙr償額在10萬(wàn)元以上的）30確有問(wèn)題進(jìn)行賠償?shù)模ㄙr償額在5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的，含10萬(wàn)元）20確有問(wèn)題進(jìn)行賠償?shù)模ㄙr償額在1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的，含5萬(wàn)元）15確有問(wèn)題進(jìn)行賠償?shù)模ㄙr償額在1萬(wàn)元以下的，含1萬(wàn)元）10科內(nèi)認(rèn)為沒(méi)有問(wèn)題，但患者不滿情緒嚴(yán)重進(jìn)行安慰性補(bǔ)償?shù)?醫(yī)療事故鑒定20鑒定結(jié)果是事故的，院方負(fù)主要責(zé)任或全部責(zé)任的20鑒定結(jié)果是事故的，院方負(fù)次要責(zé)任的15鑒定結(jié)果是事故的，院方負(fù)輕微責(zé)任的10鑒定結(jié)果不是事故，但存在不足或醫(yī)療過(guò)失的5揭短結(jié)果不是事故，也無(wú)不足，但月進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定2例以上2法院訴訟30賠償在10萬(wàn)元以上的30賠償在5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的（含10萬(wàn)元）20賠償在1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的（含5萬(wàn)元）15法院判決賠償在1萬(wàn)元以下的（含1萬(wàn)元）10病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理流程投訴接待立案建檔確定負(fù)責(zé)人調(diào)查并留存證據(jù)內(nèi)部討論，確定解決方案的基調(diào)（如有過(guò)失需進(jìn)行損失賠償評(píng)估）醫(yī)患初步協(xié)商談判說(shuō)服解釋后解決糾紛簽訂協(xié)議書，支付賠償金進(jìn)入鑒定、訴訟程序病人安全管理與病案管理醫(yī)患關(guān)系辦公室接待登記表患者姓名性別男/女年齡病歷號(hào)診斷費(fèi)用支付方式自費(fèi)/醫(yī)保/公費(fèi)投訴人與患者關(guān)系聯(lián)系方式涉及科室病房/床位涉及人員接待人投訴日期

年月日簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò)：投訴要點(diǎn)：患者簽字：病人安全管理與病案管理案件辦理日程轉(zhuǎn)交時(shí)間處理人員最先通知科室時(shí)間日程病人安全管理與病案管理科室討論記錄討論時(shí)間地點(diǎn)參加人員討論主旨討論記錄科室結(jié)論主任簽字：病人安全管理與病案管理醫(yī)患談話記錄時(shí)間地點(diǎn)參加人員談話記錄焦點(diǎn)問(wèn)題談話結(jié)果病人安全管理與病案管理最終處理結(jié)論結(jié)案時(shí)間結(jié)案方式溝通理解/協(xié)議/訴訟/自動(dòng)放棄/堅(jiān)持訴訟/信件其他（）處理結(jié)果糾紛性質(zhì)我院存在的不足領(lǐng)導(dǎo)審批病人安全管理與病案管理醫(yī)務(wù)處關(guān)于手術(shù)科室質(zhì)量缺陷調(diào)查的報(bào)告患者性別年齡付費(fèi)病歷號(hào)入院診斷

操作名稱科室病房床位主管醫(yī)生涉及科室及人員

受調(diào)科室及人員

調(diào)查人員調(diào)查時(shí)間報(bào)告人報(bào)告時(shí)間

事件簡(jiǎn)要描述

調(diào)查核實(shí)情況

客觀事實(shí)病人安全管理與病案管理

主觀陳述

科室處理情況

處理建議

病人安全管理與病案管理

領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)

醫(yī)務(wù)處意見(jiàn)

院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)

病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)安全核對(duì)表

姓名

性別

年齡

科別

手術(shù)名稱

日期

病案號(hào)

1.麻醉實(shí)施前2.手術(shù)開(kāi)始前3.病人離室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)病人姓名□年齡□手術(shù)部位□手術(shù)知情同意□麻醉知情同意□手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)手術(shù)方式□手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量□手術(shù)難度□其它□麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等□其它□手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格等□其它□其它：

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)實(shí)際手術(shù)名稱確認(rèn)□手術(shù)用物清點(diǎn)：正確□輔助措施確認(rèn)□（X-ray□簽名□）手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：病人姓名□病案號(hào)□無(wú)□皮膚是否完整：是□否□中心靜脈通路□動(dòng)脈□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□病人去向：恢復(fù)室□病房□重癥監(jiān)護(hù)病房□急診□其它：麻醉方式□麻醉安全檢查完成是□否□病人是否有過(guò)敏史是□否□術(shù)前是否已備血是□否□其它：

手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)護(hù)士簽名：病人安全管理與病案管理手術(shù)科室質(zhì)控抽查匯總表科室病房交、接班制度會(huì)診制度病歷討論告知情況手術(shù)審批報(bào)告制度用藥情況運(yùn)行病歷自查科室簽字記錄呼叫記錄術(shù)錄登記上報(bào)記錄分?jǐn)?shù)抽查病人安全管理與病案管理醫(yī)務(wù)處手術(shù)科室質(zhì)控檢查表

科室檢查時(shí)間科室月報(bào)運(yùn)行病歷檢查記錄交接班記錄本記錄情況查房情況（次數(shù)、人員）術(shù)前討論情況會(huì)診完成情況病歷討論記錄（疑難、死亡）手術(shù)室項(xiàng)目檢查總分病人安全管理與病案管理重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控一覽表手術(shù)間患者姓名科室術(shù)者麻醉醫(yī)師手術(shù)名稱開(kāi)臺(tái)時(shí)間術(shù)前討論術(shù)前會(huì)診（麻醉）意見(jiàn)落實(shí)輸血9項(xiàng)檢查血型知情同意書（包括麻醉術(shù)中特殊情況病人安全管理與病案管理加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量控制確保診療過(guò)程的醫(yī)療安全

病人安全管理與病案管理

病歷資料真實(shí)記錄了醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，它是以診斷、治療疾病為目的，對(duì)就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的分析、治療方法、治療護(hù)理過(guò)程和治療效果等全部醫(yī)療活動(dòng)的全面而真實(shí)的記錄；它是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學(xué)文書。病人安全管理與病案管理

病歷資料是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)依據(jù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的教學(xué)與科研的第一手資料，對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)的教學(xué)與科研具有重要的參考價(jià)值更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行解決、鑒定、訴訟中，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。病人安全管理與病案管理病歷書寫質(zhì)量管理醫(yī)院定期檢查患者病歷的記錄內(nèi)容和完整性，是為了促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要措施之一，包括了環(huán)節(jié)質(zhì)量（運(yùn)行中病歷）與終末質(zhì)量（出院入庫(kù)病歷）病人安全管理與病案管理病歷書寫質(zhì)量管理重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，依據(jù)醫(yī)療文件的質(zhì)量缺陷信息，所采取的質(zhì)量改進(jìn)措施能得到認(rèn)真的落實(shí)整改與考核記錄醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的文件書寫質(zhì)量缺陷的監(jiān)控操作方式，重點(diǎn)是了解對(duì)質(zhì)量缺陷的整改措施到位情況病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控的目的通過(guò)監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量，檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況：反饋病歷質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，促進(jìn)缺陷的解決，達(dá)到監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，從而提高醫(yī)療質(zhì)量的目的；維護(hù)患者、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益病人安全管理與病案管理病歷質(zhì)量監(jiān)控體系把病歷質(zhì)量監(jiān)控納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管范疇，在醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，將其作為重要指標(biāo)予以考核，醫(yī)院應(yīng)盡早建立相應(yīng)質(zhì)控機(jī)構(gòu)，根據(jù)情況配備專兼職質(zhì)控人員抓病歷質(zhì)量控制工作，制定加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控的規(guī)章制度。病人安全管理與病案管理病歷質(zhì)量監(jiān)控體系

醫(yī)務(wù)處病案室臨床專業(yè)學(xué)科終末病歷檢查運(yùn)行病歷檢查病歷的規(guī)范程式管理病歷的學(xué)術(shù)質(zhì)量管理

檢查時(shí)間安排：檢查內(nèi)容：檢查工作要求：

病人安全管理與病案管理實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)控全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)制定的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》《住院病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《北京協(xié)和醫(yī)院住院病案檢查標(biāo)準(zhǔn)》病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制依據(jù)：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查，主要針對(duì)病歷中記錄的醫(yī)療過(guò)程、治療措施及與醫(yī)療質(zhì)量安全密切相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括：醫(yī)療核心制度落實(shí)情況：如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難病例討論、術(shù)前討論、交接班等核心制度等；

病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)診療過(guò)程規(guī)范的情況：如主訴、現(xiàn)病史、既往史采集的準(zhǔn)確性，診療（手術(shù)）方案確定與實(shí)施過(guò)程的合法性，疑難危急重癥病例救治過(guò)程，圍手術(shù)期治療經(jīng)過(guò)的及時(shí)性、安全性等；病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文字記錄。其它病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查重點(diǎn)入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（二）首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成（三）首次病程記錄應(yīng)有病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計(jì)劃。（四）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成（五）手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成（六）搶救記錄及時(shí)完成，若有需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查要點(diǎn)（七）搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)記錄，若有需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成（八）知情同意書（有創(chuàng)操作、手術(shù)、麻醉、輸血等）應(yīng)由主治醫(yī)師簽發(fā)，并有患者（或被委托人）簽署意見(jiàn)并簽名（九）嚴(yán)禁涂改（十）不得摹仿或代替他人簽名，（十）各類記錄均標(biāo)有時(shí)間（月、日、時(shí)、分）（十二）病歷內(nèi)容應(yīng)完整準(zhǔn)確不得互相矛盾病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行病歷檢查要點(diǎn)分為九個(gè)方面病歷基本內(nèi)容三級(jí)查房圍手術(shù)（含介入）期管理知情同意其它記錄書寫基本要求病歷記錄的一致性醫(yī)囑單及相關(guān)內(nèi)容輔助檢查報(bào)告單病人安全管理與病案管理

運(yùn)行病案檢查的實(shí)施請(qǐng)病案室對(duì)全科病案的書寫與質(zhì)控進(jìn)行專門講座。反復(fù)宣講住院病歷書寫的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并印制成袖珍手冊(cè)發(fā)給全部書寫者。

明確運(yùn)行病案檢查的責(zé)任人為各病房主治醫(yī)師，提出具體要求。全科每月公布運(yùn)行病案檢查的結(jié)果，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題集中解決。病人安全管理與病案管理

病案檢查制度

對(duì)核心醫(yī)療制度落實(shí)的檢查對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的檢查對(duì)主治醫(yī)師的培養(yǎng)病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查人員運(yùn)行病歷檢查超過(guò)3個(gè)月的主治醫(yī)生：馮ⅹⅹ（9）、任ⅹ（9）、王ⅹⅹ（9）金ⅹ（6）、張ⅹⅹ（5）、曹ⅹⅹ（5）于ⅹ（4）、宋ⅹⅹ（4）、史ⅹⅹ（4）高ⅹⅹ（4）、譚ⅹⅹ（3）、龔ⅹⅹ（3）戚ⅹⅹ（3）、陳ⅹ（3）病人安全管理與病案管理病案質(zhì)量月 科 份數(shù) 抽檢率 平均分 甲級(jí) 乙級(jí) 丙級(jí)

(%) 份數(shù) ％ 份數(shù) ％ 份數(shù) ％5 X 719 87.2 99.9 719 100 0 0

X 137 86.2 100 137 100 0 0

全院3013 85.0 99.9 2915 96.8 98 3.26 X 918 91.5 99.8 840 100 0 0 X 163 90.2 99.9 147 100 0 0

全院3857 88.3 99.8 3300 96.9 106 3.17 X 853 89.3 99.7 853 100 0 0X 155 87.1 99.8 155 100 0 0

全院3328 83.2 99.8 3199 96.1 129 3.9病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查運(yùn)行病歷檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀的住院醫(yī)生：王ⅹⅹ、曹ⅹ、單ⅹ、李ⅹ、蔣ⅹ、焦ⅹⅹ優(yōu)秀病歷的特點(diǎn)：書寫整潔、漂亮。條理清晰、內(nèi)容完善、無(wú)重大缺陷。擬診討論有內(nèi)容、有思考、言之有物。病程記錄及時(shí)反映病情及治療變化，查房記錄準(zhǔn)確及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)。病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查主要問(wèn)題及通?。菏状尾〕獭⑿g(shù)前討論簡(jiǎn)單拷貝現(xiàn)病史。擬診討論過(guò)于簡(jiǎn)單：缺乏鑒別診斷、缺乏自己思考。出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。電子病歷低級(jí)錯(cuò)誤多。體溫單上抗生素標(biāo)記不全。蘭單子填寫不全。病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

絨癌組（馮ⅹⅹ）-1月共檢查病歷21份

于ⅹ（3份）：現(xiàn)病史略顯單薄，病歷盲目拷貝?；熑朐河涗浬燥@簡(jiǎn)單，化療觀察表中化療副反應(yīng)的觀察仔細(xì)，記錄及時(shí)。但化療病程記錄中缺少藥物改量的分析和記錄。俞ⅹ（2份）：字跡工整?；煼直碇懈狈磻?yīng)情況記錄不全，缺腹瀉、口腔潰瘍情況。李ⅹ（3份）、黎ｘｘ（1份）：完整無(wú)明顯缺漏。單ⅹⅹ（4份）：字跡工整?，F(xiàn)病史記錄詳細(xì)，條理性強(qiáng)；卵巢囊腫的左側(cè)/右側(cè)錯(cuò)誤?；煵〕逃涗浽敿?xì)及時(shí)。分表無(wú)缺漏,一份記錄格式不完整。王ⅹⅹ（2份）：病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細(xì)。化療中毒副反應(yīng)的觀察和病程記錄較仔細(xì)和全面。病程中缺少孕產(chǎn)情況，化療分表缺項(xiàng)。趙ⅹ（3份）：病歷整潔?，F(xiàn)病史記錄詳細(xì)，思路清晰，能充分反映病史特點(diǎn)，擬診討論較詳細(xì)。術(shù)后病程記錄重點(diǎn)突出，條理性好。出院記錄中缺“出院情況”（1份）。入院記錄中生命體征未及時(shí)填寫（1份）。劉ⅹ（3份）：化療病歷填寫及時(shí)、完整、無(wú)缺漏項(xiàng)目。病程記錄中預(yù)防化療的指征不明確。

病人安全管理與病案管理與上月比較，優(yōu)點(diǎn)為：1.病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳實(shí)，盲目拷貝減少，病程記錄及時(shí)2.化療病歷的整體運(yùn)行情況良好，規(guī)范?；煼直硖顚懟痉弦?，化療毒副反應(yīng)的處理及時(shí)、準(zhǔn)確。3.提出表?yè)P(yáng)的是：于昕、俞梅、李琳2月新進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷時(shí)略顯生疏，主要不足為：對(duì)化療分表、總表的填寫理解不充分，有缺項(xiàng)和小錯(cuò)誤。入院記錄、擬診討論、首次查房記錄中思路不夠清晰、全面。運(yùn)行病歷檢查

絨癌組（馮ⅹⅹ）-2月共檢查病歷23份

病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

婦科內(nèi)分泌組（陳ⅹ）-1月共檢查病歷17份王ⅹⅹ（1份）、李穎（2份）、劉穎新（1份）：無(wú)明顯缺陷。金ⅹⅹ（1份）：患者病情危重，住院期間變化大，涉及多科會(huì)診，病例記錄及時(shí)，如實(shí)反映病情，總體書寫較好，但出院記錄未簽字。孫ⅹ（2份）：首頁(yè)病名不能縮寫，如VVC；體溫單無(wú)?？股貥?biāo)記。林ⅹ（3份）：擬診討論內(nèi)容充分詳實(shí)，條理清晰?；颊呷朐汉箨P(guān)于手術(shù)顧慮大，手術(shù)談話困難，病程記錄詳細(xì)準(zhǔn)確及時(shí)，能如實(shí)反映情況，無(wú)明顯缺陷。郝ⅹⅹ（2份）：1份入院記錄中的體格檢查情況與手術(shù)記錄不符，宮頸應(yīng)為“輕糜”。耿ⅹⅹ（5份）：病例書寫無(wú)明顯缺陷，擬診討論內(nèi)容充分詳實(shí)，條理清晰。1份手術(shù)記錄中未注明做“絨毛染色體檢查”；1份手術(shù)簽字單上有缺項(xiàng)：“不手術(shù)面臨風(fēng)險(xiǎn)”未填。病人安全管理與病案管理孫ⅹ（4份）：3份無(wú)缺陷.1份術(shù)前討論中個(gè)人發(fā)言未寫姓名.李ⅹ（5份）1例患者臨床特征不典型，診斷較困難，擬診討論書寫認(rèn)真，鑒別診斷考慮較全面，但上級(jí)醫(yī)師查房過(guò)于簡(jiǎn)單，未能反映當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況。1例首頁(yè)中診斷“試管嬰兒妊娠”不是專業(yè)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)改為“IVF-ET妊娠”。1例體溫單上未標(biāo)記抗生素劉ⅹⅹ（3份）：2份無(wú)缺陷.1份術(shù)前1天無(wú)病程。林ⅹ（1份）：手術(shù)記錄未找上級(jí)醫(yī)師簽字.耿ⅹⅹ（2份）：無(wú)明顯缺陷.1份擬診討論不夠充分。運(yùn)行病歷檢查

婦科內(nèi)分泌組（陳ⅹ）-2月共檢查病歷15份病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

普通婦科病房N4/7（李ⅹ）-1月共檢查病歷45份通?。簲M診討論、教授首次查房、教授術(shù)前討論發(fā)言重復(fù)copy現(xiàn)病史；手術(shù)指征重復(fù)病歷特點(diǎn)，少有自己的歸納總結(jié)。病歷未按順序排列。楊ⅹ（6份）：鑒別診斷較全面。主訴時(shí)間順序顛倒：查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3月，尿頻3年（1份）。周ⅹ（1份）：打印錯(cuò)誤-現(xiàn)病史、首程、術(shù)前討論中均出現(xiàn)65歲，自然絕經(jīng)50余年（50歲）鐘ⅹⅹ（1份）：患者血色素94g/l，未診斷貧血，抗生素未標(biāo)記。滕ⅹⅹ（3份）：無(wú)缺項(xiàng)，但病歷順序較亂。曾ⅹⅹ（5份）：鑒別診斷較全面。問(wèn)題：末次月經(jīng)未標(biāo)明；診斷不全：既往史中提及肝血管瘤，但診斷中無(wú)；病程無(wú)簽名，輸血單無(wú)醫(yī)師簽名。仝ⅹⅹ（2份）：其中一份多次入院記錄格式錯(cuò)誤。病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

普通婦科病房N4/7（李ⅹⅹ）-1月肖ⅹ（7份）：患者術(shù)后體溫持續(xù)39度，出院記錄已寫好；診斷貧血，未標(biāo)明輕、中、重；輸血同意書無(wú)醫(yī)師簽名；術(shù)前一天無(wú)病程記錄；化驗(yàn)結(jié)果異常未用紅筆標(biāo)記閆ⅹ（5份）、葉俊良（2份）、王文雙（6份）：除某些通病外未出現(xiàn)缺項(xiàng)及其他問(wèn)題孔ⅹⅹ（2份）：手寫，通病較少，問(wèn)題：診斷不全，既往史右側(cè)乳腺腫物切除史未診斷。楊ⅹⅹ（4份）：有通病，無(wú)缺項(xiàng)。一患者入院記錄中描述既往有抑郁癥，在神經(jīng)科會(huì)診后確診為精神分裂癥，在病程記錄中未反映。病人安全管理與病案管理?xiàng)睥?份）：排列整齊，無(wú)缺項(xiàng)，鑒別診斷較全面。問(wèn)題：手術(shù)指征羅列檢查、B超結(jié)果、癥狀，不是自己總結(jié)。鐘ⅹⅹ（5份）：三份有問(wèn)題。藍(lán)單缺手術(shù)日期、血型、術(shù)前一天無(wú)病程記錄、MRI檢查病程中未提及。周ⅹ（3份）：一份24小時(shí)內(nèi)無(wú)首次查房，術(shù)前輸血小板無(wú)病程記錄。滕ⅹⅹ（1份）:擬診討論中有鑒別診斷，無(wú)本病診斷。仝ⅹⅹ（3份），王淑華（1份）：未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。曾ⅹⅹ（1份）：診斷不全面（血色素100g/l，未診斷貧血），教授查房、術(shù)前討論重復(fù)現(xiàn)病史，擬診討論中無(wú)鑒別診斷紀(jì)ⅹⅹ（2份）：一份絕經(jīng)8年發(fā)現(xiàn)宮腔占位，現(xiàn)病史中未提及有無(wú)絕經(jīng)后陰道出血；擬診討論copy現(xiàn)病史，沒(méi)有任何鑒別診斷及可能診斷楊ⅹⅹ（1份）：擬診討論中未討論診斷，僅copy現(xiàn)病史任ⅹⅹ（2份）：一份EM患者癥狀描述過(guò)少，有無(wú)CPP、性交痛等運(yùn)行病歷檢查

普通婦科病房N4/7（李ⅹ）-2月共檢查病歷23份病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

婦三病房（任ⅹ）-1月共檢查病歷60余份俞ⅹⅹ：擬診討論言簡(jiǎn)意賅，臨床思路清晰，一針見(jiàn)血。獲最高分，臨床思路確實(shí)不錯(cuò)，話不多，卻能看出其扎實(shí)的功底。顧ⅹ：擬診討論中規(guī)中矩，沒(méi)少寫，亦未多著筆墨。羅ⅹⅹ：分析準(zhǔn)確充分，擬診討論有理有據(jù)。思路清晰；鑒別診斷言之有物，心思縝密，細(xì)節(jié)亦未疏忽。發(fā)揮極其穩(wěn)定。實(shí)屬不易。期待能有質(zhì)的飛躍。宋ⅹ：卵巢癌化療入院記錄，乏善可陳。該記的記了，不該漏的沒(méi)漏。重點(diǎn)檢查擬診討論病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

婦四病房（任ⅹ）-1月張ⅹ：病歷總體寫的很好。擬診討論缺少鑒別診斷。子宮畸形可以在擬診討論中寫得更加抒情，充分發(fā)揮你對(duì)此專題的理解。張ⅹⅹ：簡(jiǎn)單實(shí)用。孟ⅹⅹ：完成了病歷書寫工作楊ⅹⅹ：有自己的一些見(jiàn)解分析，但應(yīng)有更多發(fā)揮空間。郭ⅹⅹ：一份：分析簡(jiǎn)單明了，且有見(jiàn)地。另一份：雞肋--說(shuō)好，不知何從說(shuō)起，不說(shuō)又覺(jué)得寫得不錯(cuò)，于心不忍。進(jìn)退兩難，猶豫不決。感想：認(rèn)真檢查病歷，自己也收獲頗多。

1月份檢查60余份病歷，心中甚是慚愧，對(duì)不起住院醫(yī)的辛勤勞動(dòng)。試想若干年前自己寫的病歷不知有幾份能入人眼。病人安全管理與病案管理2月運(yùn)行病歷檢查重點(diǎn):基本格式。熊ⅹ（2份）、王福潔（3份）：體溫單未標(biāo)記抗生素，蘭單子無(wú)血型RH因子標(biāo)記。顧ⅹ（2份）、高湘玲（1份）：蘭單子無(wú)血型RH因子標(biāo)記，化驗(yàn)單未標(biāo)記。羅ⅹⅹ（1份）：打印錯(cuò)誤。運(yùn)行病歷檢查

婦三病房（任ⅹ）-2月共檢查病歷9份病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

特需病房（楊ⅹⅹ）-1月共檢查病歷20份住院醫(yī)：?jiǎn)微?、李曉?-病歷沒(méi)有問(wèn)題。

任ⅹ：化療總表漏填。研究生：

孫ⅹ：診斷不全。注意：特需夜班急診手術(shù)簽字單必須有三線簽字，希望各位值班的三線能及時(shí)簽字。病人安全管理與病案管理任ⅹ：化驗(yàn)單未抄，抗生素未標(biāo)記。單ⅹ：化驗(yàn)單未抄，抗生素未標(biāo)記。其中一份病歷擬診討論內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。李ⅹⅹ：手術(shù)簽字單填寫不全，有空項(xiàng)?？股匚礃?biāo)記。孫ⅹⅹ：產(chǎn)科入院記錄簡(jiǎn)單，內(nèi)容不全。化驗(yàn)單未抄，抗生素未標(biāo)記。

運(yùn)行病歷檢查

特需病房（楊ⅹⅹ）-2月共檢查病歷18份病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

產(chǎn)科（宋ⅹⅹ）-1月共檢查病歷18份主要問(wèn)題：1分娩記錄單：破水時(shí)間、胎盤重量及胎兒身長(zhǎng)時(shí)有漏填；2產(chǎn)后病程記錄問(wèn)題較多，包括缺術(shù)后三天病程記錄，產(chǎn)后記錄表格空白，出院記錄提前寫好后不再審核。3診斷名稱不確切；4病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單；5手術(shù)通知單、病程記錄等寫完后忘記簽字；表?yè)P(yáng)：王ⅹⅹ：病歷書寫字跡工整，條理清楚，病程記錄能準(zhǔn)確體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，對(duì)病人的每一個(gè)特殊處理都有據(jù)可查，有理可依。病人安全管理與病案管理王ⅹⅹ、王ⅹ:病歷書寫一貫工整、流暢、思路清晰。陳ⅹ、焦瀾舟、閆穎：未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。張ⅹⅹ：分娩記錄中病人一般情況（年齡、孕產(chǎn)次、血型、既往妊娠史等）空白；開(kāi)全后無(wú)胎心記錄；分娩記錄中胎盤重量未填。商ⅹ：字跡略顯潦草，涂改的地方較多。張ⅹⅹ：產(chǎn)后記錄產(chǎn)后第4天記錄漏填；新生兒病歷Apgar評(píng)分空白。王ⅹⅹ：出院診斷未寫全（巨大兒、IGT）；術(shù)后1-3天無(wú)病程記錄。郝ⅹⅹ：手術(shù)記錄未簽字。張ⅹⅹ：術(shù)前小結(jié)缺上級(jí)大夫查房指示；輸血同意書感染指標(biāo)未填全。王ⅹⅹ：缺術(shù)后第二天及第三天病程記錄。運(yùn)行病歷檢查

產(chǎn)科（宋ⅹⅹ）-2月共檢查病歷20份病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

卵巢癌組（金ⅹ）-1月共檢查病歷15份曹ⅹ：提出表?yè)P(yáng)，病程記錄及病例書寫認(rèn)真、清晰，內(nèi)容全面、有條理。徐ⅹ、李露薇、王文艷、郝晉紅、張國(guó)銳、陳怡：無(wú)明顯缺陷。邢ⅹⅹ：出院記錄未簽字。任ⅹⅹ：化療總表未填寫。王ⅹⅹ：化療總表未填寫。沙ⅹⅹ：入院記錄中末次月經(jīng)填寫錯(cuò)誤。

首次病程內(nèi)容有誤（病理會(huì)診單位為婦產(chǎn)醫(yī)院，不是我院）紀(jì)ⅹⅹ：體溫單未標(biāo)記抗生素。

出院指導(dǎo)有筆誤（宮頸癌術(shù)后禁性生活、盆浴2周？）病人安全管理與病案管理曹ⅹ、王ⅹⅹ：病程記錄詳盡，對(duì)病情變化表述及時(shí)、清晰李ⅹⅹ、楊ⅹⅹ：無(wú)明顯缺陷。林ⅹ：病史清晰、詳細(xì)徐ⅹⅹ：體溫單未標(biāo)記抗生素。贠ⅹⅹ：交班記錄缺入院和交班日期。楊ⅹⅹ：接班記錄缺入院和接班日期、體溫單抗生素標(biāo)記不全郭ⅹⅹ：術(shù)前討論未簽字、術(shù)后病程中過(guò)于簡(jiǎn)單（術(shù)式僅CRS術(shù)）楊ⅹⅹ：對(duì)上次住院治療后的病情變化描述過(guò)于簡(jiǎn)單（如CA125變化、腹水控制情況）；輔助檢查羅列了大量上次住院的檢查，缺乏上次出院－本次入院期間的檢查。王ⅹⅹ：對(duì)上次住院治療后的病情變化描述過(guò)于簡(jiǎn)單（腹水控制情況）；正式病理已回報(bào)，入院記錄中仍為冰凍病理的結(jié)果。運(yùn)行病歷檢查

卵巢癌組（金ⅹ）-2月共檢查病歷12份病人安全管理與病案管理運(yùn)行病歷檢查

婦三病房（成ⅹⅹ）-1月共檢查病歷28份共同問(wèn)題：拷貝病歷不仔細(xì)，任ⅹ已離開(kāi)婦三，但經(jīng)常病歷記錄任ⅹ大夫查房指示。已經(jīng)治愈的疾病應(yīng)診斷為“××史”，如“肺栓塞史”電腦打印病歷模版中均缺“避孕方式”。體溫單未標(biāo)記抗生素。病人安全管理與病案管理李ⅹ：表?yè)P(yáng)病歷書寫認(rèn)真、用心，均為手寫病歷，能如實(shí)反映病情和查房意見(jiàn)，并且有自己的思考，主動(dòng)重