病人安全管理與病案管理課件

病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處蓋小榮病人安全管理與病案管理病人安全從研究到實務(wù)病人安全管理與病案管理醫(yī)療傷害嚴重嗎?

病人安全管理與病案管理醫(yī)療事故案件與患者安全

問題存在于世界各個角落病人安全管理與病案管理

美國總統(tǒng)布什曾在2003年宣稱：越來越多的醫(yī)療事故訴訟案正在破壞美國的醫(yī)療體系，每年不得不花費巨額資金來應(yīng)對醫(yī)療官司。病人安全管理與病案管理

據(jù)InstituteofMedicineUS1999報告，1999年美國約有44,000_98,000例住院病人死于醫(yī)療差錯。500張床的醫(yī)院每年有可預(yù)防的死亡10~15人在一些國家進行的多項調(diào)查表明，全球有３．５％至１６．６％的住院病人接受過不合理的治療，約十分之一的住院病人蒙受因醫(yī)療不當(dāng)而造成的不必要傷害。病人安全管理與病案管理

高于交通事故（43,458）、乳腺癌（42,297）和AIDS(16,516）死亡人數(shù)，列死亡原因的第八位。在美國，每年造成170-290億美元的經(jīng)濟損失。其中醫(yī)療費約占50％。病人安全管理與病案管理

法國為了緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾，設(shè)有一個醫(yī)療事故賠償辦公室，它通過各地區(qū)的醫(yī)療事故和賠償委員會進行對醫(yī)療事故的賠償。病人安全管理與病案管理

德國每年醫(yī)療事故10萬起，其中2.5萬起事故導(dǎo)致患者死亡。病人安全管理與病案管理

全世界各國政府為了患者安全，妥善解決醫(yī)療糾紛，采取了不同形式的手段來處理。病人安全管理與病案管理日本醫(yī)療幾近錯失（nearmisses)統(tǒng)計調(diào)查對象：300床以上，218家醫(yī)院，11000位護士原因件數(shù)百分比點滴注射349631.4跌倒175415.7口服藥143812.9檢查2602.3手術(shù)2412.1醫(yī)療儀器2412.1其他371833合計11148100病人安全管理與病案管理臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個案數(shù)百分比累計百分比111給藥錯誤包括口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置導(dǎo)致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導(dǎo)致嚴重傷害145110.3%43.7%436手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關(guān)意外導(dǎo)致病人傷害12348.8%62.2%6711點滴泵失常導(dǎo)致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導(dǎo)致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導(dǎo)致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯誤5984.3%90.1%111213手術(shù)病人或手術(shù)部位錯誤4783.4%93.5%12-2病人辯識錯誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險性藥物導(dǎo)致病人傷害4503.2%100%病人安全管理與病案管理世界衛(wèi)生組織呼吁減少醫(yī)療事故，確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全聯(lián)盟”世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問題在世界各國不同程度地存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴重。病人安全管理與病案管理病人安全迷思一人難免犯錯，因此錯誤無可避免病人安全管理與病案管理錯誤為什么發(fā)生?病人安全管理與病案管理醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式病人安全管理與病案管理醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境

個人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團隊因素人為錯誤設(shè)備失常品質(zhì)管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤病人安全管理與病案管理Thetruthis:TOERRISHUMANBUILDINGASAFEHEALTHSYSTEM病人安全管理與病案管理BadDog？orBadSystem？病人安全迷思二醫(yī)療錯誤的發(fā)生大部分是人為的錯誤病人安全管理與病案管理醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫(yī)療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤-Utah-ColoradoStudyThetruthis:

病人安全管理與病案管理病人安全迷思三增加流程的復(fù)雜性以避免錯誤發(fā)生病人安全管理與病案管理Thetruthis:簡化流程考慮人性因素病人安全管理與病案管理流程設(shè)計考慮人性方面的限制：1.設(shè)計安全的工作流程。2.減少依賴記憶方法。3.設(shè)計防錯功能。4.簡化作業(yè)流程與步驟。5.標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程。病人安全管理與病案管理病人安全迷思四只要小心錯誤便不會發(fā)生在我身上病人安全管理與病案管理Skillbased：高度自動工作流程Rulebased：利用long-termmemory來應(yīng)付新的情勢Knowledgebased：對于新的情勢，我們的長期記憶只能給我們隱約的訊息，所以利用workingmemory人類如何解決問題？人類解決問題的方式有三個層次：病人安全管理與病案管理Thetruthis:Skillbasedproblemsolving：在控制環(huán)節(jié)時被分心Rulebased：使用錯誤的規(guī)則或是錯誤的成見Knowledgebased：當(dāng)人類的workingmemory無法承擔(dān)問題解決的負荷時，就會發(fā)生錯誤病人安全管理與病案管理病人安全定義有關(guān)避免、預(yù)防及改善健康照護過程中所引起之不良事件與傷害。-TJCHA,2003對于健康照護過程中引起的不良結(jié)果或傷害所應(yīng)

采取的避免、預(yù)防與改善措施。這些不良的結(jié)結(jié)果或傷害，包含錯誤、偏差與意外。-MedGenMed,2000病人安全管理與病案管理如何促進病人安全?病人安全管理與病案管理保障病人安全的29項措施

29SafePracticesforImproving

PatientSafety2006年，中國醫(yī)院協(xié)會在充分借鑒國際先進經(jīng)驗和深入分析我國醫(yī)療衛(wèi)生工作時間的基礎(chǔ)上，提出《2007年患者安全目標(biāo)》及可以有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的29項措施病人安全管理與病案管理2007年患者安全目標(biāo)提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實驗室“危急值”報告制度嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件病人安全管理與病案管理病人安全目標(biāo)制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。提高用藥安全。建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

病人安全管理與病案管理病人安全目標(biāo)

嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。病人安全管理與病案管理

2007年5月2日世界衛(wèi)生組織合作中心公布其“9項可以挽救患者安全解決方案”病人安全管理與病案管理9項可以挽救患者安全

解決方案看起來、聽起來相像的藥名病人身份在病人移交過程中的交流在正確的身體部位實行正確的程序?qū)须姺桨傅目刂撇∪税踩芾砼c病案管理9項可以挽救患者安全

解決方案確保在醫(yī)療交接過程中的用藥準(zhǔn)確避免導(dǎo)管和管子的錯誤連接單獨用注射機械改善手部衛(wèi)生來預(yù)防醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的感染病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療安全管理病人安全管理與病案管理醫(yī)療安全管理機構(gòu)醫(yī)患關(guān)系辦公室二級學(xué)科專業(yè)學(xué)科病人安全管理與病案管理醫(yī)患關(guān)系辦公室醫(yī)患辦公室工作工作目標(biāo)治療性目標(biāo)：面對醫(yī)患糾紛，在原有醫(yī)患關(guān)系之外，建立一個雙方溝通和談判的新渠道，力圖促成醫(yī)患雙方對醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量的共識和協(xié)作，減少醫(yī)患矛盾，化解醫(yī)療糾紛；預(yù)防性目標(biāo)：在有效調(diào)解醫(yī)患糾紛基礎(chǔ)之上，深入病人群體，了解他們的需求和問題，幫助解決困難和溝通障礙，把醫(yī)患矛盾化解在萌芽之中，控制醫(yī)療糾紛發(fā)生的誘因，防微杜漸，防患于未然；病人安全管理與病案管理

發(fā)展性目標(biāo)：在與患者及家屬建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，發(fā)展與他們在醫(yī)患關(guān)系之外的友好關(guān)系，使他們成為熱心參與醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的資源網(wǎng)絡(luò)中的一部分，為醫(yī)院創(chuàng)造或贏取更多資源。工作內(nèi)容被動性工作病人投訴的接待；投訴問題的調(diào)查、處理及回答；主動性工作

入病區(qū)，接觸病人，力爭對重點病人的及時了解；病人住院期間，如在危重手術(shù)前找到病人及家屬了解情況、參與術(shù)前談話，對已形成醫(yī)療欠費病人，了解他們的困難和原因，將信息反映給有關(guān)部門進行協(xié)調(diào)，力圖幫助病人緩解壓力，對醫(yī)院產(chǎn)生信賴，積極與醫(yī)院合作；病人安全管理與病案管理

對于部分在院就醫(yī)期間交往較多的病人，在他們出院后，盡量保持更多聯(lián)絡(luò)，通過往來溝通，使病人關(guān)注醫(yī)院發(fā)展，參與醫(yī)院工作，促成他們?yōu)獒t(yī)院出力；為新、老病人，甚至出院病人組織有關(guān)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)、講座或病友會，也使他們了解醫(yī)學(xué)的有局限性，達成醫(yī)患雙方更好的信任和諒解。相關(guān)性工作對于涉及醫(yī)療差錯及需要進行醫(yī)療鑒定的案例，在接到科室送達真實、完整的資料后，完成后期的各項工作；對于確有醫(yī)院方責(zé)任的案例，在處理完畢后，將有關(guān)資料送報醫(yī)療以作考核及質(zhì)控參考，同時將案例分析報告送達主管院長。病人安全管理與病案管理各級醫(yī)療安全管理人員職責(zé)醫(yī)患關(guān)系辦公室職責(zé)：受理患方直接投訴，接受各科室醫(yī)療糾紛通報。遇有重大醫(yī)療糾紛，須及時通報所涉及科室主任及醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；對一般醫(yī)療糾紛，與所涉及科室的醫(yī)療安全協(xié)管員進行事實調(diào)查、證據(jù)保全、說服解釋、制定并執(zhí)行解決方案；負責(zé)對醫(yī)療投訴進行分析，將結(jié)果及改進措施反饋科室；對醫(yī)療文件的法律效用有審閱、把關(guān)、提出修改意見及方案的責(zé)任；在已經(jīng)進入醫(yī)療鑒定或司法訴訟程序的醫(yī)療糾紛中，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院各臨床科室、職能處室的工作，負責(zé)與上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、人民法院的聯(lián)絡(luò)，代理相關(guān)法律事務(wù)，負責(zé)聘請律師，依法組織有關(guān)人員完成相關(guān)法律程序，并及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報；病人安全管理與病案管理

對重大醫(yī)療糾紛，會同相關(guān)科室主任、醫(yī)療安全協(xié)管員，確定醫(yī)院立場，擬訂解決方案，進行制定醫(yī)患協(xié)議文本，參加鑒定、訴訟等各項具體工作；制定并落實全院醫(yī)師法律、法規(guī)及防范醫(yī)療糾紛的培訓(xùn)計劃。病人安全管理與病案管理各級醫(yī)療安全管理人員職責(zé)科主任職責(zé)科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人全面負責(zé)本科室醫(yī)療風(fēng)險控制工作，制定本科室預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛的具體措施；接受本科工作人員的匯報或醫(yī)患關(guān)系辦公室的通報，及時參與本科醫(yī)療糾紛的處理工作；從技術(shù)層面認定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結(jié)果有無因果關(guān)系需要時，科主任參加與患者或家屬談話；鑒定及訴訟工作；落實醫(yī)院對科室和相關(guān)人員的處理決定病人安全管理與病案管理各級醫(yī)療安全管理人員職責(zé)專業(yè)學(xué)科醫(yī)療安全協(xié)管員職責(zé)接受醫(yī)療法律知識的培訓(xùn)，并負責(zé)對本專業(yè)學(xué)科工作人員進行醫(yī)療風(fēng)險防范教育；協(xié)助學(xué)科主任、醫(yī)患辦處理醫(yī)患糾紛；對本專業(yè)學(xué)科已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成事實調(diào)查、證據(jù)保全、溝通解釋、協(xié)議制作等處理工作，并負責(zé)醫(yī)患關(guān)系辦公室與科主任之間的溝通工作；對醫(yī)療糾紛中涉及本學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療行為有無過錯及過錯與損害結(jié)果間有無因果關(guān)系做出初步判斷；與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成應(yīng)訴抗辯等各項相關(guān)工作。病人安全管理與病案管理臨床科主任述職評審表指標(biāo)評審內(nèi)容滿分得分

醫(yī)療指標(biāo)30分門診工作量（上升10分，未變6分，下降0分）10分主要醫(yī)療指標(biāo)（手術(shù)科室：出院人數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前平均住院日，每項2分）（非手術(shù)科室：出院人數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日，每項3分）10分醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處每月檢查考評分數(shù)）5分醫(yī)療安全指標(biāo)

（無糾紛5分，有糾紛或有醫(yī)學(xué)鑒定或法院審判但無賠償3分，有賠償0分）5分

科研教學(xué)30分科研課題及基金（國家級5分，省部級4分，院校及院級2分）5分獲獎情況（國家級5分，省部級4分，院校及院級2分）5分中華醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)委員會及中華醫(yī)學(xué)雜志主、副主任；主、副主編

（有5分，無0分）5分國家重點學(xué)科（是5分，否0分）5分人才梯隊（合理3-5分，一般1-3分，無0分）5分科室規(guī)劃、方向（明確3-5分，一般1-3分，無0分）

5分

綜合素質(zhì)（思想政治素質(zhì)，組織領(lǐng)導(dǎo)能力，工作作風(fēng)，工作成績，廉潔自律，每項8分）40分病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療糾紛評價標(biāo)準(zhǔn)項目項目分值細化標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)投訴20累計投訴3次3累計投訴4次5累計投訴5次以上的（含5次）10投訴服務(wù)態(tài)度累計3次以上的（含3次）10投訴醫(yī)療差錯、告知不全、未簽字2次以上的（含2次）10院內(nèi)協(xié)商30確有問題進行賠償?shù)模ㄙr償額在10萬元以上的）30確有問題進行賠償?shù)模ㄙr償額在5萬元以上10萬元以下的，含10萬元）20確有問題進行賠償?shù)模ㄙr償額在1萬元以上5萬元以下的，含5萬元）15確有問題進行賠償?shù)模ㄙr償額在1萬元以下的，含1萬元）10科內(nèi)認為沒有問題，但患者不滿情緒嚴重進行安慰性補償?shù)?醫(yī)療事故鑒定20鑒定結(jié)果是事故的，院方負主要責(zé)任或全部責(zé)任的20鑒定結(jié)果是事故的，院方負次要責(zé)任的15鑒定結(jié)果是事故的，院方負輕微責(zé)任的10鑒定結(jié)果不是事故，但存在不足或醫(yī)療過失的5揭短結(jié)果不是事故，也無不足，但月進行醫(yī)療事故鑒定2例以上2法院訴訟30賠償在10萬元以上的30賠償在5萬元以上10萬元以下的（含10萬元）20賠償在1萬元以上5萬元以下的（含5萬元）15法院判決賠償在1萬元以下的（含1萬元）10病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理流程投訴接待立案建檔確定負責(zé)人調(diào)查并留存證據(jù)內(nèi)部討論，確定解決方案的基調(diào)（如有過失需進行損失賠償評估）醫(yī)患初步協(xié)商談判說服解釋后解決糾紛簽訂協(xié)議書，支付賠償金進入鑒定、訴訟程序病人安全管理與病案管理醫(yī)患關(guān)系辦公室接待登記表患者姓名性別男/女年齡病歷號診斷費用支付方式自費/醫(yī)保/公費投訴人與患者關(guān)系聯(lián)系方式涉及科室病房/床位涉及人員接待人投訴日期

年月日簡單經(jīng)過：投訴要點：患者簽字：病人安全管理與病案管理案件辦理日程轉(zhuǎn)交時間處理人員最先通知科室時間日程病人安全管理與病案管理科室討論記錄討論時間地點參加人員討論主旨討論記錄科室結(jié)論主任簽字：病人安全管理與病案管理醫(yī)患談話記錄時間地點參加人員談話記錄焦點問題談話結(jié)果病人安全管理與病案管理最終處理結(jié)論結(jié)案時間結(jié)案方式溝通理解/協(xié)議/訴訟/自動放棄/堅持訴訟/信件其他（）處理結(jié)果糾紛性質(zhì)我院存在的不足領(lǐng)導(dǎo)審批病人安全管理與病案管理醫(yī)務(wù)處關(guān)于手術(shù)科室質(zhì)量缺陷調(diào)查的報告患者性別年齡付費病歷號入院診斷

操作名稱科室病房床位主管醫(yī)生涉及科室及人員

受調(diào)科室及人員

調(diào)查人員調(diào)查時間報告人報告時間

事件簡要描述

調(diào)查核實情況

客觀事實病人安全管理與病案管理

主觀陳述

科室處理情況

處理建議

病人安全管理與病案管理

領(lǐng)導(dǎo)審批意見

醫(yī)務(wù)處意見

院領(lǐng)導(dǎo)意見

病人安全管理與病案管理北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)安全核對表

姓名

性別

年齡

科別

手術(shù)名稱

日期

病案號

1.麻醉實施前2.手術(shù)開始前3.病人離室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認病人姓名□年齡□手術(shù)部位□手術(shù)知情同意□麻醉知情同意□手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認手術(shù)方式□手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量□手術(shù)難度□其它□麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等□其它□手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格等□其它□其它：

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認實際手術(shù)名稱確認□手術(shù)用物清點：正確□輔助措施確認□（X-ray□簽名□）手術(shù)標(biāo)本確認：病人姓名□病案號□無□皮膚是否完整：是□否□中心靜脈通路□動脈□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□病人去向：恢復(fù)室□病房□重癥監(jiān)護病房□急診□其它：麻醉方式□麻醉安全檢查完成是□否□病人是否有過敏史是□否□術(shù)前是否已備血是□否□其它：

手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)護士簽名：病人安全管理與病案管理手術(shù)科室質(zhì)控抽查匯總表科室病房交、接班制度會診制度病歷討論告知情況手術(shù)審批報告制度用藥情況運行病歷自查科室簽字記錄呼叫記錄術(shù)錄登記上報記錄分數(shù)抽查病人安全管理與病案管理醫(yī)務(wù)處手術(shù)科室質(zhì)控檢查表

科室檢查時間科室月報運行病歷檢查記錄交接班記錄本記錄情況查房情況（次數(shù)、人員）術(shù)前討論情況會診完成情況病歷討論記錄（疑難、死亡）手術(shù)室項目檢查總分病人安全管理與病案管理重點手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控一覽表手術(shù)間患者姓名科室術(shù)者麻醉醫(yī)師手術(shù)名稱開臺時間術(shù)前討論術(shù)前會診（麻醉）意見落實輸血9項檢查血型知情同意書（包括麻醉術(shù)中特殊情況病人安全管理與病案管理加強運行病歷的質(zhì)量控制確保診療過程的醫(yī)療安全

病人安全管理與病案管理

病歷資料真實記錄了醫(yī)生對患者進行醫(yī)療活動的全過程，它是以診斷、治療疾病為目的，對就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的分析、治療方法、治療護理過程和治療效果等全部醫(yī)療活動的全面而真實的記錄；它是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學(xué)文書。病人安全管理與病案管理

病歷資料是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評價依據(jù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的教學(xué)與科研的第一手資料，對于醫(yī)學(xué)科學(xué)的教學(xué)與科研具有重要的參考價值更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時進行解決、鑒定、訴訟中，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。病人安全管理與病案管理病歷書寫質(zhì)量管理醫(yī)院定期檢查患者病歷的記錄內(nèi)容和完整性，是為了促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要措施之一，包括了環(huán)節(jié)質(zhì)量（運行中病歷）與終末質(zhì)量（出院入庫病歷）病人安全管理與病案管理病歷書寫質(zhì)量管理重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，依據(jù)醫(yī)療文件的質(zhì)量缺陷信息，所采取的質(zhì)量改進措施能得到認真的落實整改與考核記錄醫(yī)療、護理、醫(yī)技的文件書寫質(zhì)量缺陷的監(jiān)控操作方式，重點是了解對質(zhì)量缺陷的整改措施到位情況病人安全管理與病案管理運行病歷質(zhì)量監(jiān)控的目的通過監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量，檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療護理規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況：反饋病歷質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，促進缺陷的解決，達到監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，從而提高醫(yī)療質(zhì)量的目的；維護患者、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益病人安全管理與病案管理病歷質(zhì)量監(jiān)控體系把病歷質(zhì)量監(jiān)控納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管范疇，在醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，將其作為重要指標(biāo)予以考核，醫(yī)院應(yīng)盡早建立相應(yīng)質(zhì)控機構(gòu)，根據(jù)情況配備專兼職質(zhì)控人員抓病歷質(zhì)量控制工作，制定加強病歷質(zhì)量監(jiān)控的規(guī)章制度。病人安全管理與病案管理病歷質(zhì)量監(jiān)控體系

醫(yī)務(wù)處病案室臨床專業(yè)學(xué)科終末病歷檢查運行病歷檢查病歷的規(guī)范程式管理病歷的學(xué)術(shù)質(zhì)量管理

檢查時間安排：檢查內(nèi)容：檢查工作要求：

病人安全管理與病案管理實施全程質(zhì)量監(jiān)控全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會制定的《運行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》《住院病例評分標(biāo)準(zhǔn)》《北京協(xié)和醫(yī)院住院病案檢查標(biāo)準(zhǔn)》病人安全管理與病案管理運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制依據(jù)：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》，《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。病人安全管理與病案管理運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)運行病歷質(zhì)量檢查，主要針對病歷中記錄的醫(yī)療過程、治療措施及與醫(yī)療質(zhì)量安全密切相關(guān)的內(nèi)容進行質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括：醫(yī)療核心制度落實情況：如三級查房、會診、疑難病例討論、術(shù)前討論、交接班等核心制度等；

病人安全管理與病案管理運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)診療過程規(guī)范的情況：如主訴、現(xiàn)病史、既往史采集的準(zhǔn)確性，診療（手術(shù)）方案確定與實施過程的合法性，疑難危急重癥病例救治過程，圍手術(shù)期治療經(jīng)過的及時性、安全性等；病人安全管理與病案管理運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)患者權(quán)利與知情同意落實情況：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文字記錄。其它病人安全管理與病案管理運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查重點入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成（二）首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成（三）首次病程記錄應(yīng)有病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃。（四）上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成（五）手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成（六）搶救記錄及時完成，若有需補記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成病人安全管理與病案管理運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查要點（七）搶救醫(yī)囑應(yīng)及時記錄，若有需補記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（八）知情同意書（有創(chuàng)操作、手術(shù)、麻醉、輸血等）應(yīng)由主治醫(yī)師簽發(fā)，并有患者（或被委托人）簽署意見并簽名（九）嚴禁涂改（十）不得摹仿或代替他人簽名，（十）各類記錄均標(biāo)有時間（月、日、時、分）（十二）病歷內(nèi)容應(yīng)完整準(zhǔn)確不得互相矛盾病人安全管理與病案管理運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)運行病歷檢查要點分為九個方面病歷基本內(nèi)容三級查房圍手術(shù)（含介入）期管理知情同意其它記錄書寫基本要求病歷記錄的一致性醫(yī)囑單及相關(guān)內(nèi)容輔助檢查報告單病人安全管理與病案管理

運行病案檢查的實施請病案室對全科病案的書寫與質(zhì)控進行專門講座。反復(fù)宣講住院病歷書寫的評估標(biāo)準(zhǔn)，并印制成袖珍手冊發(fā)給全部書寫者。

明確運行病案檢查的責(zé)任人為各病房主治醫(yī)師，提出具體要求。全科每月公布運行病案檢查的結(jié)果，對重點問題集中解決。病人安全管理與病案管理

病案檢查制度

對核心醫(yī)療制度落實的檢查對醫(yī)療質(zhì)量的評價對住院醫(yī)師培訓(xùn)的檢查對主治醫(yī)師的培養(yǎng)病人安全管理與病案管理運行病歷檢查人員運行病歷檢查超過3個月的主治醫(yī)生：馮ⅹⅹ（9）、任ⅹ（9）、王ⅹⅹ（9）金ⅹ（6）、張ⅹⅹ（5）、曹ⅹⅹ（5）于ⅹ（4）、宋ⅹⅹ（4）、史ⅹⅹ（4）高ⅹⅹ（4）、譚ⅹⅹ（3）、龔ⅹⅹ（3）戚ⅹⅹ（3）、陳ⅹ（3）病人安全管理與病案管理病案質(zhì)量月 科 份數(shù) 抽檢率 平均分 甲級 乙級 丙級

(%) 份數(shù) ％ 份數(shù) ％ 份數(shù) ％5 X 719 87.2 99.9 719 100 0 0

X 137 86.2 100 137 100 0 0

全院3013 85.0 99.9 2915 96.8 98 3.26 X 918 91.5 99.8 840 100 0 0 X 163 90.2 99.9 147 100 0 0

全院3857 88.3 99.8 3300 96.9 106 3.17 X 853 89.3 99.7 853 100 0 0X 155 87.1 99.8 155 100 0 0

全院3328 83.2 99.8 3199 96.1 129 3.9病人安全管理與病案管理運行病歷檢查運行病歷檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀的住院醫(yī)生：王ⅹⅹ、曹ⅹ、單ⅹ、李ⅹ、蔣ⅹ、焦ⅹⅹ優(yōu)秀病歷的特點：書寫整潔、漂亮。條理清晰、內(nèi)容完善、無重大缺陷。擬診討論有內(nèi)容、有思考、言之有物。病程記錄及時反映病情及治療變化，查房記錄準(zhǔn)確及時反映上級醫(yī)生意見。病人安全管理與病案管理運行病歷檢查主要問題及通?。菏状尾〕?、術(shù)前討論簡單拷貝現(xiàn)病史。擬診討論過于簡單：缺乏鑒別診斷、缺乏自己思考。出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。電子病歷低級錯誤多。體溫單上抗生素標(biāo)記不全。蘭單子填寫不全。病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

絨癌組（馮ⅹⅹ）-1月共檢查病歷21份

于ⅹ（3份）：現(xiàn)病史略顯單薄，病歷盲目拷貝。化療入院記錄稍顯簡單，化療觀察表中化療副反應(yīng)的觀察仔細，記錄及時。但化療病程記錄中缺少藥物改量的分析和記錄。俞ⅹ（2份）：字跡工整?；煼直碇懈狈磻?yīng)情況記錄不全，缺腹瀉、口腔潰瘍情況。李ⅹ（3份）、黎ｘｘ（1份）：完整無明顯缺漏。單ⅹⅹ（4份）：字跡工整?，F(xiàn)病史記錄詳細，條理性強；卵巢囊腫的左側(cè)/右側(cè)錯誤?；煵〕逃涗浽敿毤皶r。分表無缺漏,一份記錄格式不完整。王ⅹⅹ（2份）：病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細?；熤卸靖狈磻?yīng)的觀察和病程記錄較仔細和全面。病程中缺少孕產(chǎn)情況，化療分表缺項。趙ⅹ（3份）：病歷整潔?，F(xiàn)病史記錄詳細，思路清晰，能充分反映病史特點，擬診討論較詳細。術(shù)后病程記錄重點突出，條理性好。出院記錄中缺“出院情況”（1份）。入院記錄中生命體征未及時填寫（1份）。劉ⅹ（3份）：化療病歷填寫及時、完整、無缺漏項目。病程記錄中預(yù)防化療的指征不明確。

病人安全管理與病案管理與上月比較，優(yōu)點為：1.病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳實，盲目拷貝減少，病程記錄及時2.化療病歷的整體運行情況良好，規(guī)范。化療分表填寫基本符合要求，化療毒副反應(yīng)的處理及時、準(zhǔn)確。3.提出表揚的是：于昕、俞梅、李琳2月新進修醫(yī)師書寫病歷時略顯生疏，主要不足為：對化療分表、總表的填寫理解不充分，有缺項和小錯誤。入院記錄、擬診討論、首次查房記錄中思路不夠清晰、全面。運行病歷檢查

絨癌組（馮ⅹⅹ）-2月共檢查病歷23份

病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

婦科內(nèi)分泌組（陳ⅹ）-1月共檢查病歷17份王ⅹⅹ（1份）、李穎（2份）、劉穎新（1份）：無明顯缺陷。金ⅹⅹ（1份）：患者病情危重，住院期間變化大，涉及多科會診，病例記錄及時，如實反映病情，總體書寫較好，但出院記錄未簽字。孫ⅹ（2份）：首頁病名不能縮寫，如VVC；體溫單無?？股貥?biāo)記。林ⅹ（3份）：擬診討論內(nèi)容充分詳實，條理清晰?；颊呷朐汉箨P(guān)于手術(shù)顧慮大，手術(shù)談話困難，病程記錄詳細準(zhǔn)確及時，能如實反映情況，無明顯缺陷。郝ⅹⅹ（2份）：1份入院記錄中的體格檢查情況與手術(shù)記錄不符，宮頸應(yīng)為“輕糜”。耿ⅹⅹ（5份）：病例書寫無明顯缺陷，擬診討論內(nèi)容充分詳實，條理清晰。1份手術(shù)記錄中未注明做“絨毛染色體檢查”；1份手術(shù)簽字單上有缺項：“不手術(shù)面臨風(fēng)險”未填。病人安全管理與病案管理孫ⅹ（4份）：3份無缺陷.1份術(shù)前討論中個人發(fā)言未寫姓名.李ⅹ（5份）1例患者臨床特征不典型，診斷較困難，擬診討論書寫認真，鑒別診斷考慮較全面，但上級醫(yī)師查房過于簡單，未能反映當(dāng)時的實際情況。1例首頁中診斷“試管嬰兒妊娠”不是專業(yè)術(shù)語，應(yīng)改為“IVF-ET妊娠”。1例體溫單上未標(biāo)記抗生素劉ⅹⅹ（3份）：2份無缺陷.1份術(shù)前1天無病程。林ⅹ（1份）：手術(shù)記錄未找上級醫(yī)師簽字.耿ⅹⅹ（2份）：無明顯缺陷.1份擬診討論不夠充分。運行病歷檢查

婦科內(nèi)分泌組（陳ⅹ）-2月共檢查病歷15份病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

普通婦科病房N4/7（李ⅹ）-1月共檢查病歷45份通病：擬診討論、教授首次查房、教授術(shù)前討論發(fā)言重復(fù)copy現(xiàn)病史；手術(shù)指征重復(fù)病歷特點，少有自己的歸納總結(jié)。病歷未按順序排列。楊ⅹ（6份）：鑒別診斷較全面。主訴時間順序顛倒：查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3月，尿頻3年（1份）。周ⅹ（1份）：打印錯誤-現(xiàn)病史、首程、術(shù)前討論中均出現(xiàn)65歲，自然絕經(jīng)50余年（50歲）鐘ⅹⅹ（1份）：患者血色素94g/l，未診斷貧血，抗生素未標(biāo)記。滕ⅹⅹ（3份）：無缺項，但病歷順序較亂。曾ⅹⅹ（5份）：鑒別診斷較全面。問題：末次月經(jīng)未標(biāo)明；診斷不全：既往史中提及肝血管瘤，但診斷中無；病程無簽名，輸血單無醫(yī)師簽名。仝ⅹⅹ（2份）：其中一份多次入院記錄格式錯誤。病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

普通婦科病房N4/7（李ⅹⅹ）-1月肖ⅹ（7份）：患者術(shù)后體溫持續(xù)39度，出院記錄已寫好；診斷貧血，未標(biāo)明輕、中、重；輸血同意書無醫(yī)師簽名；術(shù)前一天無病程記錄；化驗結(jié)果異常未用紅筆標(biāo)記閆ⅹ（5份）、葉俊良（2份）、王文雙（6份）：除某些通病外未出現(xiàn)缺項及其他問題孔ⅹⅹ（2份）：手寫，通病較少，問題：診斷不全，既往史右側(cè)乳腺腫物切除史未診斷。楊ⅹⅹ（4份）：有通病，無缺項。一患者入院記錄中描述既往有抑郁癥，在神經(jīng)科會診后確診為精神分裂癥，在病程記錄中未反映。病人安全管理與病案管理楊ⅹ（4份）：排列整齊，無缺項，鑒別診斷較全面。問題：手術(shù)指征羅列檢查、B超結(jié)果、癥狀，不是自己總結(jié)。鐘ⅹⅹ（5份）：三份有問題。藍單缺手術(shù)日期、血型、術(shù)前一天無病程記錄、MRI檢查病程中未提及。周ⅹ（3份）：一份24小時內(nèi)無首次查房，術(shù)前輸血小板無病程記錄。滕ⅹⅹ（1份）:擬診討論中有鑒別診斷，無本病診斷。仝ⅹⅹ（3份），王淑華（1份）：未發(fā)現(xiàn)問題。曾ⅹⅹ（1份）：診斷不全面（血色素100g/l，未診斷貧血），教授查房、術(shù)前討論重復(fù)現(xiàn)病史，擬診討論中無鑒別診斷紀ⅹⅹ（2份）：一份絕經(jīng)8年發(fā)現(xiàn)宮腔占位，現(xiàn)病史中未提及有無絕經(jīng)后陰道出血；擬診討論copy現(xiàn)病史，沒有任何鑒別診斷及可能診斷楊ⅹⅹ（1份）：擬診討論中未討論診斷，僅copy現(xiàn)病史任ⅹⅹ（2份）：一份EM患者癥狀描述過少，有無CPP、性交痛等運行病歷檢查

普通婦科病房N4/7（李ⅹ）-2月共檢查病歷23份病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

婦三病房（任ⅹ）-1月共檢查病歷60余份俞ⅹⅹ：擬診討論言簡意賅，臨床思路清晰，一針見血。獲最高分，臨床思路確實不錯，話不多，卻能看出其扎實的功底。顧ⅹ：擬診討論中規(guī)中矩，沒少寫，亦未多著筆墨。羅ⅹⅹ：分析準(zhǔn)確充分，擬診討論有理有據(jù)。思路清晰；鑒別診斷言之有物，心思縝密，細節(jié)亦未疏忽。發(fā)揮極其穩(wěn)定。實屬不易。期待能有質(zhì)的飛躍。宋ⅹ：卵巢癌化療入院記錄，乏善可陳。該記的記了，不該漏的沒漏。重點檢查擬診討論病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

婦四病房（任ⅹ）-1月張ⅹ：病歷總體寫的很好。擬診討論缺少鑒別診斷。子宮畸形可以在擬診討論中寫得更加抒情，充分發(fā)揮你對此專題的理解。張ⅹⅹ：簡單實用。孟ⅹⅹ：完成了病歷書寫工作楊ⅹⅹ：有自己的一些見解分析，但應(yīng)有更多發(fā)揮空間。郭ⅹⅹ：一份：分析簡單明了，且有見地。另一份：雞肋--說好，不知何從說起，不說又覺得寫得不錯，于心不忍。進退兩難，猶豫不決。感想：認真檢查病歷，自己也收獲頗多。

1月份檢查60余份病歷，心中甚是慚愧，對不起住院醫(yī)的辛勤勞動。試想若干年前自己寫的病歷不知有幾份能入人眼。病人安全管理與病案管理2月運行病歷檢查重點:基本格式。熊ⅹ（2份）、王福潔（3份）：體溫單未標(biāo)記抗生素，蘭單子無血型RH因子標(biāo)記。顧ⅹ（2份）、高湘玲（1份）：蘭單子無血型RH因子標(biāo)記，化驗單未標(biāo)記。羅ⅹⅹ（1份）：打印錯誤。運行病歷檢查

婦三病房（任ⅹ）-2月共檢查病歷9份病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

特需病房（楊ⅹⅹ）-1月共檢查病歷20份住院醫(yī)：單ⅹ、李曉燕--病歷沒有問題。

任ⅹ：化療總表漏填。研究生：

孫ⅹ：診斷不全。注意：特需夜班急診手術(shù)簽字單必須有三線簽字，希望各位值班的三線能及時簽字。病人安全管理與病案管理任ⅹ：化驗單未抄，抗生素未標(biāo)記。單ⅹ：化驗單未抄，抗生素未標(biāo)記。其中一份病歷擬診討論內(nèi)容過于簡單。李ⅹⅹ：手術(shù)簽字單填寫不全，有空項?？股匚礃?biāo)記。孫ⅹⅹ：產(chǎn)科入院記錄簡單，內(nèi)容不全?；瀱挝闯?，抗生素未標(biāo)記。

運行病歷檢查

特需病房（楊ⅹⅹ）-2月共檢查病歷18份病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

產(chǎn)科（宋ⅹⅹ）-1月共檢查病歷18份主要問題：1分娩記錄單：破水時間、胎盤重量及胎兒身長時有漏填；2產(chǎn)后病程記錄問題較多，包括缺術(shù)后三天病程記錄，產(chǎn)后記錄表格空白，出院記錄提前寫好后不再審核。3診斷名稱不確切；4病程記錄過于簡單；5手術(shù)通知單、病程記錄等寫完后忘記簽字；表揚：王ⅹⅹ：病歷書寫字跡工整，條理清楚，病程記錄能準(zhǔn)確體現(xiàn)上級醫(yī)師查房意見，對病人的每一個特殊處理都有據(jù)可查，有理可依。病人安全管理與病案管理王ⅹⅹ、王ⅹ:病歷書寫一貫工整、流暢、思路清晰。陳ⅹ、焦瀾舟、閆穎：未發(fā)現(xiàn)問題。張ⅹⅹ：分娩記錄中病人一般情況（年齡、孕產(chǎn)次、血型、既往妊娠史等）空白；開全后無胎心記錄；分娩記錄中胎盤重量未填。商ⅹ：字跡略顯潦草，涂改的地方較多。張ⅹⅹ：產(chǎn)后記錄產(chǎn)后第4天記錄漏填；新生兒病歷Apgar評分空白。王ⅹⅹ：出院診斷未寫全（巨大兒、IGT）；術(shù)后1-3天無病程記錄。郝ⅹⅹ：手術(shù)記錄未簽字。張ⅹⅹ：術(shù)前小結(jié)缺上級大夫查房指示；輸血同意書感染指標(biāo)未填全。王ⅹⅹ：缺術(shù)后第二天及第三天病程記錄。運行病歷檢查

產(chǎn)科（宋ⅹⅹ）-2月共檢查病歷20份病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

卵巢癌組（金ⅹ）-1月共檢查病歷15份曹ⅹ：提出表揚，病程記錄及病例書寫認真、清晰，內(nèi)容全面、有條理。徐ⅹ、李露薇、王文艷、郝晉紅、張國銳、陳怡：無明顯缺陷。邢ⅹⅹ：出院記錄未簽字。任ⅹⅹ：化療總表未填寫。王ⅹⅹ：化療總表未填寫。沙ⅹⅹ：入院記錄中末次月經(jīng)填寫錯誤。

首次病程內(nèi)容有誤（病理會診單位為婦產(chǎn)醫(yī)院，不是我院）紀ⅹⅹ：體溫單未標(biāo)記抗生素。

出院指導(dǎo)有筆誤（宮頸癌術(shù)后禁性生活、盆浴2周？）病人安全管理與病案管理曹ⅹ、王ⅹⅹ：病程記錄詳盡，對病情變化表述及時、清晰李ⅹⅹ、楊ⅹⅹ：無明顯缺陷。林ⅹ：病史清晰、詳細徐ⅹⅹ：體溫單未標(biāo)記抗生素。贠ⅹⅹ：交班記錄缺入院和交班日期。楊ⅹⅹ：接班記錄缺入院和接班日期、體溫單抗生素標(biāo)記不全郭ⅹⅹ：術(shù)前討論未簽字、術(shù)后病程中過于簡單（術(shù)式僅CRS術(shù)）楊ⅹⅹ：對上次住院治療后的病情變化描述過于簡單（如CA125變化、腹水控制情況）；輔助檢查羅列了大量上次住院的檢查，缺乏上次出院－本次入院期間的檢查。王ⅹⅹ：對上次住院治療后的病情變化描述過于簡單（腹水控制情況）；正式病理已回報，入院記錄中仍為冰凍病理的結(jié)果。運行病歷檢查

卵巢癌組（金ⅹ）-2月共檢查病歷12份病人安全管理與病案管理運行病歷檢查

婦三病房（成ⅹⅹ）-1月共檢查病歷28份共同問題：拷貝病歷不仔細，任ⅹ已離開婦三，但經(jīng)常病歷記錄任ⅹ大夫查房指示。已經(jīng)治愈的疾病應(yīng)診斷為“××史”，如“肺栓塞史”電腦打印病歷模版中均缺“避孕方式”。體溫單未標(biāo)記抗生素。病人安全管理與病案管理李ⅹ：表揚病歷書寫認真、用心，均為手寫病歷，能如實反映病情和查房意見，并且有自己的思考，主動重