失眠的藥物治療

PAGEPAGE5失眠的藥物治療歐建輝2009年10月15日失眠是指在合適的睡眠環(huán)境中不能正常睡眠者，主要表現(xiàn)為入睡困難、維持睡眠困難、過早覺醒和睡后無恢復(fù)感，可引起軀體功能障礙或明顯不適。人的一生約30%左右的時間在睡眠中度過。新近多種流行病學(xué)調(diào)查表明，西方國家有不同程度失眠者約為35.2%。中國衛(wèi)生部一項統(tǒng)計資料也顯示，目前我國失眠者已達120~140萬人次，失眠率高達10%~20%。據(jù)專家估計，到2020年全全球失眠者將超過7億。失眠涉及人群范圍很廣，不管男性或女性、健康與否、老人或青年，均可發(fā)生。一般來說，女性失眠率高于其他年齡組。另外，50歲以上失眠者占總失眠人數(shù)的40%，60~90歲境遇性失眠或慢性失眠率高達90%?？梢娙巳藫碛辛己盟呤且粋€全球性的重大課題。1失眠的表現(xiàn)和分型失眠的臨床表現(xiàn)為：入睡時間超過30分鐘；夜間覺醒次數(shù)超過2次或凌晨早醒；多噩夢；總的睡眠時間少于6小時；有日間殘留效應(yīng)，如次日早晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。按病程失眠可分為：一過性或急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病程大于4周、小于3～6個月：長期或慢性失眠：病程大于6個月。根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)失眠可分為：原發(fā)性失眠：幾乎以失眠為惟一癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念：對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿，引起明顯的苦惱或社會功能受損；至少每周發(fā)生3次，病程已達1個月；排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的情況。②繼發(fā)性失眠：由疼痛、焦慮、抑郁或其他可查證因素引起的失眠。失眠的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果來判斷：①睡眠潛伏期延長(>30分鐘)；實際睡眠時間減少(每晚<6小時)；③覺醒時間增多(每晚>30分鐘)。2治療原則失眠的治療取決于其潛在的病因、其主訴的病情和病程的長短，因此制定符合每例患者需要的個體化藥物和非藥物治療方案非常必要。藥物治療可幫助撤除藥物或在不能撤除時，可維持藥物在最低劑量。治療原則如下：(1)一過性失眠：一旦引起失眠的原因消除，癥狀即可緩解或消失，這種情況下，不需要藥物治療；或者給予低劑量快速排泄的安眠藥，治療1～2天。(2)短期失眠：患者應(yīng)接受早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知、行為療。通過心理治療，解除其緊張因素，改進其個體的環(huán)境適應(yīng)能力；對患者進行精神松弛方面的勸告和訓(xùn)練，指導(dǎo)安排合理的睡眠時間；避免白天小睡；不飲用含咖啡因的飲料和睡前散步或飲用適量的溫牛奶等均有助睡眠。使用安眠藥，接受最低有效劑量，時間不超過3周；或間斷給藥，如服藥1～2天即睡眠很好，就可減少用量，或再維持1～2天。(3)慢性失眠：患者應(yīng)咨詢相關(guān)專家，經(jīng)專門的神經(jīng)、精神和心理等方面的評估。如有精神障礙者必須接受適當(dāng)?shù)闹委煟粚λ幬锍砂a者，應(yīng)進行戒毒或康復(fù)治療；疼痛者可服用鎮(zhèn)痛劑；夜間肌陣攣者可用氯硝西泮或作用相似的苯二氮卓類藥物加以緩解。藥物治療必須與睡眠衛(wèi)生教育、心理治療等同時進行，且僅作為達到定時睡覺、形成良好的睡眠生理節(jié)奏，打斷失眠的惡性循環(huán)，消除對失眠的恐懼和焦慮，減少較多情緒和生理覺醒這一目的而采取的輔助手段。服藥8周內(nèi)應(yīng)及時對患者的狀況進行再評估。3藥物治療既往所使用的療巴比妥類等藥物由于存在明顯的宿睡、反跳和濫用危險，已逐漸淘汰。失眠的現(xiàn)今臨床常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物不良反應(yīng)逐漸減少，尤其是新型藥物已逐漸向理想的安眠藥標(biāo)準(zhǔn)接近，當(dāng)前研究方向又轉(zhuǎn)向新型的非苯二氮卓類藥物，這些藥物的選擇性更強，效果更好，不良反應(yīng)也更小。3.1苯二氮卓類藥物過去的三十余年中，苯二氮卓類曾作為失眠治療的首選藥物。其非選擇地拮抗r-氨基丁酸(GABA)A復(fù)合受體，通過改變睡眠結(jié)構(gòu)、縮短睡眠潛伏期、延長總睡眠時間等，起到鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和肌松弛作用。按藥物半衰期(T1/2)，苯二氮卓類藥物可分為短效、中效和長效。短效藥的代表品種有三唑侖、咪噠唑侖；常用中效藥有艾司唑侖(舒樂安定)、阿普唑侖、替馬西泮(羥基安定)和勞拉西泮(氯羥安定)；長效藥有地西泮和硝西泮(硝基安定)、氯硝西泮、氟西泮和夸西泮等。氯硝西泮等。本類藥物毒性小。安全范圍大，這點優(yōu)于巴比妥類。一般說來。T1/2短的苯二氮草類藥物比T1/2長的起效快。抑制呼吸弱。沒有或只有輕微的白日殘留作用。但是短效苯二氮草類藥物容易成癮。撤藥時容易發(fā)生反跳性失眠。這種反跳作用與用藥劑量無關(guān)。此類藥物常見不良反應(yīng)：(1)宿醉作用：用藥后患者失眠癥狀改善，覺醒時仍有昏睡感覺，并伴有行為功能損害及覺醒減退；(2)成癮傾向和戒斷癥狀：由于反復(fù)或持久服用某種藥物，造成對該種藥物精神和軀體的依賴性苯二氮革類主要表現(xiàn)為生理性依賴，也包括心理性依賴，在停藥或減藥時出現(xiàn)一系列生理和心理癥狀為防止依賴性的產(chǎn)生，患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，應(yīng)避免突然停藥而產(chǎn)生戒斷癥狀，可逐漸減量，直至停藥，也可用與其作用相仿、但不易產(chǎn)生成癮性的藥物替代；（3)反跳性失眠：長期應(yīng)用苯二氮革類藥物者突然停藥可出現(xiàn)失眠，失眠程度與用藥前相似，這樣常使患者誤認(rèn)為失去催眠藥便不能入睡，而重新恢復(fù)用藥，從而增加了成癮性的可能。可在逐步撤藥的過程中將半衰期短的藥物換成半衰期長的藥物，這樣可以減少或避免停藥后反跳性失眠的發(fā)生；(4)記憶損害：苯二氮革類藥物可影響認(rèn)知功能，產(chǎn)生遺忘癥狀，但多數(shù)癥狀并不嚴(yán)重，多為順行性遺忘，認(rèn)知障礙主要局限于有意回憶方面。3.2非苯二氮卓類藥物20世紀(jì)8O年代以來，安全性更好的非苯二氮革類藥物如佐匹克隆、唑吡坦和扎來普隆問世。非苯二氮革類鎮(zhèn)靜催眠藥也作用于7-GABA受體，增加氯離子的傳導(dǎo)從而抑制神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。但其選擇性更強，僅作用于GABA受體的某種亞型，使其具有更好的療效和更少的不良反應(yīng)。這種新型催眠藥在作用靶位、藥動學(xué)、不良反應(yīng)、尤其是無鎮(zhèn)靜和宿醉現(xiàn)象等方面具有優(yōu)勢。佐匹克隆、唑吡坦和扎來普隆具有類似結(jié)構(gòu)，作用?-氨基丁酸(GABA)受體，即苯二氮革類GABA-A型cl-通道，佐匹克隆是非選擇性結(jié)合，唑吡坦和扎來普隆選擇性作用于苯二氮革類受體-?1。佐匹克隆、唑毗坦、扎來普隆作為鎮(zhèn)靜催眠藥，起效快，無明顯宿醉作用、反跳性失眠及戒斷癥狀。佐匹克隆和扎來普隆除能鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮外，尚可抗癲癇；而唑唑坦則無此作用。三者中以扎來普隆的半衰期最短，因此患者在半夜不能入睡時仍可服用。常見不良反應(yīng)有頭暈、瞌睡等，佐匹克隆有口苦、味覺障礙，唑吡坦過量時反應(yīng)較大，有助于減少成癮。非苯二氮革類鎮(zhèn)靜催眠藥禁用于嚴(yán)重肝功能不全、急性呼吸功能不全伴呼吸抑制者、抑郁型精神病患者。兒童、妊娠哺乳期婦女也禁用本類藥物。雖