失血性休克-病例模板

《綜合護(hù)理教程》案例模版學(xué)生用教案失血性休克病人急救護(hù)理綜合訓(xùn)練一、背景資料失血性休克主要由于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、消化性潰瘍、宮外孕、腫瘤自發(fā)破裂等原因引起大出血，當(dāng)出血量超過全身總血量的20%時(shí)，即可發(fā)生休克。失血性休克是外科最常見的休克之一，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，臨床上在護(hù)理失血性休克病人時(shí)，應(yīng)迅速做好搶救前準(zhǔn)備工作，正確配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)密觀察搶救過程中病情的變化，這些也是進(jìn)行失血性休克病人急救護(hù)理教學(xué)時(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容。二、教學(xué)目標(biāo)1、初步學(xué)會(huì)失血性休克、脾破裂的臨床診斷思路。2、掌握失血性休克病人的急救護(hù)理措施。3、熟悉急診手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。三、教學(xué)病例失血性休克病例姓名：劉梅性別：女年齡:26歲主訴：左季肋部被汽車撞傷后疼痛，頭暈、無力半小時(shí)。病史摘要：下午6時(shí)左右騎自行車時(shí)被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無力，半小時(shí)后被汽車司機(jī)急送到醫(yī)院。體格檢查：T35℃、P115次/分、R24次/分、BP80/55mmHg、CVP1cmH2O、SPO2輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。情景設(shè)計(jì)1、初步評估該病人存在什么疾病?有何依據(jù)?2、病人被送急診室，做為接診護(hù)士，應(yīng)立即采取的護(hù)理措施是什么？3、10分鐘后病人仍然腹痛，T36.5℃、P103次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、CVP4cmH2O、SPO24、經(jīng)過半小時(shí)的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉(zhuǎn)：T36.5℃，P103次/分，R20次/分，BP90/60mmHg、CVP4cmH2O、SPO2四、教學(xué)設(shè)計(jì)失血性休克病人急救護(hù)理綜合訓(xùn)練的教學(xué)設(shè)計(jì)步驟設(shè)計(jì)目的訓(xùn)練內(nèi)容教學(xué)情景等要求ECS病情編輯第一步臨床診斷思維訓(xùn)練1、脾破裂依據(jù)（1）病因：左上腹受傷史。（2）癥狀：左季肋部疼痛。（3）體征：腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T35℃CVP1cmH2O、SPO292%2、學(xué)生記錄：病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。Set:液體丟失(血液)1800mlSet:固定心率115下/分Set:分流分?jǐn)?shù)0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸頻率24次/分Set:阻力系數(shù):靜脈回流3Set:瞬目慢2、失血性休克依據(jù)（1）病因：脾破裂。（2）癥狀：頭暈、無力。（3）體征①生命體征：血壓與脈壓差、脈搏、呼吸、體溫情況。②專科體征：面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T35℃CVP1cmH2O、SPO292%2、學(xué)生記錄：病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。Set:固定心率115下/分Set:分流分?jǐn)?shù)0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸頻率24次/分Set:阻力系數(shù):靜脈回流3Set:瞬目慢第二步該病人急診入院，需立即采取的護(hù)理措施1、安置休克體位2、嚴(yán)密觀察生命體征，并詳細(xì)記錄3、保持呼吸道通暢：清除異物、吸氧4、迅速建立靜脈通路，輸液5、留置導(dǎo)尿管6、抽血：查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能；血型和交叉配血試驗(yàn)，迅速輸血1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T35℃CVP1cmH2O、SPO292%2、準(zhǔn)備面罩給氧裝置、抽血用物。Set:固定心率115下/分Set:分流分?jǐn)?shù)0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸頻率24次/分Set:阻力系數(shù):靜脈回流3Set:瞬目慢第三步病人休克癥狀得到控制，需進(jìn)一步做好的護(hù)理措施1、密切觀察病情

注意神志、尿量變化，觀察T、P、R、BP，每15～30min記錄一次，瞳孔對光反射情況，腹部情況（互動(dòng)1）2、詢問病人病情（互動(dòng)2）3、禁食、胃腸減壓4、休克病人應(yīng)給予保暖，避免受寒5、按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生6、保持患者輸液輸血、導(dǎo)尿管的通暢7、詳細(xì)記錄病情及各項(xiàng)搶救措施，準(zhǔn)確記錄液體出入量1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T36.5℃CVP4cmH2OSPO294%2、互動(dòng)1：腹部觸診時(shí)，模擬病人說腹痛。3、互動(dòng)2：模擬病人主訴口渴\餓\無力\腹痛等，要求進(jìn)食。4、