醫(yī)院感染診斷

醫(yī)院感染診斷醫(yī)院感染定義:是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。還應(yīng)包括：醫(yī)源性感染：由于醫(yī)學(xué)服務(wù)導(dǎo)致病原體傳播引起的感染?？赡茉斐舍t(yī)源性感染的操作靜脈穿刺插導(dǎo)尿管拔牙補(bǔ)牙穴位注射血液透析醫(yī)院感染診斷原則⑴無(wú)明顯潛伏期的感染：規(guī)定在入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明顯潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染⑵本次感染直接與上次住院有關(guān)（如：出院48小時(shí)內(nèi)，又肺部感染入院；手術(shù)出院后，無(wú)植入物術(shù)后30天內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)手術(shù)部位感染入院等）。醫(yī)院感染診斷原則⑶在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又出新的病原體的感染。（排除污染和原來(lái)的混合感染）⑷新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。⑸由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等感染。（如激素、免疫抑制劑的應(yīng)用）。⑹醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。不屬于醫(yī)院感染⑴皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。⑵由于創(chuàng)傷或非生物性因子（如燙傷、壓瘡未感染等）刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。⑶新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。⑷患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作（除慢支急發(fā)）。注：醫(yī)院感染主要按臨床診斷來(lái)報(bào)告，但要力求做出病原學(xué)診斷。診斷應(yīng)把握的關(guān)鍵幾點(diǎn)(1)入院前不存在，入院后獲得；(2)住院過(guò)程中獲得，出院后發(fā)??；(3)與診療操作相關(guān)；(4)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)院環(huán)境中的病原體同源；(5)本次感染與上次住院密切相關(guān)。醫(yī)院感染部位：12大類1、呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道感染、胸膜腔感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2、血液系統(tǒng)：血管相關(guān)性血液感染、敗血癥、輸血相關(guān)性3、腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗生素相關(guān)腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染、腹水感染4、泌尿系統(tǒng)：導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染、尿路感染5、手術(shù)部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染6、皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、肺炎、嬰兒膿皰病醫(yī)院感染部位：12大類7、生殖道：外陰切口、陰道穹窿部、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、急性附睪炎、其它8、心血管系統(tǒng)：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)、椎管內(nèi)感染10、眼耳鼻喉或口腔11、骨、關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、骨髓炎、椎間盤感染12、全身性感染：指在沒(méi)有其他已確認(rèn)原因情況下，涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)的感染，常由病毒引起。一、呼吸系統(tǒng)感染上呼吸道下呼吸道1.上呼吸道感染上呼吸道感染要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷：一定要有發(fā)熱和上呼吸道急性炎癥；病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。

第一是時(shí)間界定，一定要＞2天(48h)發(fā)熱第二是體溫界定，一定要＞38.0℃是院感：上呼吸道感染分析：1.發(fā)熱（》38.0℃超過(guò)2天）有鼻咽、鼻旁竇和扁桃體腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。2.臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說(shuō)明：必須排除“普通感冒”和非感染性病因（如過(guò)敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。2.下呼吸道感染臨床診斷：有下列之一就可診斷⑴咳嗽、粘痰、肺部濕羅音+發(fā)熱；⑵咳嗽、粘痰、肺部濕羅音+血象中WBC或(和)N增高；⑶咳嗽、粘痰、肺部濕羅音+X線肺部浸潤(rùn)性改變（要排除非感染原因：肺栓塞、心衰、肺水腫、肺癌等）⑷慢性呼吸道炎癥穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染+病原學(xué)改變⑸慢性呼吸道炎癥穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染+X線改變下呼吸道感染⑹呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：（a）病人施行人工機(jī)械通氣（MIV）治療48小時(shí)后或解除MIV48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺部感染，患者出現(xiàn)粘痰、肺部羅音，X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性變；伴發(fā)熱，或白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜酸性細(xì)胞比例增高。（b）病人在原有肺部感染基礎(chǔ)上施行MIV治療48小時(shí)以上，肺部又發(fā)生新的病原體感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)。病原學(xué)診斷符合下述六條之一即可診斷：1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2.痰菌定量培養(yǎng)病原菌數(shù)》10^6cfu/ml.3.血培養(yǎng)或胸腔積液分離到病原體。4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的分泌物病原菌數(shù)》10^5cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗，病原菌數(shù)》10^4cfu/ml；原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須》10^3cfu/ml.5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常肺呼吸道定值的細(xì)菌或其他特殊病原體。6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。案例：冠心病入院一周后，出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳少量白色黏痰、發(fā)熱38.1℃，一天后體溫恢復(fù)正常，聽診肺部呼吸音粗，無(wú)明顯干濕羅音。是否應(yīng)報(bào)告為呼吸道感染？答案：不是醫(yī)院感染（呼吸道感染），體溫>38℃不超過(guò)2天，無(wú)明顯的呼吸道感染癥狀體征。3.胸膜腔感染臨床診斷：發(fā)熱、胸痛、胸水呈膿性（或發(fā)臭）胸水常規(guī)：化膿性改變。病原學(xué)診斷：胸水培養(yǎng)到病原菌胸水培養(yǎng)陰性但涂片見致病菌。胸膜腔感染說(shuō)明：⑴無(wú)論胸水性狀如何，常規(guī)檢查結(jié)果如何，只要發(fā)現(xiàn)致病菌就可作出診斷。⑵診斷性操作促使感染擴(kuò)散的，屬于醫(yī)院感染。如；肺膿瘍穿刺使感染擴(kuò)散到胸膜腔。⑶臨近部位感染自然擴(kuò)散而來(lái)的胸膜腔感染，如并發(fā)肺炎、支氣管胸膜瘺、肺結(jié)核自然演變?yōu)榻Y(jié)合性胸膜炎等，不屬醫(yī)院感染。二、血液系統(tǒng)感染一、導(dǎo)管相關(guān)性感染二、敗血癥三、輸血相關(guān)感染1.血管相關(guān)性感染

（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）符合以下之一就可以作出診斷。⑴穿刺部位有膿性分泌物排出⑵或沿穿刺導(dǎo)管的皮下走向部位出現(xiàn)局部疼痛、彌漫性紅斑⑶由血管介入操作所引起的發(fā)熱并伴局部壓痛病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。2.敗血癥（膿毒癥）臨床診斷：

發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，可伴有寒戰(zhàn)、合并下列情況之一：（1）有入侵門戶或遷徙感染灶。（2）有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶。（3）有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其他原因可以解釋。（4）收縮壓低于90mmHg，或較原收縮壓下降超過(guò)40mmHg。

注：原發(fā)部位入血的除外，如肺部感染細(xì)菌入血引起的膿毒癥，特點(diǎn)是病原菌相同。病原學(xué)診斷：血液培養(yǎng)分離出病原微生物。3.輸血相關(guān)感染常見的病毒性肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。三、泌尿系統(tǒng)感染臨床診斷癥狀—尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛等），可能發(fā)熱體征—下腹觸痛、腎區(qū)叩擊痛，并具有下列情況之一：

1.尿檢：白細(xì)胞男性》5個(gè)/高倍視野女性》10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2.臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一即可診斷。1.清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104

cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥10?cfu/ml。2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml。3.無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104

cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥10?cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系感染。說(shuō)明：1.非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。2.尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過(guò)2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥

104

或≥

10?cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。3.尿常規(guī)見霉菌，無(wú)癥狀，不予診斷，除非新鮮尿液連續(xù)兩次檢到霉菌。四、手術(shù)部位感染表淺手術(shù)切口感染：感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織或位于筋膜層以上的肌肉組織.發(fā)生時(shí)間界定：發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)符合兩條之一就可以診斷

⑴表淺切口有紅腫熱痛或有膿性分泌物

⑵只要是臨床醫(yī)師診斷的切口感染。以下情況不屬切口感染：縫合針眼少許分泌物和輕度炎癥不屬切口感染。切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。手術(shù)部位感染深部手術(shù)切口感染：感染涉及深筋膜和肌肉的感染。時(shí)間概念：無(wú)植入物術(shù)后30天內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)。手術(shù)部位感染深部手術(shù)切口感染：符合四條之一就可以診斷⑴引流或穿刺到膿液（感染性手術(shù)引流除外）⑵自然裂開或醫(yī)生重新打開，內(nèi)有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38.0℃，局部有疼痛和壓痛⑶再次手術(shù)探查（或病理學(xué)或影象學(xué)檢查）發(fā)現(xiàn)有深部切口膿腫。⑷只要是臨床醫(yī)師診斷的就算。手術(shù)部位感染器官（或腔隙）感染：涉及手術(shù)切口以外的與手術(shù)解剖部位相關(guān)的任何器官（或腔隙）的感染，如闌尾術(shù)后的膈下膿腫。時(shí)間概念：無(wú)植入物術(shù)后30天內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)手術(shù)部位感染器官（或腔隙）感染：符合三條之一就可以診斷

⑴引流穿刺到膿液；

⑵再次手術(shù)探查（或病理學(xué)或影象學(xué)檢查）發(fā)現(xiàn)有涉及器官或腔隙感染的證據(jù)。

⑶只要是臨床醫(yī)師診斷的就算。手術(shù)部位感染需要說(shuō)明的問(wèn)題1、一定是發(fā)生在外科手術(shù)病人身上。2、只要臨床或有關(guān)檢查顯示有明顯的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)（—），也可以作出診斷。3、手術(shù)切口淺、深部同時(shí)感染，只報(bào)深部感染。4、經(jīng)手術(shù)切口引流所引起的器官（或腔隙）感染，經(jīng)保守治療可以解決問(wèn)題的，屬于深部切口感染；須再次手術(shù)才能解決問(wèn)題的，歸器官或腔隙感染。手術(shù)部位感染需要說(shuō)明的問(wèn)題污染手術(shù)切口感染屬于醫(yī)院感染。如闌尾炎穿孔等引起腹膜炎，手術(shù)后的切口感染也是院內(nèi)感染。感染切口的切口感染不屬于醫(yī)院感染。如皮下膿腫等手術(shù)后的切口感染則不應(yīng)算院內(nèi)感染。手術(shù)部位感染需要說(shuō)明的問(wèn)題污染手術(shù)切口感染屬于醫(yī)院感染。如闌尾炎穿孔等引起腹膜炎，手術(shù)后的切口感染也是院內(nèi)感染。感染切口的切口感染不屬于醫(yī)院感染。如皮下膿腫等手術(shù)后的切口感染則不應(yīng)算院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染案例分析

醫(yī)院感染案例分析1患者，女性，56歲，入院日期：2017年5月8日，入院診斷：2型糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。5月19日腹痛、發(fā)熱，診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作。問(wèn)題：是否是醫(yī)院感染？答案：不屬于院內(nèi)感染依據(jù)：患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染案例分析2患者，男性，28歲，此次因急性闌尾炎手術(shù)后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無(wú)惡臭，無(wú)咳嗽咳痰，大小便正常。查體：一般情況可，心肺無(wú)異常，腹部平軟，手術(shù)部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見切口有黃色膿液覆蓋。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陰性。如何診斷和處置該患者感染情況？答案：院內(nèi)感染，表淺手術(shù)切口感染分析：傷口有黃色膿液流出，血常規(guī)白細(xì)胞正常，但中性粒細(xì)胞高為86%，二次膿液培養(yǎng)菌陰性，與標(biāo)本留取的正確與否有關(guān)。嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。注意點(diǎn)：體外的膿液組成物一般是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，沒(méi)有活細(xì)菌生長(zhǎng)。送檢應(yīng)取血、膿交界處的組織，血供豐富，細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好有活力，培養(yǎng)陽(yáng)性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無(wú)菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔壁囊放入無(wú)菌試管中，塞上試管塞，及時(shí)送檢。（注意：不能用消毒液消毒創(chuàng)面，用無(wú)菌鹽水清洗創(chuàng)面，不用干棉簽取樣，用無(wú)菌鹽水蘸濕再取樣并及時(shí)送檢）醫(yī)院感染案例分析3患者，男性，35歲，重型顱腦外傷手術(shù)后，氣管切開，昏迷，不發(fā)熱，痰少。查體：深度昏迷，口腔無(wú)白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無(wú)干濕性啰音，心率70次/分，律齊，腹部平軟無(wú)壓痛，肝脾未捫及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、PCT均正常，尿常規(guī)正常，床邊胸片正常。痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。請(qǐng)問(wèn)此情況為院內(nèi)感染嗎？如何處置？答案：非院內(nèi)感染。1.為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定值。2.雖然痰培養(yǎng)檢出細(xì)菌，但臨床癥狀體征均沒(méi)有肺部感染表現(xiàn)。3.仍然應(yīng)該嚴(yán)格按照接觸隔離措施做好隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院傳播。醫(yī)院感染案例分析4患者，男性，58歲，平素大量吸煙史，因“慢性支氣管炎伴肺部感染”入住呼吸內(nèi)科，期間發(fā)熱、痰多，痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌，給予治療后效果不佳，因咳痰無(wú)力、血氧飽和度下降轉(zhuǎn)至我科ICU進(jìn)一步治療，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，目標(biāo)性抗感染，加強(qiáng)痰液引流等治療，治療后痰液逐漸減少，體溫控制，氧合明顯改善。但3天后患者體溫再次出現(xiàn)上升至38.9℃，痰液較前又有所增加，痰培養(yǎng)回報(bào)：耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。請(qǐng)問(wèn)：屬于院內(nèi)感染嗎？答案：屬于院內(nèi)感染1.為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.分析：a.臨床癥狀再次加重，出現(xiàn)發(fā)熱、痰多

b.致病菌發(fā)生細(xì)菌學(xué)變化，由早期感染菌肺炎鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)轷U曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染案例分析5老年男性，80歲，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院3天后發(fā)熱，體溫38℃-39℃，偶有寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，大便正常，留置導(dǎo)尿。查體：淺昏迷，頸軟，心肺無(wú)異常，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾未捫及。檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞20*10^9，N90%，尿常規(guī)：白細(xì)胞+++