中國蕁麻疹診療的指南(2018版)

中國蕁麻疹診療指南

（2018版）

二、病因一、定義三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)及分類五、病情評估六、治療一、定義蕁麻疹：是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹：是指風(fēng)團每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時間＞6周。分類

病因食物動物蛋白如魚蝦類、蛋類等蔬菜或水果類如檸檬、芒果、西紅柿等腐敗食物和食品添加劑等藥物免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類、血清制劑、各種疫苗等非免疫介導(dǎo)的肥大細胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等植入物人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘?shù)任锢硪蛩啬Σ痢毫?、冷、熱、日光照射等二、蕁麻疹的病因-外源性分類

病因感染慢性隱匿性感染（包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。如幽門螺桿菌感染在少數(shù)患者可能是重要的因素）精神因素勞累或精神緊張系統(tǒng)性疾病針對IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)以及慢性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等蕁麻疹的病因-內(nèi)源性蕁麻疹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是免疫及非免疫因素激活肥大細胞活化后釋放組胺等一系列炎癥介質(zhì)及細胞因子導(dǎo)致特征性炎癥的發(fā)生。免疫機制包括IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)、IgE依賴的I型變態(tài)反應(yīng)、抗原抗體復(fù)合物以及補體系統(tǒng)活化等途徑；非免疫機制包括直接由肥大細胞釋放劑或食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生四烯酸代謝等。三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)：為風(fēng)團和/或血管性水腫，發(fā)作形式多樣，風(fēng)團的大小和形態(tài)不一，多伴有瘙癢。病情嚴重的急性蕁麻疹還可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀。分類：見表1。類型定義自發(fā)性急性自發(fā)性蕁麻疹自發(fā)性風(fēng)團和/或血管性水腫發(fā)作≤6周慢性自發(fā)性蕁麻疹自發(fā)性風(fēng)團和/或血管性水腫發(fā)作＞6周誘導(dǎo)性物理性人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）機械性切力后1-5min內(nèi)局部形成條狀風(fēng)團冷接觸性蕁麻疹遇到冷的物體（包括風(fēng)、液體、空氣等），在接觸部位形成風(fēng)團延遲壓力性蕁麻疹垂直受壓后30min至24h局部形成紅斑樣深在性水腫，可持續(xù)數(shù)天熱接觸性蕁麻疹皮膚局部受熱后形成風(fēng)團日光性蕁麻疹暴露于紫外線或可見光后發(fā)生風(fēng)團振動性血管性水腫皮膚被振動刺激后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)局部紅斑和水腫膽堿能性蕁麻疹皮膚受產(chǎn)熱刺激如運動、攝入辛辣食物或情緒激動時發(fā)生直徑2-3mm的風(fēng)團，周邊有紅暈非物理性水源性蕁麻疹接觸水后發(fā)生風(fēng)團接觸性蕁麻疹皮膚接觸一定物質(zhì)后發(fā)生瘙癢、紅斑或風(fēng)團表1蕁麻疹的分類及定義五、診斷與鑒別診斷1、病史及體檢應(yīng)詳盡采集病史并完成視診、觸診等皮膚科?？茩z查，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素、病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時間、晝夜發(fā)作規(guī)律，風(fēng)團大小及數(shù)目、風(fēng)團形狀及分布、是否合并血管性水腫、伴隨瘙癢或疼痛程度、消退后是否有色素沉著，個人或家族的過敏史、感染病史或內(nèi)臟疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史、心理及精神狀況、生活習(xí)慣、工作及生活環(huán)境以及既往的治療反應(yīng)等。急性患者：血常規(guī)，了解發(fā)病是否與感染相關(guān)。慢性患者如病情嚴重、病程較長或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時，可考慮行相關(guān)的檢查（血常規(guī)、糞蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、補體、相關(guān)自身抗體和D-二聚體等）。必要時可以進行變應(yīng)原篩查、自體血清皮膚試驗和幽門螺桿菌感染檢測、甲狀腺自身抗體測定和維生素D的測定等。誘導(dǎo)性蕁麻疹還可根據(jù)誘因不同，做劃痕試驗、光敏試驗、冷熱臨界閾值等檢測。IgE介導(dǎo)的食物變態(tài)反應(yīng)可提示機體對特定食物的敏感性，其結(jié)果對明確蕁麻疹發(fā)病誘因有一定參考價值，但對多數(shù)慢性蕁麻疹發(fā)病誘因的提示作用較為有限。2、實驗室檢查3、分類診斷結(jié)合病史和體檢，將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。前者根據(jù)病程是否＞6周分為急性與慢性，后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻疹，具體見表1。可以有兩種或兩種以上類型蕁麻疹在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹?；颊呓逃∫蛑委熆刂瓢Y狀六、治療應(yīng)告知蕁麻疹患者尤其是慢性蕁麻疹患者，本病病因不明，病情反復(fù)發(fā)作，病程遷延，除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀，絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過；該病具有自限性，治療的目的是控制癥狀，提高患者生活質(zhì)量。1、患者教育2、病因治療①詳細詢問病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法；②對誘導(dǎo)性蕁麻疹，避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀，甚至自愈；③當懷疑藥物誘導(dǎo)的蕁麻疹，特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時，可考慮避免或用其他藥物替代；④臨床上懷疑與各種感染和／或慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻疹，且其他治療抵抗或無效時可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會受益。如抗幽門螺桿菌治療對與幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)的蕁麻疹有一定的療效；⑤對疑為與食物相關(guān)的蕁麻疹患者，鼓勵患者記食物日記，尋找可能的食物過敏原并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹；⑥對自體血清皮膚試驗陽性的患者，常規(guī)治療無效且病情嚴重時可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。3、控制癥狀藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)律使用的原則，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。推薦根據(jù)患者的病情和對治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。

一、急性蕁麻疹的治療

類型抗組胺藥物第一代抗組胺藥氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等第二代抗組胺藥非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺貝他斯汀、奧洛他定等去除病因，首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥其他：（1）糖皮質(zhì)激素：潑尼松30～40mg/d，po,4～5天后停藥，或相當劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹患者；（2）1:1000腎上腺素注射液0.2～0.4ml皮下或肌內(nèi)注射，可用于急性蕁麻疹伴休克或嚴重的蕁麻疹伴血管性水腫患者；（3）兒童患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時可根據(jù)體重酌情減量；二、慢性蕁麻疹的治療一線治療：首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達到有效控制風(fēng)團發(fā)作為標準，以最小的劑量維持治療。慢性蕁麻疹療程一般不少于1個月，必要時可以延長至3～6個月，或更長時間。二線治療第二代抗組胺藥常規(guī)劑量使用1-2周后不能有效控制癥狀時，考慮到不同個體或蕁麻疹類型對治療反應(yīng)的差異：可更換抗組胺藥品種或獲得患者知情同意情況下將原抗組胺藥增加2-4倍劑量。

聯(lián)合第一代抗組胺藥，睡前服用，延長患者睡眠時間。

聯(lián)合其他第二代抗組胺藥，以提高抗炎作用。三線治療藥品名稱用法用量頻次注意事項雷公藤多苷片1-1.5mg/kg/d3次，po需注意對造血系統(tǒng)的抑制、肝臟的損傷及生殖毒性等不良反應(yīng)環(huán)孢素3.5mg/kg/d2-3次，po只用于嚴重的、對任何劑量抗組胺藥均無效的患者生物制劑（奧馬珠單抗）150-300mg皮下注射，4周一次對多數(shù)難治性慢性蕁麻疹有較好療效糖皮質(zhì)激素（潑尼松）0.3-0.5mg/kg/dpo，或相當劑量的其他糖皮質(zhì)激素好轉(zhuǎn)后逐漸減量，通常療程不超過2周國外有研究顯示，部分難治性慢性蕁麻疹采用補骨脂素長波紫外線（PUVA)或中波紫外線均有一定治療作用，并以PUVA療效更佳診斷為慢性蕁麻疹治療有效雷公藤、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、生物制劑或光療慢性蕁麻疹治療流程基本治療原則同自發(fā)性蕁麻疹，但部分誘導(dǎo)性蕁麻疹對常規(guī)抗組胺藥反應(yīng)較差，治療無效的情況下，要選擇一些特殊治療方法，見表2。奧馬珠單抗已經(jīng)成功用于治療寒冷性蕁麻疹、延遲壓力性蕁麻疹、熱接觸蕁麻疹、日光性蕁麻疹及人工蕁麻疹等。誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療表2部分誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療選擇類型特殊治療方法人工蕁麻疹

減少搔抓；

聯(lián)合酮替芬（1mg，每日1~2次）；窄譜UVA或UVB或PUVA冷接觸性蕁麻疹

聯(lián)合賽庚啶（2mg，每日3次）；聯(lián)合多塞平（25mg，每日2次）；冷水適應(yīng)性脫敏膽堿能性蕁麻疹

聯(lián)合達那唑0.6g/d，初期可按每天2-3次，每次0.2-0.3g口服，以后逐漸減為0.2~0.3g/d；聯(lián)合酮替芬（1mg，每日1~2次）；逐漸增加水溫和運動量；汗液脫敏治療延遲壓力性蕁麻疹通常抗組胺藥無效，可選擇：

糖皮質(zhì)激素，如潑尼松30-40mg/d；孟魯司特10mg/d；難治患者可選擇氨苯砜，50mg/d，po；柳氮磺胺吡啶，2~3g/d，po日光性蕁麻疹

羥氯喹，每次0.2g，每日2次；

UVA或UVB脫敏治療；阿法諾肽16mg皮下單次注射UVB：中波紫外線；UVA：長波紫外線；PUVA：補骨脂長波紫外線原則上妊娠期應(yīng)盡量避免使用抗組胺藥物，但如癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者生活和工作，在權(quán)衡利弊后選擇相對安全的藥物如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗組胺藥都可能經(jīng)乳汁分泌，因第一代抗組胺藥可能引起嬰兒食欲降低和嗜睡等反應(yīng)，應(yīng)避免使用。哺乳期也首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥。另外，現(xiàn)有的臨床試驗也證實孕期使用奧馬珠單抗具有安全性、無致畸性，可在抗組胺藥療效不佳時酌情使用。兒童蕁麻疹患者的一線治療仍是第二代抗組胺藥物，在治