中國(guó)GIST治療共識(shí)-外科

中國(guó)GIST治療共識(shí)

2008年更新－外科治療部分手術(shù)原則

腫瘤>2cm活檢并完全切除腫瘤<2cm

評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度，如創(chuàng)傷不大，對(duì)相關(guān)臟器功能影響小可考慮手術(shù)切除

食管、十二指腸、空腸近端和直腸

，活檢并定期隨訪(fǎng)。如腫瘤增大，考慮切除手術(shù)原則腹腔鏡手術(shù)：容易引起腹腔種植，不常規(guī)推薦腫瘤<2cm，可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)中推薦extractionbag，避免腫瘤破裂播散大的腫瘤不推薦腹腔鏡切除手術(shù)原則無(wú)瘤操作原則

R０切除是所有手術(shù)的目標(biāo)，切緣應(yīng)該由病理科和外科共同評(píng)估

R1切除是否考慮二次手術(shù)應(yīng)與患者商討對(duì)于低危病例，沒(méi)有證據(jù)證明R１切除的預(yù)后比R0切除差不必常規(guī)清掃淋巴結(jié)活檢原則GIST腫瘤質(zhì)地軟且脆，活檢易引起腫瘤出血或增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)如果腫瘤可以完全切除，不推薦術(shù)前活檢。如計(jì)劃進(jìn)行伊馬替尼新輔助治療，活檢是必要的。以明確診斷偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤，疑似GIST。為了排除其他疾病明確診斷（如淋巴瘤），可考慮活檢推薦超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行活檢（多孔針穿刺活檢）醫(yī)生活檢前要充分估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于深部位，極易出血，囊性變的要謹(jǐn)慎應(yīng)用如果規(guī)范地進(jìn)行操作，由于穿刺導(dǎo)致的腹腔內(nèi)污染是可以忽略的伊馬替尼新輔助治療使腫瘤降級(jí)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高完全切除的成功率

適應(yīng)證：局部晚期GIST可能難以獲得陰性切緣可能需要多臟器聯(lián)合切除估計(jì)術(shù)后會(huì)嚴(yán)重影響相關(guān)臟器功能（如人造肛門(mén)等）手術(shù)應(yīng)保證最小的損傷，否則考慮伊馬替尼術(shù)前治療手術(shù)時(shí)機(jī)

伊馬替尼最大反應(yīng)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，通常這一時(shí)間是3-6個(gè)月1

加強(qiáng)CT密切監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，在最適宜的時(shí)機(jī)手術(shù)

PET/CT有助于早期發(fā)現(xiàn)伊馬替尼無(wú)效的病例，避免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)前1-2周停用伊馬替尼，使腸道水腫減輕，造血功能恢復(fù)術(shù)后只要患者能耐受口服藥，應(yīng)盡早恢復(fù)伊馬替尼治療1.NCCNV220082.ESMO2008伊馬替尼輔助治療原發(fā)可切除GIST的預(yù)后超過(guò)50%的GIST會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移總體的5-years生存率為50-40%如果腫瘤>10cm，5-y生存率僅為35%腫瘤是否完全切除完全切除的5-y生存率42%，不完全切除的5年生存率<10%DematteoRPetal.AnnSurg.2000;231:51-58GoldJSetal,Ann

Surg2006;244:176–184GoldJSetal.Ann

Surg2007Jan;14(1):134-42作者年n中位隨訪(fǎng)月術(shù)后復(fù)發(fā)n(%)5年生存DeMatteo2000802432(40%)54%DSSCrosby2001342415(43%)42%OSPierie2001393816(41%)42%OS改良的NIH危險(xiǎn)度分級(jí)－2008JoensuuH.HumanPathol.2008;39:1411-1419明確了腫瘤部位、腫瘤破裂也是評(píng)估危險(xiǎn)度的重要指標(biāo)原發(fā)GIST術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素-1腫瘤部位：原發(fā)于胃的GIST術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于小腸和結(jié)、直腸(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615原發(fā)GIST術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素-2腫瘤大?。?/p>

>10cm的GIST，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于小的GIST(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615原發(fā)GIST術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素-3核分裂數(shù)：

核分裂數(shù)≥5/50HPF的GIST術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于核分裂數(shù)<5/50HPF的GIST(P<0.001)

對(duì)于體積小的腫瘤，核分裂數(shù)對(duì)復(fù)發(fā)的影響甚至超過(guò)腫瘤大小務(wù)必看50個(gè)高倍視野下的核分裂數(shù)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615TakahashiTetal.IntJClinOncol,2007(12):369-374原發(fā)GIST術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素-5NgEetal.AnnSurg1992;215(1):68-77腫瘤破裂嚴(yán)重影響GIST預(yù)后有關(guān)GIST輔助治療的臨床試驗(yàn)1.NillssonBetal.BrJCancer.2007;96:1656-1658.2.ShenLetal,ESMO20083.KangYetal,ESMO20084.ZhanWH.JClin

Oncol.2007;25(18S):556s.Abstract10045.5.DeMatteoR,ASCOGI2008Z9001DeMatteoetal(N=708)Z9000DeMatteoetal5

(N=89)Nillssonetal2(N=23&48)Shenetal2(N=56&49)Kangetal3

(N=47)Zhanetal4

(N=57)HighriskHighriskHighriskIntermediate&highriskHighriskHighrisk對(duì)照安慰劑無(wú)無(wú)，歷史對(duì)照空白對(duì)照無(wú)無(wú)RFSGlivec1yearGlivec1yearGlivec

(Iyear)SurgeryAloneGlivec(Various)SurgeryAloneGlivec

(2years)Glivec1year1year98%vs82%94%100%90.7%97.9%96.1%2years90%vs.71%73%88.2%60.5%91.9%3years61%96%33%ACOSOGZ9001試驗(yàn)設(shè)計(jì)完全切除的原發(fā)GIST隨機(jī)分組格列衛(wèi)400mg/天在治療期間復(fù)發(fā)格列衛(wèi)800mg/天在治療期間無(wú)復(fù)發(fā)格列衛(wèi)800mg/天復(fù)發(fā)結(jié)束治療隨訪(fǎng)重新開(kāi)始格列衛(wèi)400mg/day治療如果必要增加到800mg/天安慰劑在治療期間復(fù)發(fā)在治療期間無(wú)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)結(jié)束治療隨訪(fǎng)開(kāi)始格列衛(wèi)400mg/day治療如果必要增加到800mg/天ACOSOGZ9001試驗(yàn)主要研究終點(diǎn):無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）次要研究終點(diǎn)：總生存率98%的格列衛(wèi)治療的患者維持無(wú)復(fù)發(fā)生存P<0.0001ACOSOGZ9001試驗(yàn)：復(fù)發(fā)病人數(shù)格列衛(wèi)治療1年是不夠的！ACOSOGZ9001試驗(yàn)：亞組分析無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）的亞組分析包括：年齡

性別腫瘤部位原發(fā)腫瘤大小手術(shù)切緣人種ACOSOGZ9001試驗(yàn)：亞組分析結(jié)果所有亞組分析都表明格列衛(wèi)治療組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低無(wú)論腫瘤大小，均顯示格列衛(wèi)治療的優(yōu)勢(shì)ACOSOGZ9001試驗(yàn)：次要研究終點(diǎn)總生存率沒(méi)有顯著差異(P=0.468)死亡原因死亡原因伊馬替尼N=359n(%)安慰劑N=354n(%)合計(jì)N=713n(%)因之前復(fù)發(fā)的胃腸道間質(zhì)瘤而死亡05(1.4)5(0.7)因之前無(wú)復(fù)發(fā)的胃腸道間質(zhì)瘤而死亡000不因之前復(fù)發(fā)的胃腸道間質(zhì)瘤而死亡02(0.6)2(0.3)不因之前無(wú)復(fù)發(fā)的胃腸道間質(zhì)瘤而死亡5(1.4)1(0.3)6(0.8)合計(jì)5(1.4)8(2.3)13(1.8)ACOSOGZ9001試驗(yàn)：安全性胃腸道不適是發(fā)生率最高的不良反應(yīng)90%格列衛(wèi)組vs.70%安慰劑組

以下四種不良反應(yīng)在兩個(gè)組發(fā)生率均最高

腹瀉\惡心\嘔吐\腹痛沒(méi)有觀(guān)察到以前不曾有的不良反應(yīng)ACOSOGZ9001試驗(yàn)：安全性病人比例格列衛(wèi)(%)安慰劑(%)不良反應(yīng)發(fā)生率98.891.0死亡1.52.3由于不良反應(yīng)而導(dǎo)致中斷治療16.93.2ACOSOGZ9001試驗(yàn)總結(jié)總共713個(gè)病人的分析表明格列衛(wèi)輔助治療耐受性良好隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí),格列衛(wèi)組顯著降低RFS89%(98%vs.82%,P<0.0001)兩組的差別在6個(gè)月時(shí)已經(jīng)顯現(xiàn)（99%vs.91%)隨訪(fǎng)2年后，仍有90%

格列衛(wèi)治療組的患者保持RFS格列衛(wèi)輔助治療的獲益在各腫瘤大小組中均體現(xiàn)總生存率兩組沒(méi)有顯著差異

隨訪(fǎng)時(shí)間短交叉用藥伊馬替尼輔助治療的人群中-高危險(xiǎn)度的GIST患者腫瘤〉3cm，和/或病理核分裂像〉5/50HPF原發(fā)于小腸、直結(jié)腸的GIST手術(shù)中出現(xiàn)腫瘤破裂ModifiedNIH危險(xiǎn)度分級(jí)腫瘤大?。–M）核分裂數(shù)/50HPF原發(fā)腫瘤部位極低

<2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.1>5胃高任意任意腫瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃伊馬替尼輔助治療的時(shí)間最佳的輔助治療時(shí)間尚未確定正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)有助于回答這一問(wèn)題伊馬替尼x2年安慰劑x2年EORTC62004GISTR1切除N=750伊馬替尼x1年伊馬替尼x3年SSGXVIIIGISTR1切除N=250NCCNV22008的推薦治療時(shí)間…Adjuvanttreatmentisrecommendedforatleast12monthsinpatientswithintermediatetohigh-riskGISTpatients.Higherriskpatientsmayrequirelongerdurationoftreatment.中?；颊撸褐辽?年高?；颊撸簯?yīng)延長(zhǎng)至2年NCCNV22008中國(guó)GIST診斷與治療指南推薦的治療時(shí)間……目前專(zhuān)家共識(shí)推薦：對(duì)于中?；颊撸瑧?yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年；高?；颊?，應(yīng)延長(zhǎng)輔助治療時(shí)間至少到2年GIST治療原則

初始診斷為GIST（CD117+）

可切除

轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除

部分切除

完全切除

伊馬替尼新輔助治療

400mg/天

Surg