肺血栓幻燈片

大面積肺栓塞的溶栓配合與護(hù)理秭歸縣人民醫(yī)院譚喆肺血栓肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的疾病或臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是肺栓塞的一種類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，一肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其臨床或病理生理特征。肺血栓羊水栓塞、肺血栓栓塞與空氣栓塞的鑒別肺血栓肺血栓栓塞癥（PTE）為肺栓塞（PE）最常見的類型，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞。深靜脈血栓形成(DVT)多是PTE栓子的來源。肺血栓血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔肺血栓危險因素繼發(fā)性創(chuàng)傷／骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因的長期臥床中心靜脈插管惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死長途旅行：經(jīng)濟(jì)艙綜合征肺血栓危險因素原發(fā)危險因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等肺血栓PTE對心臟的影響右心室后負(fù)荷升高——上下腔靜脈淤血右心輸出量下降——低血壓、休克心肌缺血低氧血癥冠狀動脈痙攣低血壓心肌耗氧量增加肺血栓PTE對呼吸的影響通氣/血流比例失調(diào)、導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥（I型呼吸衰竭）支氣管痙攣、通氣受限，加重呼衰肺萎陷和肺不張、肺梗死胸腔積液嚴(yán)重低氧血癥肺血栓PTE的臨床表現(xiàn)右心室后負(fù)荷升高——上下腔靜脈淤血右心輸出量下降——低血壓、休克心肌缺血

下肢水腫、肝腫大頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音暈厥、低血壓或休克甚至猝死心悸、胸悶肺血栓PTE的臨床表現(xiàn)通氣/血流比例失調(diào)、導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥（I型呼吸衰竭）支氣管痙攣、通氣受限，加重呼衰肺萎陷和肺不張、肺梗死胸腔積液呼吸困難、呼吸急促哮鳴音、咳嗽胸痛、咯血、細(xì)濕羅音胸液體征、呼吸音減低肺血栓PTE的臨床表現(xiàn)特征癥狀多樣、表現(xiàn)不典型可由無癥狀到猝死不明原因的胸悶或呼吸困難難以糾正的低氧血癥原因不明的暈厥或猝死無明顯感染的咯血和胸痛無COPD時出現(xiàn)類似肺心病表現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹或無力肺血栓PTE的臨床表現(xiàn)下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛單側(cè)下肢腫脹、患肢周徑>健肢1cm淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征肺血栓PTE的診斷方法根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險因素臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛和咯血三聯(lián)征占20%心電圖、胸片、動脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)超聲檢查：心臟、下肢肺血栓心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺血栓胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺動脈擴(kuò)張，右肺下動脈橫徑增寬(>15mm)肺門動脈截斷現(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動脈高壓征，右心房、右心室增大肺血栓血?dú)?、D-D二聚體動脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ鸇－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTE。ELISA是較為可靠的檢測D-Dimer方法肺血栓B超－－疑診或鑒別可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行雖一般不能作為確診方法對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價值可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓若確實(shí)見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少肺血栓PTE的診斷方法對疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTE螺旋CT肺動脈造影CTPA、核磁共振肺動脈造影MRPA、肺動脈造影PAAPTE－DVT的尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影(PAA)肺血栓螺旋CT(SCT)肺動脈造影(CTPA)CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段PTE的診斷價值有限。但SCTA檢查陰性，不治療是安全的(1%)能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準(zhǔn)確率94％肺血栓磁共振成像肺動脈造影(MRPA)征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動脈造影為對照，MRPA診斷PTE的敏感性為50%～87%，特異性為97%～100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認(rèn)為MRPA敏感性尚不足以指導(dǎo)治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時間長，對重癥患者不利－－MRPA作為二線檢查肺血栓肺動脈造影肺栓塞診斷方法:有創(chuàng)檢查選擇性插管造影劑40ml，流速18ml/s肺血栓肺動脈造影(PAA)直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動脈代償增粗，扭曲右心擴(kuò)大肺動脈高壓現(xiàn)象肺血栓肺血栓血流中斷、減少肺血栓肺動脈造影(PAA)“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95％，特異性為95～

98％可獲得血流動力學(xué)資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴(yán)重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時，幾乎不可能進(jìn)行該檢查肺血栓鑒別診斷肺炎胸膜炎肺部腫瘤冠心?。ü跔顒用}供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）主動脈夾層急腹癥肺血栓急性PTE的處理一般處理：類似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對癥等PTE特殊處理手術(shù)介入溶栓抗凝肺血栓一般治療一般處理：高度懷疑或確診的PTE患者入住ICU，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，通便，避免用力，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳。呼吸循環(huán)支持治療：吸氧呼吸支持無創(chuàng)；有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺肺血栓溶栓治療確診PTE的病例盡早溶栓治療?？裳杆偃芙獠糠只蛉恳研纬傻难?，恢復(fù)組織灌注，降低PTE的病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)，溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，以顱內(nèi)出血為最嚴(yán)重。發(fā)生率為1%~2%，死亡率高。肺血栓急救流程1.大面積PTE患者應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓榉乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，要求絕對臥床，不可過度屈曲下肢；保持大便通暢，避免用力。2.對有低氧血癥者予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重呼吸衰竭時可予無創(chuàng)通氣或氣管插管。盡可能避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。3.選擇較粗大的外周靜脈留置套管針建立通暢的靜脈通道，以方便溶栓藥物輸入及溶栓治療過程中采血監(jiān)測。盡量避免不必要的動靜脈穿刺，尤其是不易壓迫止血的部位。溶栓前所有穿刺部位使用彈力繃帶加壓包扎，以避免溶栓過程中出血。一般不做PICC及深靜脈穿刺。肺血栓急救流程4.完善各項檢查，測定基礎(chǔ)APTT、血生化、血常規(guī)、血小板計數(shù)，作為溶栓前后對照值。充分評估出血的危險性，查血型，必要時配血備用。5.測量雙下肢腿圍距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。6.備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。轉(zhuǎn)科或外出做檢查時應(yīng)備好搶救物品及藥品，如氧氣、簡易呼吸器、除顫器、尿激酶等。遵醫(yī)囑給予溶栓治療常用藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(NK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。肺血栓溶栓中的護(hù)理1.觀察生命體征、血壓變化及有無出血傾向。2.觀察呼吸急促、喘憋的情況。3.注意神志及瞳孔的變化，以觀察有無顱內(nèi)出血。肺血栓溶栓后的護(hù)理1.絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。2.觀察有無胸痛、咳嗽、咯血、氣短加重等癥狀，預(yù)防新的血栓栓塞。3.觀察下肢的變化，如有無酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對稱等4.出血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理可發(fā)生在溶栓治療過程中，也可發(fā)生在溶栓治療結(jié)束后。應(yīng)注意復(fù)查血常規(guī)、血小板計數(shù)，出現(xiàn)不明原因血紅蛋白、紅細(xì)胞下降時，應(yīng)注意是否有出血并發(fā)癥。肺血栓溶栓后的護(hù)理(1)皮膚、黏膜出血：最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時間，特別是動脈穿刺后。(2)腦出血：注意觀察神志及瞳孔變化。(3)消化道出血：注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色。(4)腹膜后出血：隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。(5)泌尿系統(tǒng)出血：注蒽觀察尿色。(6)呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。肺血栓溶栓后的護(hù)理5.溶栓結(jié)束后即刻復(fù)查心電圖，并定時復(fù)查，觀察心電圖變化。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2-4h測定一次凝血酶時間(PT)或活化部分凝血酶時間(APTT)，當(dāng)其水平低于正常值的2倍時，應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。6.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的食品，禁食硬、辣等刺激性食物，少食油膩、高膽固醇的食物，保持排便通暢。7.加強(qiáng)皮膚護(hù)理。8.保持口腔清潔，禁用牙刷，可用生理鹽水或溫水漱口。9.做好心理護(hù)理，肺栓塞病人心理狀態(tài)較緊張，護(hù)理人員應(yīng)觀察其心理變化，運(yùn)用語言技巧進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵，結(jié)合成功病例介紹治療效果，減輕病人的恐懼心理，樹立站勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)，配合治療護(hù)理。肺血栓絕對禁忌:活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血

相對禁忌:----2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺----1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)----2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)----10天內(nèi)的胃腸道出血，----15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷----難于控制的重度高血壓----近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇----血小板計數(shù)低于10萬----妊娠----細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，----嚴(yán)重肝腎功能不全----出血性疾病----糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變?nèi)芩ń砂Y肺血栓健康教育1、在人群中廣泛開展有關(guān)本病的教育，提高認(rèn)識。2、對存在危險因素的人群的干預(yù)主要從影響靜脈血栓形成的三大因素（靜脈血留瘀滯、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)）入手：（1）改善血液的高凝狀態(tài)1）采取適當(dāng)?shù)拇胧└淖兩罘绞饺鐪p肥2）進(jìn)食低脂、高纖維素飲食，多飲水3）必要時按醫(yī)囑給予抗凝治療，如小劑量肝素、低分子肝素和口服法華林（2）促進(jìn)靜脈回流肺血栓健康教育1）對于工作需要長期靜坐者以及乘飛機(jī)旅行者，需經(jīng)?；顒酉轮捅苊饨徊嫱茸?。2）長期臥床和制動的患者應(yīng)加強(qiáng)床上運(yùn)動，如定時翻身、協(xié)助患者做四肢的主動或被動鍛煉，術(shù)后患者應(yīng)盡