肝炎的診治課件

安慶市石化醫(yī)院感染內(nèi)科

張劍峰

易感人群

肝炎的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都與人的體質(zhì)有著密切的關(guān)系慢性攜帶狀態(tài)使病情經(jīng)久不愈

小孩血供豐富肝細胞再生能力強免疫系統(tǒng)不成熟容易產(chǎn)生免疫耐受嬰幼兒易成為慢性攜帶者孕婦易患病毒性肝炎

老年人身體各內(nèi)臟器官的功能都會發(fā)生退化肝血流量減少肝臟吸收營養(yǎng)、代謝物質(zhì)和清除毒素的能力也相應(yīng)減退其次肝細胞出現(xiàn)不同程度的老化肝臟損傷后肝臟的恢復(fù)能力下降全身免疫功能下降因此老年人也是肝炎的易感人群

1肝炎的診治易感人群因病情需要輸血或血制品的人或性生活不檢點的人常易患乙型肝炎

另外長期嗜酒者可導(dǎo)致肝損傷極易引起酒精性脂肪肝、酒精性肝炎甚至于酒精性肝硬化原因是肝臟是酒精代謝的主要器官長期酗酒可導(dǎo)致脂肪浸潤、肝細胞炎癥、變性引起肝功能異常

增強體質(zhì)與免疫力是防止肝炎的關(guān)鍵因素所在2肝炎的診治

肝炎發(fā)生的主要原因

肝炎就是肝臟“發(fā)炎”常見原因：

病毒感染：目前病毒性肝炎具有傳染性強傳染途徑復(fù)雜流行面廣泛及發(fā)病率高等特點少數(shù)病毒型肝炎可發(fā)展為肝硬化慢性乙型肝炎與原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系

藥物或化學(xué)毒物：許多藥物和化學(xué)毒物都可引起肝臟損傷發(fā)生藥物性肝炎或中毒性肝炎長期服用或反復(fù)接觸藥物或化學(xué)毒物還可導(dǎo)致慢性肝炎甚至肝硬化損害程度取決于接觸劑量、時間長短及個體素質(zhì)差異

3肝炎的診治肝炎發(fā)生的主要原因

酗酒：酗酒能引起肝炎主要是由于乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛的毒性對肝細胞直接損害造成的每天飲入乙醇含量達150克以上持續(xù)5年以上者有90%可發(fā)生各種肝損害

EBCMV等病毒感染、細菌性傳染病中的傷寒等均會引起血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高或其它肝功能異常心衰自身免疫疾病代謝性肝病血吸蟲病營養(yǎng)過剩或不良4肝炎的診治乙肝傳播途徑一、母嬰傳播約有1/3攜帶者（約3千萬）來源于母嬰傳播感染早90%

成為慢性感染雙陽性的母親傳染性強

(1)

宮內(nèi)傳播：主要通過胎盤傳染雙陽性孕婦在懷孕后期（7、8、9三個月）每月注射1次高效價的乙型肝炎免疫球蛋白

5肝炎的診治母嬰傳播

（2）宮腔外感染：

a.分娩過程中新生兒吸入含有乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物

b.

通過新生兒破損的皮膚或粘膜感染（3）產(chǎn)后感染：新生兒與母親的密切接觸三重保護能有效阻斷這種傳染6肝炎的診治乙肝傳播途徑二、血液傳播及醫(yī)源性傳播乙肝病毒主要存在于患者血液中因此經(jīng)血液傳播也是一重要途徑如：輸血或使用血制品、血液透析、被針頭或手術(shù)刀意外刺傷、共用刮胡刀以及牙刷、紋身、補牙等三、性接觸傳播男性乙型肝炎表面抗原攜帶者的精液具有傳染性四、其他方式：乙肝也可父嬰傳播嗎？？？7肝炎的診治肝炎的癥狀

肝炎可分為甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七種類型乙肝流行最廣泛危害最嚴重常見臨床表現(xiàn)：

乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹瀉及腹脹部分病例有發(fā)熱、黃疸約有半數(shù)患者起病隱匿在檢查中發(fā)現(xiàn)

1、全身癥狀：患者多有厭食、厭油癥狀食欲下降營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足乏力容易疲勞8肝炎的診治肝炎的癥狀

2、黃疸、皮膚瘙癢：肝功能不好或者膽汁淤積造成血液中的膽紅素過高引起的主要表現(xiàn)為三黃：眼黃、尿黃、皮膚黃最早出現(xiàn)的一般是尿黃膽汁酸過多地沉積在皮膚→瘙癢

3、肝脾腫大：早期腫大

晚期由于大量肝細胞破壞纖維組織收縮肝臟可縮小持續(xù)性進行性脾臟腫大提示肝硬化

9肝炎的診治肝炎的癥狀4、肝區(qū)疼痛：肝臟內(nèi)部缺乏痛覺神經(jīng)肝病患者在早期一般不會感覺到劇烈的疼痛病情嚴重時患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛如疼痛劇烈注意膽道疾病、肝癌、胃腸疾病

5、肝外表現(xiàn)：雌激素↓肝掌、蜘蛛痣男性可出現(xiàn)性功能障礙乳腺增生、腫痛易誤診為乳腺癌女性出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、性欲減退等10肝炎的診治乙肝病情輕重的判斷?

我國約有1.2億人口感染了乙肝病毒

“大三陽”和“小三陽”能視為病情輕重的標(biāo)志嗎?

一、慢性病毒攜帶階段：

1.2感染者約有1億人處于慢性乙肝病毒攜帶階段這些人一般都是在偶然的體檢中被發(fā)現(xiàn)的自身沒有明顯的不適可以和正常人一樣這些人的肝功能檢查正常B超等影像學(xué)檢查基本正常或輕度異常他們可以是“大三陽”也可以是“小三陽

11肝炎的診治乙肝病情輕重的判斷?

二、慢性肝炎輕度階段：大約為2000萬人這些病人有輕度的不適感表現(xiàn)為疲乏、肝區(qū)不適、食欲下降等癥狀其肝功能輕度異常(轉(zhuǎn)氨酶40—120單位/升血清膽紅素17.1—34.2微摩爾/升)乙肝病毒指標(biāo)(乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒脫氧核糖核酸等)為陽性

12肝炎的診治

三、慢性肝炎中度階段：臨床癥狀較為突出表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、鞏膜發(fā)黃等其肝功能明顯異常(轉(zhuǎn)氨酶120—400單位/升以上血清膽紅素34.2—85.5微摩爾/升以上)反復(fù)發(fā)作較難控制四、慢性肝炎重度階段：癥狀極為明顯表現(xiàn)為重度疲乏、精神萎靡、全身皮膚發(fā)黃等其肝功能嚴重異常(轉(zhuǎn)氨酶大于400單位/升血清膽紅素大于85.5微摩爾/升白蛋白小于32克/升凝血酶原活動度降為40%—60%)CHE＜4000單位/升慢性肝炎（重度）≠慢重肝??！

13肝炎的診治

五、慢性（重型）肝炎階段：

分為早中晚期三期慢加急性肝衰竭這些病人可出現(xiàn)意識不清、消化道出血、尿量減少、SBP、DIC、電解質(zhì)紊亂等危重病癥肝功能明顯異常(血清膽紅素超過171微摩爾/升凝血酶原活動度小于40%血脂↓白蛋白↓

CHE↓血糖↓電解質(zhì)紊亂血BUN↑Cr↑

血氨↑三大常規(guī)及影像學(xué)異常14肝炎的診治重癥肝炎的征兆：

1、持續(xù)高熱

2、高度疲乏

3、黃疸迅速加深

4、持續(xù)腹脹

15肝炎的診治重癥肝炎的征兆：

5、行為反常

6、有出血現(xiàn)象

7、尿量減少

8、伴有嚴重的消化道癥狀

16肝炎的診治肝衰竭的因素

定義：合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群肝衰竭的誘因：勞累飲酒妊娠服藥營養(yǎng)不良

1.病毒性肝炎：為急性肝衰竭的多見病因甲、乙、丙型肝炎病毒均引起爆發(fā)性肝炎重疊感染基礎(chǔ)疾病免疫力↓

17肝炎的診治肝衰竭的因素2.化學(xué)物中毒：藥物如甲基多巴、氟脘、結(jié)核藥、抗腫瘤藥消炎藥、降糖藥等都有可能引起肝衰竭

肝毒性物質(zhì)如四氯化碳黃磷等也可造成肝衰竭3.外科病癥：在手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等的病人中也可能發(fā)生肝衰竭原先有肝硬變阻塞性黃疸等肝功能障礙4.其他：妊娠期（多在后3月）

作為出現(xiàn)肝衰竭的常見原因——病毒性肝炎要引起重視！18肝炎的診治肝外常見并發(fā)癥

乙肝病毒（HBV）具有“嗜肝特性”研究發(fā)現(xiàn)HBV還可以侵犯人體肝臟以外的其他組織和器官并在相應(yīng)的組織細胞中復(fù)制基因還能整合到肝外組織細胞中

1、關(guān)節(jié)炎：受累關(guān)節(jié)常為單個也可為多個早期呈對稱性以肘、腕、膝關(guān)節(jié)為多見疼痛并不劇烈

2、皮膚病變：以蕁麻疹最多見其次斑丘疹、血管神經(jīng)性水腫偶見紅斑性結(jié)節(jié)及猩紅熱樣疹多發(fā)生于急性病毒性肝炎的潛伏期或病程早期多見于年輕人

19肝炎的診治肝外常見并發(fā)癥

3、心血管病變：

乙肝病毒直接侵犯心血管心肌炎、心包炎免疫復(fù)合物沉積于小血管壁結(jié)節(jié)性動脈周圍炎

4、腎臟病變：

比較多見早期出現(xiàn)無癥狀蛋白尿、血尿、甚至顆粒管型尿病情多變遷延難愈逐漸發(fā)展腎功能不全部分自愈

5、血液系統(tǒng)病變：主要是再生障礙性貧血與溶血性貧血多見于兒童20肝炎的診治肝外常見并發(fā)癥

6、消化系統(tǒng)病變：

上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀急性病毒性肝炎不能耐受雙糖的攝入常有腹瀉膽酸鹽排泌障礙脂肪瀉7、急性胰腺炎：主要表現(xiàn)為急性水腫性胰腺炎多見重型肝炎病人非重型急性肝炎胰腺受累不明顯表現(xiàn)為短暫而輕度的糖尿病

21肝炎的診治肝外常見并發(fā)癥8、精神神經(jīng)系統(tǒng)病變：以顱神經(jīng)受累為常見還可出現(xiàn)嗅覺、味覺障礙聽覺喪失前庭功能紊亂三叉神經(jīng)感覺障礙及顏面和舌咽神經(jīng)受累極少病例尚可發(fā)生無菌性腦膜炎、腦炎、末梢神經(jīng)炎及Guillain-Barre氏綜合癥等急性期病人常有短暫精神改變?nèi)鐭┰?、易怒、失眠、多夢等有些精神癥狀在恢復(fù)期后仍可持續(xù)一段時間極少數(shù)出現(xiàn)狂躁或高度抑郁重視心理護理

22肝炎的診治肝外常見并發(fā)癥9、維生素缺乏癥：慢性肝炎常有維生素D缺乏繼發(fā)鈣和磷的缺乏骨軟化、骨胳疼痛、骨折等慢性肝炎、肝硬變、肝癌等常發(fā)生維生素A缺乏出現(xiàn)暗視適應(yīng)障礙和強光閃爍后視力恢復(fù)障礙急性肝炎病程較長亦可發(fā)生10、干燥結(jié)合癥：包括干性角膜炎、口腔干燥及一種結(jié)締組織疾?。ㄗ畛Ｒ娬邽轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡患者唾液腺或淚腺可腫大多見于40－65歲女性兒童罕見

11、其他：

尚見腎小管酸中毒、間質(zhì)性肺炎偶可引起胸腔積液、急性多肌炎和嚴重呼吸性堿中毒等23肝炎的診治

谷丙、草轉(zhuǎn)氨酶用來判斷肝臟是否受到損害一個健康人正常情況下：谷丙、草轉(zhuǎn)氨酶正常參考值為0-40U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高與肝實質(zhì)損傷不呈正比！與肝細胞炎癥有關(guān)

酶偏高的原因有很多查明病因！??！以免治療不當(dāng)而引起不必要的麻煩各類肝炎都可以引起酶↑24肝炎的診治肝功能

谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：一般存在于肝細胞的線粒體中只有肝細胞受到嚴重破壞谷草轉(zhuǎn)氨酶才會滲入到血液中可引起谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高的疾病一般有各種病毒性肝炎肝硬化重型肝炎酒精肝脂肪肝等除此之外飲酒、熬夜、劇烈運動服用藥物也能引起酶的升高所以需要結(jié)合進一步的檢測對于肝硬化重型肝炎的診斷意義大于ALT膽紅素：攝取結(jié)合分泌排泄障礙↑

直膽占總膽比值

↑↑梗阻↓↓溶血性大于140需考慮重肝可能（排除梗阻后）AKPGGT：梗阻占位自免肝酒精肝有診斷意義CHE:反應(yīng)肝儲備功能重肝↓AFP:↑異質(zhì)體檢測特異性高AFP與AFU聯(lián)合檢測意義高于AFP

確定病因

?。?！

25肝炎的診治乙肝五項檢測HBs-Ag（+）HBs-Ab（-）HBe-Ag（+）HBe-Ab（-）HBc-Ab（+）

大三陽急性或慢性乙肝傳染性極強（+）（-）（-）（+）（+）

小三陽急性HBV感染趨向恢復(fù)慢性HBV攜帶者傳染性弱（-）（-）（-）（-）（+）曾感染HBV急性感染恢復(fù)期窗口期（-）（-）（-）（+）（+）已感染HBV（-）（+）（-）（-）（-）注射疫苗或HBV感染已康復(fù)26肝炎的診治乙肝五項檢測（+）（+）（+）既往感染急性HBV感染恢復(fù)期（+）（+）既往感染急性HBV感染已恢復(fù)（+）（+）急性HBV感染慢性HBV攜帶（+）急性HBV感染早期HBV攜帶者（+）（+）急性HBV感染早期傳染性強27肝炎的診治乙肝五項檢測（-）（-）（+）（+）（+）急性感染中期（+）（-）（+）（+）（+）急性感染趨向恢復(fù)慢性攜帶者（+）（-）（-）（+）（-）急性感染趨向恢復(fù)（-）（-）（-）（+）（-）急性感染趨向恢復(fù)（-）（+）（-）（+）（-）HBV感染已恢復(fù)28肝炎的診治乙肝DNA檢測

反映乙肝病毒的核酸水平、感染的狀態(tài)、傳染性和治療效果評定金指標(biāo)

乙肝DNA正常值：國產(chǎn)試劑DNA<1000拷貝/ml進口試劑DNA<300拷貝/ml數(shù)值與傳染性的大小成正比

DNA檢測陰性常提示血液中病毒含量低病毒復(fù)制緩慢或停止復(fù)制傳染性弱載量的高低并不代表肝臟實際損傷的程度

29肝炎的診治乙肝DNA檢測

在乙肝轉(zhuǎn)陰抗病毒治療上可根據(jù)檢查結(jié)果判斷和選擇乙肝患者適宜的抗病毒藥物種類并制定適宜的最佳治療方案治療期間可根據(jù)乙肝病毒DNA的動態(tài)變化對患者用藥的劑量、時間及是否需要聯(lián)合用藥等提供重要的參考依據(jù)乙肝DNA檢測在評價抗病毒的療效、免疫增強藥物的療效及判定預(yù)后效果是個重要的參考指標(biāo)

30肝炎的診治治療1·一般性治療：休息、營養(yǎng)（合理的膳食和維生素的補充）2·保肝治療：

保肝藥物3·對癥處理：止吐、止瀉、退黃、利膽等4·抗病毒：最重要

首選個體化原則：roadmap挽救、優(yōu)化、優(yōu)選（藥物與患者）治療

急性丙肝、慢性乙、丙、丁肝、重癥肝炎、肝硬化

核苷類藥物（變異）、IFN（抗病毒指征和藥物副作用）31肝炎的診治治療5·支持治療：慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化血漿、白蛋白、氨基酸、成份輸血等6·抗纖維化：丹參等慢性肝炎、肝硬化7·免疫調(diào)節(jié)：慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化胸腺肽a1等8·激素：慎用！急性淤膽肝炎、腦水腫、肺水腫9·其它：促肝素的應(yīng)用人工肝、肝移植終末期肝病10·并發(fā)癥治療：重要??！肝腦、出血、肝腎等32肝炎的診治保肝藥物1.必需磷脂類

如多磷脂酰膽堿（易善復(fù)）含苯甲醇新生兒禁用！妊娠前3個月