子宮頸癌診治的新概念

子宮頸癌診治的新概念行醫(yī)，是一種以科學為基礎(chǔ)的藝術(shù)，是一種專業(yè)而非一種交易，是一種使命而非行業(yè)。

——近代醫(yī)學大師威廉·奧斯坦·宮頸癌發(fā)病仍居婦癌榜首·世界范圍內(nèi)（2000）50萬/年新發(fā)病例·我國約占世界新病例數(shù)的30%·世界每年約有20余萬婦女死于宮頸癌美國發(fā)病1.1萬/2021年。我國13.15萬/年美國死亡0.39萬/2021,我國死亡5.3萬/1年概況發(fā)病年齡變化·FIGO2001年報告，子宮頸癌的發(fā)病年齡由20世紀50年代平均60歲下降到90年代末的50歲。·華西二院和北醫(yī)婦兒醫(yī)院1968-2001的33年間，1342例宮頸癌手術(shù)病人年齡由55歲下降到42歲?！ぷ钅贻p病人僅16歲年青宮頸癌比例上升可能原因1、高性生活紊亂率及高HPV感染·性生活紊亂高危因素·HPV感染必備因素2、宮頸疾病篩查·我國宮頸疾病篩查體系的不完善·年青人對宮頸疾病的認識和重視的不完善·患者以中低文化水平和中低社會經(jīng)濟地位者為主

子宮頸癌發(fā)病的高危因素過早性行為早婚、早育、多子女多性伴、性混亂關(guān)系密切HPV感染（16，18型）的重要性丈夫精液（精胺、亞精胺）陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸）

宮頸癌防治研究的三大突破·明確HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因明確的癌癥?！m頸癌篩查方法的突破（1）薄層液基細胞學和自動閱片系統(tǒng)（2）第二代雜交捕獲（HC）檢測HPV-DNA·HPV預防性疫苗已獲成功

HPV感染概況·婦女生殖道HPV感染很常見，終生感染率為70-80%·往往引起多種疾病，最嚴重的后果就是導致宮頸癌·HPV感染的現(xiàn)患率估計為5-39%，主要取決于年齡組、地區(qū)及檢測手段·生殖道HPV感染的高峰年齡是18-28歲·35歲后，5-10%的高危HPV持續(xù)感染狀態(tài)

HPV檢測·細胞學·病理學·免疫組化·PCR·熒光PCR·基因芯片·原位雜交·HC-ⅡHPVDNA分型導流雜交

陰道鏡的應用配合細胞學檢查，指導取活檢部位，免去不必要活檢，留存資料，追蹤觀察。用于陰道細胞學異常或可疑患者，臨床癌不用。子宮頸活檢肉眼見病變處可疑處多點活檢頸管活檢陰道鏡下活檢子宮頸錐形切除活檢

術(shù)后病理結(jié)果不能改變原分期，可另作報告年青宮頸癌比例上升可能原因1、臨床各期病例及不適合手術(shù)者均可應用。年青宮頸癌比例上升可能原因·除臨床期別外，還應考慮年齡、心理、社會因素的治療原則?！ぴ缙?，年輕患者，盡可能手術(shù)治療，不用化療或放療?！m頸癌發(fā)病仍居婦癌榜首用于陰道細胞學異常或可疑患者，臨床癌不用?！の覈鴮m頸疾病篩查體系的不完善·我國約占世界新病例數(shù)的30%·對這部分患者選擇，制定治療計劃時，要盡量考慮保留病人的卵巢和陰道功能。丈夫精液（精胺、亞精胺）術(shù)后病理結(jié)果不能改變原分期，可另作報告了解子宮頸癌發(fā)展的特點1、癌前病變、原位癌進展緩慢，浸潤期加快2、絕大多數(shù)病變長期局限在盆內(nèi)，即便晚期也很少到盆外。子宮頸癌的擴散和轉(zhuǎn)移比較有規(guī)律性沿韌帶、組織間隙至盆壁，通過淋巴管間隙和淋巴管癌細胞栓擴散轉(zhuǎn)移。沿陰道穹窿向下至陰道。引流區(qū)域淋巴：骶、髂內(nèi)、外、閉孔髂總淋巴腹主動脈旁淋巴群（轉(zhuǎn)移）。臨床分期的特點和要求·盆腔檢查為金標準·三合診的重要性·熟悉盆腔解剖，特別是宮頸和骶，主韌帶的關(guān)系·目前不依靠其他檢查，盡量準確·治療方案以臨床分期的診斷決定

臨床分期依據(jù)1、宮頸癌灶浸及宮頸旁組織和陰道的程序而定2、癌灶浸及宮頸管及子宮不影響分期3、淋巴受累、轉(zhuǎn)移均不納入分期4、目前盆腔檢查為絕對金標準子宮頸癌分期中幾個特殊問題Ⅰa期診斷的準確性，僅為鏡下診斷Ⅱb期的確診：盆腔三合診檢查宮旁增厚、有彈性、光滑、無結(jié)節(jié)感—炎癥宮旁增厚、無彈性、結(jié)節(jié)感—癌浸潤必要時作陰道B超及MRI，或盆腔穿刺活檢確診Ⅲ期：輸尿管梗阻及無功能腎末發(fā)現(xiàn)其他原因FIGO婦癌委員會目前對宮頸癌臨床分期的規(guī)定只能在治療前確定分期，一經(jīng)確定，不能更改分期根據(jù)盆腔檢查確定，淋巴受累，不影響分期術(shù)后病理結(jié)果不能改變原分期，可另作報告分期應由兩位有經(jīng)驗工程師同時檢查后作出，必要時在麻醉下作盆腔檢查。FIGO強調(diào)，以上臨床分期原則必須嚴格遵守。

確定子宮頸癌治療方案的重要原則子宮頸癌治療效果好，制定正確的治療一言為定十分重要。了解子宮和臨床分期標準及其意義，與其他腫瘤臨床分期不同的特點。深入了解子宮頸癌的放射治療、手術(shù)治療、和化學治療、各自的優(yōu)、缺點和影響預后有利、不利因素。

治療后生活質(zhì)量·年輕患者增加，要求提高治療后生活質(zhì)量，對保留卵巢和陰道功能的要求尤為突出?！ぶ心昊颊咭餐瑯酉Ｍ谥委熀竽鼙Ａ粽Ｅ詢?nèi)分泌功能和正常性生活?！@部分患者選擇，制定治療計劃時，要盡量考慮保留病人的卵巢和陰道功能。

宮頸癌的治療選擇·對局限晚期，大癌灶，特別是中、青年患者，首選新輔助化療后手術(shù)治療。·除臨床期別外，還應考慮年齡、心理、社會因素的治療原則?！ぴ谛螺o助化療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過評價，嚴格選擇可手術(shù)病倒?！そㄗh對中、青年患者將“放療為主、手術(shù)早期、化療無用|的治療原則更改為實行“手術(shù)首選，術(shù)前化療、保留功能”的以手術(shù)為主的治療原則。

宮頸癌的放射治療放射治療的優(yōu)缺點1、臨床各期病例及不適合手術(shù)者均可應用。2、破壞卵巢、陰道功能3、巨塊型宮頸癌放射療效不佳，貧血患者療效不佳，容易復發(fā)。4、現(xiàn)在主張同期放化療，不再單獨放療5、設備昂貴，需特殊技術(shù)人員。

·宮頸癌篩查方法的突破·35歲后，5-10%的高危HPV持續(xù)感染狀態(tài)了解子宮和臨床分期標準及其意義，與其他腫瘤臨床分期不同的特點。3、不同期別的5種不同類型廣泛手術(shù)·宮頸癌發(fā)病仍居婦癌榜首HPVDNA分型導流雜交分期根據(jù)盆腔檢查確定，淋巴受累，不影響分期4、需臨床經(jīng)驗豐富術(shù)者，不需特殊設備，一般醫(yī)院均可開展。——近代醫(yī)學大師威廉·奧斯坦術(shù)后病理結(jié)果不能改變原分期，可另作報告·中年患者也同樣希望在治療后能保留正常女性內(nèi)分泌功能和正常性生活。年青宮頸癌比例上升可能原因HPVDNA分型導流雜交1、以順鉑（卡鉑）為主的聯(lián)合用藥?！PV預防性疫苗已獲成功術(shù)后病理結(jié)果不能改變原分期，可另作報告HPV感染（16，18型）的重要性·中年患者也同樣希望在治療后能保留正常女性內(nèi)分泌功能和正常性生活。宮頸癌的手術(shù)治療對宮頸癌手術(shù)治療的要求·不是簡單擴大或縮小手術(shù)范圍?！ひ蠓制跍蚀_，手術(shù)范圍不擴大也不能縮小，強調(diào)嚴格按照臨床分期范圍適當?！ぴ缙?，年輕患者，盡可能手術(shù)治療，不用化療或放療?！あ馼1-Ⅱa有報告選擇子宮全切后放療，這種縮小手術(shù)范圍不符合治療原則，不恰當也不提倡。

手術(shù)治療的特點1、徹底清除癌灶2、系統(tǒng)清掃盆腔淋巴，必要時腹主動脈旁淋巴？3、不同期別的5種不同類型廣泛手術(shù)手術(shù)治療的優(yōu)缺點1、原則上對早期病倒，配合新輔助化療后可選擇部分ⅡbⅢa-b施行手術(shù)。2、有一定手術(shù)危險性3、可保留陰道和卵巢的功能4、需臨床經(jīng)驗豐富術(shù)者，不需特殊設備，一般醫(yī)院均可開展。

新輔助化療后手術(shù)指針的變化Ⅰb2-Ⅲb應用2-3療程后，使局部病灶縮小的情況下，經(jīng)過嚴格評估，選擇化療反應較好者，可施行子宮廣泛子宮切除術(shù)。宮頸癌的化學的治療術(shù)前新輔助化療縮小瘤體，提高手術(shù)切除率降低癌細胞活力，↓術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移消除亞臨床病灶，↓復發(fā)危險可降低分期，提供手術(shù)機會

化學治療的方法1、以順鉑（卡