造影劑腎病預(yù)防與治療

造影劑腎病預(yù)防與治療在冠脈造影中使用造影劑造影劑在冠脈CT中顯像主要內(nèi)容CIN的定義CIN的危險因素和機(jī)理CIN的預(yù)防CIN的治療一、定義

在沒有其它替代原因情況下，在血管內(nèi)使用造影劑后3天內(nèi)，血清肌酐升高值大于基礎(chǔ)值的25％或基礎(chǔ)值增加0.5mg/dl。

---2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會二、危險因素:原有腎功能不全糖尿病3.4高血壓高血壓心衰老年人造影劑

腎髓質(zhì)缺氧CIN氧供減少缺氧腺苷↑內(nèi)皮素↑腎血流緩慢腎血管收縮造影劑

腎小管堵塞CIN99％水分重吸收腎小球?yàn)V過腎小管三、CIN發(fā)病機(jī)理發(fā)生率LasserEC：普通人群運(yùn)用造影劑后的造影劑腎病發(fā)生率為0.62％，如果合并腎功能不全、糖尿病等，造影劑腎病發(fā)生率將更高。NashK：CIN占院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第3位，占急性腎衰竭的11％。無腎功能損害者CIN發(fā)生率為3.3％~8％，存在腎臟疾病或糖尿病者為12％~26％。美國Mayo醫(yī)學(xué)中心：對7586例行冠脈造影的病人跟蹤隨訪，3.3％發(fā)生了CIN，其中有20例需要行透析，透析者22％住院期間死亡。

五、CIN預(yù)防原則：

1.

分層

2.限量

3.選擇

4.水化

分層低危人群:無腎功能損害病史Scr<120μmol/L高危人群:原有腎功能損害Scr>120μmol/LeGFR<60ml/min糖尿病腎病或者有以下任何三項(xiàng)：高齡－年齡>70歲糖尿病高血壓心力衰竭預(yù)計(jì)造影劑用量超過150ml或前72h中使用過造影劑

最大推薦造影劑用量(MRCD)MRCD=患者體重（kg）X2ml限量造影劑劑量劑量GFR<60ml/min/1.73m2

者，造影劑用量小于lOOml較為安全。新近研究顯示，劑量/肌酐清除率的比值更有意義，比值高于3.7，發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險增加腎功能正常者，造影劑清除時間為24h，而腎功能明顯減退者，造影劑清除時間可長達(dá)1周；因此，建議兩次使用造影劑的間隔時間應(yīng)≥72h；對已有腎功能損傷的患者，兩次使用造影劑的間隔時間建議1-2周。選擇高滲性造影劑等滲性造影劑低滲性造影劑造影劑選擇高滲性造影劑更容易引發(fā)CIN，最近的一項(xiàng)隨機(jī)研究(NEPHRICstudy)對129例132.6umol/L≤基礎(chǔ)SCr≤309.4umol/L進(jìn)行研究，比較了低滲和等滲造影劑引起的CIN的發(fā)生率，結(jié)果顯示，64例應(yīng)用等滲性的CIN發(fā)生率為3%，65例應(yīng)用低滲性的CIN發(fā)生率為26%，所以對腎功能不全的患者主張應(yīng)用等滲造影劑；高黏度造影劑更容易引發(fā)CIN。水化水化可以增加腎血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況。水化加快造影劑的排泄速度，減少造影劑在腎臟停留時間。水化利于降低腎小管中尿液的粘滯度，防止造影劑在腎小管中結(jié)晶，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。輸液療法飲水療法飲食療法如何進(jìn)行水化治療？輸液療法術(shù)前輸液術(shù)中輸液術(shù)后輸液禁食水、脫水、4h、100ml/h200ml、300ml4h、1/3、1000ml、24h、2000-3000ml、75-125ml/h

飲水療法<100ml100-200ml>200ml1000ml1500ml>2000ml

造影劑

飲水量飲食療法多食高維生素、高熱量的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食避免高蛋白食物多食利尿效果好的食物豆類、動物內(nèi)臟、肉類、水產(chǎn)、蛋類等

預(yù)防CIN評估腎功能疾病及用藥史水化預(yù)防因治療效果較差，預(yù)防為主1.掌握禁忌癥：嚴(yán)重的腎功能不全、糖尿病腎病或同時具有多種危險因素的高?；颊?，要盡量避免使用造影劑2.水化：造影前應(yīng)多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液。方法：造影前及造影后12h內(nèi)輸注0.45%或0.9%氯化鈉1.0~1.5ml/(kg·h)。

（0.9%等滲鹽水是否比0.45%低滲鹽水更具有保護(hù)作用尚存爭議，但存在充血性心衰者，要降低水化速度和量，最好用0.45％低滲鹽水）預(yù)防3.藥物預(yù)防：利尿劑：使用速尿或甘露醇預(yù)防CIN一直存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)甘露醇減少非糖尿病患者的造影劑腎病發(fā)病率，但加重糖尿病患者的發(fā)病率；N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸降低CIN發(fā)病率機(jī)制尚不清楚，但許多研究表明，它能明顯降低CIN的發(fā)生；鈣離子拮抗劑：CCB對腎臟血管起到舒張作用，還增加尿鈉排泄。但Khoury等對隨機(jī)雙盲試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)CCB的腎臟保護(hù)作用。另外CCB的不良反應(yīng)，尤其是低血壓，可能增加造影劑腎病的發(fā)病率；碳酸氫鈉：Merten對腎功能不全患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)化研究表明NaHCO3水化是有效和實(shí)用的。安全、方便和廉價的手段來預(yù)防CIN；他汀類藥物：下調(diào)血管緊張素和減少內(nèi)皮素合成，從而減少腎臟血流灌注不足和局部缺血，以保護(hù)腎臟損害的發(fā)生。心理護(hù)理正確選擇造影劑監(jiān)測造影劑用量保持靜脈通暢協(xié)助排尿