左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血護(hù)理查房

左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血護(hù)理查房目錄病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施知識(shí)拓展01030204病史介紹病史介紹楊玉梅女46歲床號(hào)：09住院號(hào)：201911557

2019-03-0115:20因“突發(fā)意識(shí)不清5小時(shí)余”入院現(xiàn)病史：外院CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血高血壓病3級(jí)極高危組

既往史：高血壓病史4年，自服藥物治療，血壓控制不詳無(wú)糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史入院查體T:36.6℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：172/102mmHg神志昏迷，GCS：8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍右側(cè)中樞性面舌癱，口角歪斜，頸抵抗呼吸規(guī)則，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在干、濕左側(cè)肢體肌力4級(jí)；右側(cè)肢體肌力1級(jí)，入院診斷：

1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血

2、高血壓病3級(jí)極高危組

病情進(jìn)展03-0115：20血壓172/102mmHg，予烏拉地爾以4mg/h持續(xù)泵入，煩躁不安予右美應(yīng)用，03-024:05SPO2：87%予口咽通氣道應(yīng)用，

8:00復(fù)查CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血較前未明顯增多，周圍組織水腫，腦腫脹，但雙肺廣泛滲出性改變，考慮急性神經(jīng)源性肺水腫，請(qǐng)ICU會(huì)診10:25

SPO292%，予床旁行氣管插管16:20轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療03-0615:30行氣管切開術(shù)03-08接獲細(xì)菌室危急值“鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥”危急值03-099：30轉(zhuǎn)回我科03-22拔除氣管切開

病情進(jìn)展

患者現(xiàn)GCS12分，雙瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對(duì)光反射均遲鈍，Caprini評(píng)分8分，Barden評(píng)分13分，Barthel評(píng)分30分，導(dǎo)管滑脫評(píng)分8分，墜床評(píng)分2分，肌力評(píng)級(jí)：左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢肌體力2級(jí)，予一級(jí)護(hù)理，軟食，予醒腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血、補(bǔ)充電解質(zhì)等支持治療，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊異常。主要治療控制血壓改善神經(jīng)功能代謝加強(qiáng)功能鍛煉防治肺部感染維持循環(huán)穩(wěn)定

疾病相關(guān)知識(shí)疾病概述定義腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)自發(fā)性出血的疾病，以高血壓動(dòng)脈粥樣硬化出血最多見發(fā)病率腦卒中是發(fā)達(dá)國(guó)家人群死亡的第三位常見原因，腦出血占腦卒中的20%好發(fā)人群該病多見于50歲以上，男性大于女性，北方多于南方，好發(fā)于寒冷季節(jié)原發(fā)性高血壓腦出血常見病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)腫瘤出血腦血管畸形破裂顱內(nèi)動(dòng)脈炎其他系統(tǒng)疾病點(diǎn)擊添加標(biāo)題臨床分類

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占60%-65%。丘腦出血：占腦出血20%。尾狀核頭出血（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血臨床表現(xiàn)與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)

一般表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。

典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)“三偏征”丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、

眼球固定，針尖樣大小，注意呼吸，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,眩暈,頻繁嘔吐，眼球震顫及共濟(jì)失

調(diào)額葉、顳葉出血：精神癥狀，認(rèn)知障礙，抽搐。

相關(guān)檢查

CT/MRI檢查

發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，可與腦梗死鑒別；同時(shí)可顯示血腫的部位、大小，是否有腦移位及有無(wú)破入腦室系統(tǒng)

CSF檢查

無(wú)CT的單位或無(wú)明顯顱壓增高的患者可慎重進(jìn)行腰穿，腦出血患者腦脊液壓力常增高，多呈血性

腦血管造影

適用于尋找出血原因，如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)等，

對(duì)高血壓腦出血的病人極少需作腦血管造影術(shù)

治療一般治療

防止再出血控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓對(duì)癥治療保守治療手術(shù)治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥手術(shù)治療目的:清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。時(shí)機(jī):早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的。適應(yīng)癥:

出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下，殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML既有手術(shù)指征。意識(shí)障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，就診時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療其它：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過(guò)高，≥200/100mmhg眼底出血，病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大這及腦干出血者多不適于手術(shù)。護(hù)理問(wèn)題及措施現(xiàn)存首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：生命體征改變的可能潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝、腦梗、心梗、肺栓清理呼吸道低效：予呼吸形態(tài)改變有關(guān)感染：與肺部感染有關(guān)現(xiàn)存中優(yōu)護(hù)理問(wèn)題誤吸：予呼吸形態(tài)改變有關(guān)便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、消瘦、肢體偏癱有關(guān)焦慮：與擔(dān)心病情的預(yù)后有關(guān)現(xiàn)存次優(yōu)護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與腦出血所致運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān)自理能力缺陷：與軀體活動(dòng)障礙有關(guān)1.潛在并發(fā)癥密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，頭痛、嘔吐、和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主癥。密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、尿量等變化。遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓。2.清理呼吸道低效保持呼吸道通暢，取舒適臥位1-2h翻身拍背1次，以使呼吸道痰痂松脫，便于咳出遵醫(yī)囑霧化吸入每日4次，予解痙化痰藥吸入保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)，室溫維持在18-22℃，濕度60-65%，遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素嚴(yán)格病房管理，限制探視，減少人員流動(dòng)，注意手衛(wèi)生，控制交叉感染3.感染1、嚴(yán)格無(wú)菌操作。2．密切監(jiān)測(cè)患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物3．保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，増加機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力4．加強(qiáng)肺部護(hù)理管理，及時(shí)清理呼吸道5．加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交叉感染4.誤吸保持呼吸道通暢，進(jìn)食取端坐臥位飯前飯后30min禁止翻身拍背，如發(fā)生誤吸，應(yīng)立即吸出口鼻中的分泌物5.便秘增加病人食物中的纖維素含量給予充分的液體：根據(jù)病情，每天飲水1500∽2000ml。每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。向病人家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。觀察排便形態(tài)的改變6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)向病人家屬講述皮膚完整性受損發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等每2h翻身，保持衣被清潔干燥，床單平整及時(shí)更換汗?jié)?、滲濕的衣被，避免物理、化學(xué)刺激。觀察骨隆凸處皮膚受壓情況，使用防壓力性損傷工具如減壓貼等增加飲食營(yíng)養(yǎng)，病情允許的情況下，盡早下床活動(dòng)7.焦慮1.主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，2.在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。3.做好心理護(hù)理，使患者樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，釋放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)；②對(duì)于病人的想法，護(hù)士給予相應(yīng)的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談；④多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺到自己并不孤單8.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓向家屬講解深靜脈血栓形成要素使雙下肢處于功能位，定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)、按摩等，并適當(dāng)抬高禁止雙下肢穿刺進(jìn)行長(zhǎng)期輸液或輸入脂肪乳等高濃度藥物多飲水，低鹽低脂飲食指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)早期發(fā)現(xiàn)，觀察下肢有無(wú)腫脹9.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂記錄24h尿量，尿量＞200ml/h及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化，特別鉀、鈉、氯是否異常密切觀察患者的意識(shí)瞳孔遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體觀察病人用藥后的反應(yīng)10.有廢用綜合征的危險(xiǎn)重視患側(cè)刺激與保護(hù)，保持患者肢體處于功能位1-2h翻身，協(xié)助交換身體姿勢(shì)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉綜合康復(fù)治療：如針灸理療等8.自理能力缺陷&軀體移動(dòng)障礙

根據(jù)病情和活動(dòng)能力，制定活動(dòng)計(jì)劃協(xié)助患者洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助病人翻身一次，翻身后將病人肢體抬高放置功能位做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心知識(shí)拓展預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播隔離措