重癥急性胰腺炎(SAP)的外科診療進(jìn)展

重癥急性胰腺炎(SAP)的外科診療進(jìn)展

重癥急性胰腺炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高，目前治療上仍面臨諸多困難。外科干預(yù)在重癥急性胰腺炎病程后期以感染性胰腺壞死為主的諸多并發(fā)癥中至關(guān)重要，目前延遲干預(yù)和創(chuàng)傷遞升式治療模式已基本達(dá)成共識(shí)。前言

過(guò)分強(qiáng)調(diào)延期可能會(huì)使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，遵循單一的治療模式可能會(huì)延誤患者病情。因此對(duì)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，把握正確的外科干預(yù)指征和時(shí)機(jī)，制定合適的外科干預(yù)策略，對(duì)降低重癥急性胰腺炎的病死率、改善患者臨床預(yù)后具有重大意義。前言

急性胰腺炎(AP)是由于以胰蛋白酶原為主的胰酶被異常激活，引起胰腺自我消化而導(dǎo)致的炎癥性疾病，是外科常見(jiàn)的急腹癥之一。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，AP的全球發(fā)病率隨時(shí)間推移呈逐年上升趨勢(shì)，總發(fā)病率每年約增加3.07%。膽道疾病、飲酒是比較常見(jiàn)的病因，其他還包括高脂血癥、藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、高鈣血癥、自身免疫性疾病、遺傳性疾病、妊娠、外傷等。概述有20%~30%的AP可能進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(SAP)，起病急、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、預(yù)后差，其病死率上升為20%~40%。SAP按病程可分為早期和晚期，分別對(duì)應(yīng)著兩個(gè)死亡高峰。持續(xù)的多器官功能衰竭是導(dǎo)致早期病死率高的主要原因，隨著重癥監(jiān)護(hù)、臟器功能支持、液體復(fù)蘇等綜合治療的不斷完善，第一個(gè)死亡高峰的病死率已大大降低。概述在病程后期，近一半的SAP患者可出現(xiàn)感染性胰腺壞死(IPN)、出血、消化道瘺等局部并發(fā)癥，導(dǎo)致第二個(gè)死亡高峰的病死率居高不下，控制感染及外科干預(yù)是這一時(shí)期治療的中心環(huán)節(jié)。概述根據(jù)2019年《世界急診外科協(xié)會(huì)(WSES)重癥急性胰腺炎管理指南》，SAP患者出現(xiàn)以下指征應(yīng)進(jìn)行外科干預(yù)：(1)感染性胰腺壞死(IPN)(2)合并膽道系統(tǒng)結(jié)石(3)合并腹腔間隔室綜合征(4)難以控制的持續(xù)性大出血(5)消化道瘺導(dǎo)致胰周積液及時(shí)且準(zhǔn)確地把握外科干預(yù)的指征及時(shí)機(jī)，合理地選擇干預(yù)方式對(duì)患者渡過(guò)這一死亡高峰至關(guān)重要。概述重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療

急性壞死物積聚和包裹性壞死是壞死性胰腺炎的兩種主要局部并發(fā)癥，分別由早期和晚期的胰腺和(或)胰周壞死引起，兩者繼發(fā)感染稱(chēng)為IPN。在SAP晚期，出現(xiàn)IPN合并器官功能衰竭的患者的病死率可高達(dá)39%。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的診斷——臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱(>38.5℃)、腹痛或臨床惡化，如進(jìn)展為膿毒癥或新發(fā)器官衰竭時(shí)，應(yīng)高度警惕IPN的發(fā)生。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查SAP患者C反應(yīng)蛋白及血清降鈣素原水平與病情發(fā)展呈正相關(guān)，C反應(yīng)蛋白≥50mg/L及血清降鈣素原≥3.0ng/mL時(shí)，兩者聯(lián)合診斷SAP合并感染的敏感度和特異度分別高達(dá)91.50%和86.40%。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的診斷——影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可以早期發(fā)現(xiàn)感染跡象、確定感染壞死范圍及評(píng)估嚴(yán)重程度。推薦將增強(qiáng)CT作為評(píng)估IPN的一線影像學(xué)檢查方法，CT檢查結(jié)果提示胰腺或胰周組織氣泡征象是IPN診斷的直接證據(jù)。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的診斷——影像學(xué)檢查MRI靈敏度較增強(qiáng)CT低，但在評(píng)估AP的積液方面能夠更好地區(qū)分壞死組織以固體性還是液化性為主，且可以評(píng)估胰管的完整性。同時(shí)，對(duì)于部分增強(qiáng)CT造影劑過(guò)敏或存在其他CT禁忌證的患者，MRI可作為替代檢查方案。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的診斷——診斷性腹腔穿刺以往認(rèn)為細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性是診斷IPN的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)操作，且存在假陰性率高、細(xì)菌培養(yǎng)需要一定時(shí)間易造成IPN診斷與治療的延誤等缺陷。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的診斷——診斷性腹腔穿刺目前普遍認(rèn)為細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查已不作為IPN的常規(guī)診斷方法。在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗或懷疑合并真菌感染時(shí)，可行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查以明確感染類(lèi)型并指導(dǎo)抗生素使用。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的外科干預(yù)指征和時(shí)機(jī)"延遲干預(yù)"原則已基本達(dá)成共識(shí)，國(guó)內(nèi)外指南均推薦IPN外科干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量延遲到發(fā)病4周以后。IPN病情復(fù)雜、進(jìn)展快，部分患者可能會(huì)因?yàn)檠舆t而感染加重，出現(xiàn)膿毒癥，甚至持續(xù)的器官衰竭，錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)期。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的外科干預(yù)指征和時(shí)機(jī)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于部分出現(xiàn)感染加重、急性腎損傷、呼吸衰竭或休克等強(qiáng)烈干預(yù)指征的胰腺壞死患者，在4周前進(jìn)行早期干預(yù)可顯著改善器官衰竭、降低病死率，并且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的外科干預(yù)策略目前創(chuàng)傷遞升式(step-up)療法被認(rèn)為是IPN的首選干預(yù)策略。其基于損傷控制原則，根據(jù)患者具體情況逐級(jí)遞升選用合適的微創(chuàng)干預(yù)方式，按入路方式的不同分為外科微創(chuàng)升階梯療法(經(jīng)皮)和內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯療法(經(jīng)口)兩類(lèi)。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的外科干預(yù)策略第一步為經(jīng)皮或內(nèi)鏡下穿刺引流。若效果不理想，則升級(jí)至第二步的外科或內(nèi)鏡微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)。第三步以開(kāi)腹手術(shù)作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的外科干預(yù)策略創(chuàng)傷遞升式治療策略不是唯一或全部。IPN病情錯(cuò)綜復(fù)雜，必要時(shí)可打破傳統(tǒng)的治療模式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在創(chuàng)傷遞升式的基礎(chǔ)上提出了"跨越式"、"cross-back"、"一步法"等治療模式。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的外科干預(yù)策略——"跨越式"、"cross-back"、"一步法"等治療模式廣泛性"干性"壞死合并出血、穿孔或膿毒血癥等確切需要外科干預(yù)的患者。以部位深、范圍大的"干性"壞死為主的IPN患者。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療感染性胰腺壞死的外科干預(yù)策略——"跨越式"、"cross-back"、"一步法"等治療模式對(duì)于病程早期未能規(guī)范實(shí)施創(chuàng)傷遞升式治療且病程遷延較長(zhǎng)的患者，盡早行徹底的壞死組織清除術(shù)。對(duì)于位置較深且孤立于胰腺后及腹膜后腔室的IPN患者可直接行開(kāi)放性清創(chuàng)。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并膽系結(jié)石的外科治療——ERCP指征與時(shí)機(jī)膽源性胰腺炎(ABP)外科治療的主要目的在于解除膽道梗阻，通暢引流。AP患者在沒(méi)有膽管炎和持續(xù)性膽道梗阻的情況下避免使用ERCP。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并膽系結(jié)石的外科治療——ERCP指征與時(shí)機(jī)患者存在持續(xù)性膽道梗阻的指標(biāo)，例如急性膽管炎、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或總膽紅素>4mg/dL，則需進(jìn)行ERCP。若患者同時(shí)滿(mǎn)足超聲檢查提示膽總管擴(kuò)張>6mm且膽紅素水平為1.8~4mg/dL，也應(yīng)行ERCP。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并膽系結(jié)石的外科治療——ERCP指征與時(shí)機(jī)研究表明在ABP伴輕度膽管炎的病例中，保守藥物治療和延遲ERCP對(duì)發(fā)病率或病死率沒(méi)有顯著影響。如果ERCP容易實(shí)施，建議所有膽源性胰腺炎(ABP)和疑似急性膽管炎的患者在入院后48h內(nèi)行ERCP。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并膽系結(jié)石的外科治療——膽囊切除的指征與時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是預(yù)防膽管炎、癥狀性膽石癥或膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)性胰腺炎等復(fù)發(fā)的主要手段，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行。一旦胰腺炎消退，在ABP患者首次入院時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可降低膽道事件的風(fēng)險(xiǎn)，并降低再入院率。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并膽系結(jié)石的外科治療——膽囊切除的指征與時(shí)機(jī)研究表明，對(duì)于輕度膽石性胰腺炎的患者，入院后24h內(nèi)行膽囊切除術(shù)可顯著降低膽石癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。在SAP、胰腺壞死或大量胰周積液的情況下，應(yīng)推遲到炎癥緩解、胰周液體積聚消退或推遲6周后再行手術(shù)治療。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并膽系結(jié)石的外科治療——膽囊切除的指征與時(shí)機(jī)特定的情況下，例如伴有高齡、失代償性肝硬化或凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病時(shí)，膽囊切除術(shù)可能無(wú)法實(shí)施或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，在這些情況下，ERCP聯(lián)合Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)或經(jīng)膽道或膽囊支架置入術(shù)可預(yù)防膽管炎及胰腺炎復(fù)發(fā)。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——腹腔間隔室綜合征當(dāng)SAP并發(fā)腹腔間隔室綜合征時(shí)，治療的核心是有效降低腹腔內(nèi)壓，包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——腹腔間隔室綜合征早期以非手術(shù)治療為主，可通過(guò)使用胃腸道減壓、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、鎮(zhèn)靜止痛、神經(jīng)肌肉阻滯、內(nèi)鏡下腹腔灌洗腹膜透析、連續(xù)性血液凈化等治療方式降低腹壁肌肉張力、增加腹壁順應(yīng)性、清除腸內(nèi)容物等從而降低腹腔壓力。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——腹腔間隔室綜合征非手術(shù)治療不能有效緩解腹腔內(nèi)高壓，可在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流出壞死組織及腹腔滲液。若引流下癥狀仍無(wú)緩解，則果斷給予開(kāi)腹手術(shù)治療。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——胃腸道瘺

胃腸道瘺是急性壞死性胰腺炎的一種罕見(jiàn)且可能致命的并發(fā)癥。通過(guò)內(nèi)窺鏡、瘺管造影或手術(shù)顯示壞死腔與胃腸道之間的病理性瘺道相通時(shí)，即可確診。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——胃腸道瘺

目前對(duì)于繼發(fā)于胰腺炎的胃腸道瘺可采取"創(chuàng)傷遞升式"的治療方式進(jìn)行處理。在大多數(shù)由胰腺炎導(dǎo)致的上消化道瘺形成的病例中，只需要支持性治療，即可能自發(fā)閉合。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——胃腸道瘺

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用急診手術(shù)治療，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者根據(jù)瘺的部位和臨床特點(diǎn)，采用微創(chuàng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮介入治療，無(wú)法控制則進(jìn)一步采取手術(shù)治療。目前外科手術(shù)方式包括手術(shù)清創(chuàng)伴瘺管修復(fù)或腸造口術(shù)等。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——合并出血

SAP引起的出血包括胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血。SAP患者出現(xiàn)不明原因腹痛、腹脹加重、血紅蛋白濃度急劇降低20g/L、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或引流管見(jiàn)血液流出，應(yīng)確定是否有活動(dòng)性出血。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——合并出血

SAP介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)而誘發(fā)靜脈血栓形成，其多累及脾靜脈。持續(xù)性的脾靜脈血栓形成會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，胃底靜脈曲張出血。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——合并出血

消化道出血首選內(nèi)窺鏡止血。內(nèi)窺鏡止血失敗后，可采取經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療(TAE)。對(duì)于反復(fù)出血的患者，可考慮行脾切除術(shù)。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——合并出血

腹腔出血多見(jiàn)于SAP病程后期，胰腺假性囊腫、包裹性壞死等局部病變中含有的腐蝕性感染性液體可破壞動(dòng)脈壁，其薄弱處易膨出形成假性動(dòng)脈瘤，增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道瘺、凝血功能障礙、內(nèi)鏡或外科術(shù)后、胰周積液引流管壓迫和摩擦等也有導(dǎo)致出血的可能。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——合并出血

對(duì)于動(dòng)脈出血應(yīng)及時(shí)行血管造影明確出血部位，TAE是首選治療方法。對(duì)于部分血管造影無(wú)法明確出血部位、TAE之后出現(xiàn)原位再出血或新發(fā)破裂出血或血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的患者，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)直視下縫扎止血。重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死的外科治療重癥急性胰腺炎合并其他并發(fā)癥的外科處理——合并出血

當(dāng)靜脈出血而藥物治療無(wú)效時(shí)，若壞死灶已形成完整包膜，可行近端或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)止血。對(duì)于彌散性出血，則手術(shù)填塞是唯一的選擇。小結(jié)SAP的