胸部損傷-氣胸、血胸、肋骨骨折的急救技術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)

胸部損傷--氣胸、血胸、肋骨骨折的急救技術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)目錄氣胸的急救技術(shù)血胸的急救技術(shù)肋骨骨折的急救技術(shù)胸腔閉式引流術(shù)氣胸的急救技術(shù)概念分類癥狀和體征影像學(xué)診斷處理氣胸（Pneumothorax）Pneumothoraxisdefinedasairinthepleuralspace-thatis,betweenthelungandthechestwall.氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。病因分類自發(fā)性氣胸

因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。又分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸外傷性氣胸由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。醫(yī)源性氣胸根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸（單純性氣胸）氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。張力性氣胸（高壓性氣胸）破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。交通性氣胸（開放性氣胸）破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。縱膈撲動(dòng)吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運(yùn)動(dòng)稱為縱隔撲動(dòng)。縱隔撲動(dòng)在開放性氣胸中常見，能影響靜脈血回流入心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。閉合性張力性交通性破裂口自行封閉空氣不再進(jìn)入胸腔形成活瓣性阻塞持續(xù)開放壓力稍高，抽氣后不復(fù)升增高明顯(正壓)，下降隨即復(fù)升與大氣壓同等無變化縱隔移位無明顯不明顯肺受壓輕嚴(yán)重輕循環(huán)受影響無有無癥狀及體征誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見于COPD少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失影像學(xué)診斷對(duì)于臨床高度懷疑氣胸,而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無肺紋理的胸腔氣體。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進(jìn)行CT掃描。敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對(duì)于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%。氣胸帶/同側(cè)膈面法

采用kircher方法計(jì)算，具體方法如下：

在氣胸側(cè)，以脊柱中點(diǎn)至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個(gè)一側(cè)肺野），當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時(shí)，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時(shí)，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時(shí)，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時(shí)，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時(shí)，肺組織受壓約為95%。計(jì)算方法氣胸壓縮比例＝（B3-A3）/B3AB在輕重程度上小量氣胸——肺萎陷30%以內(nèi)中量氣胸——肺萎陷30%-50%大量氣胸——肺萎陷50%以上鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝急救技術(shù)治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：保守治療、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)發(fā)一般治療臥床休息吸氧建立靜脈通路對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染及病因治療觀察呼吸循環(huán)是否穩(wěn)定1.5%/日積氣量少于20%時(shí)，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收，不需抽氣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化排氣療法：

適應(yīng)癥：適用于呼吸困難明顯者，或肺壓縮﹥30%以上，尤其是張力性氣胸病人胸腔穿刺排氣緊急排氣方法胸腔閉式水封瓶引流胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引緊急排氣插針位置緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀?；蛘呓?jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。

患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間患側(cè)腋前線第4～5肋間單純抽氣治療單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。

推薦使用Catheteraspirationofsimplepneumothorax(CASP)kit進(jìn)行抽氣治療。Intercostaltubedrainage

任何單純抽氣或?qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者均應(yīng)進(jìn)行肋間置管引流術(shù)。胸腔引流負(fù)壓吸引胸腔閉式引流＋負(fù)壓吸引不應(yīng)在安置引流管后立即使用，而應(yīng)治療48小時(shí)后仍有持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良時(shí)才加用。外科處理策略

外科處理的兩個(gè)目的：1、切除肺大泡或縫合胸膜破口；2、使胸膜融合來防止復(fù)發(fā)。對(duì)第二個(gè)目的的措施目前還有很大爭(zhēng)議。一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法（復(fù)發(fā)2.3%），另一部分建議行胸膜部分或全部切除術(shù)（復(fù)發(fā)0.4%）。胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax）。血胸的急救技術(shù)根據(jù)血胸發(fā)生的原因和機(jī)制不同，創(chuàng)傷性血胸胸壁、肺、胸內(nèi)大血管或心臟的穿透?jìng)蜮g性傷均可引起胸膜腔內(nèi)積血，同時(shí)存在氣胸時(shí)稱創(chuàng)傷性血?dú)庑?。非?chuàng)傷性血胸患者無外傷史，有時(shí)可有咳嗽、腹壓增加、負(fù)重、疲勞、運(yùn)動(dòng)、突然變換體位等誘因。非創(chuàng)傷性血胸很少見，可繼發(fā)于胸部或全身性疾病，極少數(shù)找不到明確的引起出血的原因。按其病因分為特發(fā)性血胸、感染性血胸、子宮內(nèi)膜異位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。非創(chuàng)傷性血胸又稱自發(fā)性血胸，胸膜腔內(nèi)積血→肺萎陷，縱隔移向健側(cè)→呼吸循環(huán)功能受損。（進(jìn)行性血胸）胸膜腔內(nèi)短期內(nèi)大量積血→去纖維蛋白作用不完善→積血凝固→血塊機(jī)化形成纖維組織→束縛肺和胸廓→限制呼吸運(yùn)動(dòng)和影響呼吸功能。（凝固性血胸）細(xì)菌從傷口或肺破裂處進(jìn)入→并發(fā)感染→膿胸。（膿血胸、感染性血胸）臨床表現(xiàn)（一）小量血胸（胸膜腔積血量<500ml）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角變淺或消失。

中量血胸（胸膜腔積血在500—1000ml）低血容量性休克癥狀：P快弱、四肢冷、BP下降、氣促低血容量性休克癥狀：P快弱、四肢冷、BP下降、氣促等。視：肋間隙飽滿

大量血胸（胸膜腔積血>1000ml）胸膜腔積液征象觸：肋間隙增寬叩：傷側(cè)胸部呈濁音聽：呼吸音減弱或消失，心界、氣管向健側(cè)移位（二）血胸并發(fā)感染：高熱、寒顫、疲乏、出汗、WBC升高等表現(xiàn)。診斷1胸部X線：胸膜腔有大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位。2胸膜腔穿刺抽得血液。3外傷史4內(nèi)出血征象5胸膜腔積液征象進(jìn)行性血胸持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定，胸腔閉式引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)；血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容持續(xù)降低，引流液的血紅蛋白量和紅細(xì)胞技術(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固處理原則

小量：可自行吸收非進(jìn)行性血胸早期行胸穿中量—大量：胸腔閉式引流立即開胸止血進(jìn)行性血胸補(bǔ)充血容量，防治休克凝固性血胸：剖胸清除積血，抗感染。手術(shù)治療吸氧建立靜脈通路對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染及病因治療觀察心電監(jiān)護(hù)呼吸循環(huán)功能是否穩(wěn)定手術(shù)治療維持呼吸功能肋骨骨折的急救技術(shù)肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。第1~3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4~7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易發(fā)生骨折；第8、9肋骨雖長(zhǎng)，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11、12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。間接暴力

胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?/p>

混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。反常呼吸（paradoxicalrespiration）反常呼吸運(yùn)動(dòng)是一種病理的呼吸運(yùn)動(dòng)，是胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，胸壁失去完整肋骨支撐而軟化使所致，正常人在吸氣時(shí)胸廓抬起，呼氣時(shí)胸壁下降;反常呼吸運(yùn)動(dòng)正好相反，在吸氣時(shí)胸廓下降，呼氣時(shí)胸壁抬起。在胸外傷時(shí)，多處多根肋骨骨折時(shí)，胸廓的完整性遭到破壞，導(dǎo)致胸部傷處軟組織失去胸廓的支撐，出現(xiàn)反常呼吸，即隨呼氣外凸，吸氣時(shí)凹陷，又被稱為連枷胸（flailchest）。并發(fā)癥氣胸、血胸、肺損傷、血管損傷等診斷要點(diǎn)1.患者傷后局部疼痛、腫脹、有血腫或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、說話、噴嚏及軀干轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。3.有明顯的壓痛或畸形，有時(shí)可摸到骨擦音。4.胸廓擠壓試驗(yàn)陽性：兩手分置于胸骨和胸椎，前后擠壓胸廓，可引起骨折處劇烈疼痛。診斷要點(diǎn)5.患者常能指出最痛點(diǎn)，即骨折處。若肋骨骨折合并氣胸時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣促，傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸部叩診呈鼓音，呼吸音及語顫減弱或消失。6.X線/CT檢查可明確骨折部位及骨折根數(shù)。注意：必要時(shí)可作胸部X線透視或拍胸片，以明確是否有胸內(nèi)并發(fā)癥的存在。小兒肋骨彈力較大，受傷也不易骨折，但內(nèi)臟損傷可能嚴(yán)重，必須詳細(xì)檢查。治療原則有效控制疼痛肺部物理治療早期活動(dòng)治療目的：促進(jìn)肺功能恢復(fù)治療方法閉合性單處肋骨骨折：可采用多頭胸帶和彈性胸帶固定胸壁，限制胸壁的呼吸運(yùn)動(dòng)，減少骨折端活動(dòng)，可達(dá)到止痛的目的。治療方法閉合性多根多處肋骨骨折：有效陣痛和呼吸管理若多發(fā)肋骨骨折合并胸內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷者，常使氣體交換不良，分泌物不能排除而產(chǎn)生呼吸困難、紫紺等，可使用氣管切開術(shù)進(jìn)行吸痰及給氧，改善氣體交換，提高呼吸效能。開放性多發(fā)肋骨骨折積極性手術(shù)治療胸腔閉式引流胸腔閉式引流術(shù)【概述】胸腔閉式引流術(shù)是利用患者呼吸時(shí)和引流瓶低位液封形成的胸膜腔內(nèi)與外界壓力差，將胸腔內(nèi)的積液或者積氣引流到體外，平衡胸膜腔內(nèi)壓力，復(fù)張患肺，抑制縱隔擺動(dòng)，恢復(fù)并穩(wěn)定血液循環(huán)的操作技術(shù)。目前國外出現(xiàn)了液封瓶與負(fù)壓吸引器組合的引流裝置，能到達(dá)盡快解除胸腔內(nèi)積氣積液對(duì)正常組織的壓迫，在創(chuàng)傷性氣胸如開放性或張力性氣胸的急救中更具優(yōu)勢(shì)。【適應(yīng)證】氣胸：中大量氣胸。創(chuàng)傷后氣胸包括開放性氣胸。張力性氣胸緊急穿刺減壓后。在機(jī)械通氣治療中出現(xiàn)的氣胸，需要繼續(xù)機(jī)械通氣者。氣胸合并生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在復(fù)蘇治療同時(shí)行閉式胸腔引流。胸腔積液：大量胸腔積液需持續(xù)并徹底引流者，如惡性胸水。血胸中等量以上或需持續(xù)排血者。乳糜胸。膿胸或支氣管胸膜瘺。其他：開胸或胸腔鏡術(shù)后。胸膜粘連術(shù)。食管破裂合并胃液返流入胸膜腔者。拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者?！窘勺C】絕對(duì)禁忌征：肺臟壁胸膜完全粘連。相對(duì)禁忌征：可于不良狀況糾正后，行胸腔閉式引流。凝血功能障礙、血小板嚴(yán)重減少或者正在接受抗凝治療等有出血傾向者。肝性胸水，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失。結(jié)核性膿胸?！驹O(shè)備與用物】胸腔引流包（內(nèi)有中彎血管鉗

4

把、線剪

1

把、刀柄

1

把

﹑刀片

1

塊、持針鉗

1

把、三角針

2

根、1號(hào)絲線

1

卷、4

號(hào)絲線

1

卷、中單

4

塊、巾鉗

4

把、小消毒杯、棉球、紗布、彎盤）﹑手套兩雙﹑治療盤（含有

1%有效碘的碘伏溶液

﹑膠布、注射器兩只）、1%利多卡因一支。引流系統(tǒng)：?jiǎn)纹肯到y(tǒng)：最基本的引流方式，主要靠重力引流，單瓶兼具水封及收集瓶?jī)煞N功能。缺點(diǎn)是為若引流液過多，升高的液面將影響引流效果與患者呼吸，因此需經(jīng)常更換引流瓶。雙瓶系統(tǒng)：連接患者胸部引流管的第一瓶為收集瓶，第二瓶為水封瓶。三瓶系統(tǒng)：三瓶分別為收集瓶、水封瓶及負(fù)壓瓶。除重力原因外尚利用負(fù)壓原理，應(yīng)用于須引流較多空氣或液體者。主要適用于閉式胸腔引流后，水封瓶?jī)?nèi)可見連續(xù)氣泡冒出，胸膜破口未閉合的情況。無水系統(tǒng)：具有單向活瓣設(shè)計(jì)，以重力或負(fù)壓引流，無需無菌水設(shè)置。準(zhǔn)備胸腔引流管或套管針。表

1

胸腔引流管選擇表。胸腔積液24-28F氣胸28-32F膿胸32-36F【操作流程與說明】操作流程說明一、患者準(zhǔn)備患者術(shù)前評(píng)估：患者基礎(chǔ)狀態(tài)：包括心率，血壓以及呼吸等。疾病相關(guān)：認(rèn)真了解病史，根據(jù)

X

線胸片、CT

等影像學(xué)資料以及超聲檢查定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。充分與患者及家屬解釋胸腔閉式引流的目的，操作過程及可能的風(fēng)險(xiǎn)。簽署知情同意書并取得患者的信任與配合。二、操作者與用物準(zhǔn)備清點(diǎn)用物，確定用物在有效期內(nèi)。單瓶系統(tǒng)建立：無菌技術(shù)打開引流瓶蓋；將無菌生理鹽水倒入胸腔引流瓶中，是引流瓶長(zhǎng)管埋于液面一下

1-2

cm（約為

200-300

ml）。蓋緊引流瓶蓋，以無菌膠布密封連接處。于引流瓶外標(biāo)記引流開始前液面。三、操作步驟體位：氣胸患者常取坐位或者半臥位，雙手抱頭；胸腔積液患者常規(guī)取半臥位，雙手抱頭，患側(cè)背部墊高，朝向操作者。切口選擇：氣胸一般選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間；胸腔積液引流切口一般選擇在第

7-8

肋腋中線附近；局限性氣胸根據(jù)影像學(xué)資料標(biāo)記切口，并術(shù)中保持檢查時(shí)的體位。消毒鋪巾準(zhǔn)備：術(shù)者戴無菌手套，消毒碗中放入數(shù)個(gè)棉球，助手倒入含有

1%有效碘的碘伏溶液。消毒：以碘伏棉球，以切口為中心向外周皮膚消毒，消毒范圍

30cm，消毒兩次，范圍逐次縮小。鋪巾：常規(guī)順序鋪巾，四周以巾鉗固定。麻醉:皮內(nèi)麻醉：抽取

1%

利多卡因

3-5ml，切口中點(diǎn)入針，注射形成皮丘，后從皮丘平行入針，沿切口方向麻醉切口皮膚。深層麻醉：沿肋骨上緣逐層向深層麻醉，直至胸膜。麻醉過程中，每次注射利多卡因時(shí)注意回抽，無鮮血或者液體抽出方可注射麻藥。張力性氣胸應(yīng)立即安置引流或者穿刺減壓。開放性氣胸應(yīng)以凡士林紗布封閉創(chuàng)口，使其轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。對(duì)于合并多根多處肋骨骨折有反常呼吸的患者，應(yīng)固定胸壁消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)后選擇合適的部位行本操作。如外傷性血胸應(yīng)在及時(shí)液體復(fù)蘇治療的同時(shí)行本操作。保持胸膜內(nèi)負(fù)壓在-1-2

cmH2O2操作之前囑患者盡量不要深呼吸或者咳嗽，以免操作時(shí)造成刺破臟層胸膜，導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸。歐美等國家閉式胸腔引流，無論積氣或是積液，其切口點(diǎn)多選擇在“安全三角”，其前側(cè)為胸大肌外側(cè)緣，下部為乳頭水平線，后側(cè)為背闊肌前緣（對(duì)應(yīng)位置為腋前線，第四、五肋間）。爾后根據(jù)患者病變性質(zhì)調(diào)整置管方向以達(dá)到充分引流和美觀的效果。如有鮮血抽出并體外凝集，考慮為麻醉損傷血管，應(yīng)拔針、壓迫、待出血停止后更換穿刺部位或者方向再行切皮：沿肋間做長(zhǎng)約

1.5~2cm

的切口。分離：用中彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁層胸膜進(jìn)入胸腔。此時(shí)有明顯的突破感，同時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴出。留置引流管：用止血鉗撐開，擴(kuò)大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長(zhǎng)軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送人胸腔，其側(cè)孔應(yīng)在胸內(nèi)

2~3cm

左右。連接水封瓶：引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動(dòng)是否良好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。固定：縫合皮膚，固定引流管，同時(shí)檢查各接口是否牢固，避免漏氣。局部消毒，以凡士林紗布密封引流管四周，無菌紗布覆蓋，寬膠布加壓固定。引流瓶放置：引流瓶放置于安全位置并固定，保持引流瓶低于胸腔約

50cm。也可選擇套管針穿剌置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，撥出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)。另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。如須經(jīng)肋床置管引流，切口應(yīng)定在膿腔底部。沿肋骨做切口長(zhǎng)5~7cm，切開胸壁肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段

2~3cm長(zhǎng)的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸除膿液，分開粘連，安放一較粗的閉式引流管。2~3

周后如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。四、術(shù)后處理。術(shù)后評(píng)估：癥狀：有無氣促、胸痛、頭暈、心悸、咳嗽及泡沫痰等癥狀。體征：呼吸音減弱，血壓下降等輔助檢查：胸部

X

片，確認(rèn)引流管位置合適。引流：觀察引流液的性狀與量，注意水柱有無波動(dòng)。如水柱無波動(dòng)，提示引流不通，或肺已膨脹，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，防止管腔阻塞。有效引流：患者多取半臥位，以利于呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng),利于積液排出,恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓,使肺擴(kuò)張。轉(zhuǎn)運(yùn)固定：運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。四、拔管。拔管指針：胸腔積液或開胸術(shù)后：引流量每日小于

200

ml，且顏色清亮。機(jī)械通氣者，要求已停止機(jī)械通氣，且氣胸完全吸收。氣胸：24

小時(shí)內(nèi)無明顯氣體排出。麻醉。使用血管鉗刺破胸膜時(shí)需要特別小心，以免損傷胸內(nèi)臟器，避免損傷肋下神經(jīng)血管。以兩把血管鉗分別夾閉引流管的近端與最遠(yuǎn)側(cè)孔下

5-6cm，以利于引導(dǎo)并掌握引流管插入深度。確定側(cè)孔位于胸壁內(nèi)。膿胸，要求胸內(nèi)感染已完全控制。X

線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管：消毒切口及置管近端

15

cm，由中心向外周，消毒

3

次。b)

拔管時(shí)囑病人深吸氣后屏氣或者深呼氣后屏氣，剪掉固定縫線，迅速拔除引流管。對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)根據(jù)呼吸機(jī)波形，與呼氣末拔除引流管。建議拔管時(shí)兩人配合，操作者剪斷縫線后拔管，助手迅速以凡士林紗布密封創(chuàng)口，減少氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究未發(fā)現(xiàn)吸氣末與呼氣末拔管對(duì)于患者的預(yù)后及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有明顯影響。暫緩拆除皮膚縫線，避免空氣漏人胸腔內(nèi)。c)

凡士林紗布與敷料緊密蓋住引流口，以膠布加壓固定。3.

拔管后觀察：病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，復(fù)查胸部

X

片，查看肺膨脹情況、有無無漏氣?！咀⒁馐马?xiàng)】無菌操作：整個(gè)操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，避免胸腔內(nèi)感染。保持管道的密閉。使用前注意引流裝置是否密封，可用膠條增加管道連接處密封。胸壁引流管周圍，用凡士林紗布包蓋嚴(yán)密。更換引流瓶時(shí)，必須應(yīng)用止血鉗雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔。維持引流通暢。胸腔閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面

60

cm。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。每

30-60

分鐘檢查引流管通暢性并擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)

4-6CM。如水柱無波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。引流管擠壓方法為：止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管或上端排液管。然后打開止血鉗，使殘留于管腔內(nèi)的凝塊或者引流液排出。觀察記錄。觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于

80

ml/day，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。氣胸引流時(shí)，如無氣泡冒出，但患者癥狀為緩解，要警惕導(dǎo)管不通暢或者部分滑出胸膜腔，須及時(shí)更換導(dǎo)管。如采用閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)，如經(jīng)過

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小時(shí)肺仍未復(fù)張，應(yīng)查找原因。每

3

天以無菌技術(shù)更換一次引流瓶，但如果引流量過多影響引流效果或引流物有感染性，則按需更換?！静l(fā)證及處理】胸腔閉式引流并發(fā)癥包括出血，胸腔內(nèi)感染，復(fù)張性肺水腫，胸膜反應(yīng)，肺不張