危重患者護(hù)理要點(diǎn)課件

危重患者的護(hù)理要點(diǎn)ICU郭羅秀危重患者護(hù)理要點(diǎn)一、什么是危重??？二、危重病人的病情觀察及護(hù)理三、常見(jiàn)搶救技術(shù)危重患者護(hù)理要點(diǎn)什么是危重病發(fā)病急病情危重預(yù)后難預(yù)料危重患者護(hù)理要點(diǎn)病情觀察的意義及對(duì)護(hù)士要求為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)可及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護(hù)理措施及時(shí)處理，防止病情變化，挽救病人生命。要求護(hù)士：有廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力危重患者護(hù)理要點(diǎn)要做到五勤：勤巡視勤觀察勤思考勤詢問(wèn)勤記錄危重患者護(hù)理要點(diǎn)危重病人的病情觀察觀察的方法：直接法和間接法1、直接法：試、觸、叩、聽(tīng)、嗅2、間接法：隨時(shí)觀察、主動(dòng)觀察、重點(diǎn)觀察觀察的內(nèi)容：與醫(yī)生家屬的交流，閱讀病例、借助各種儀器。危重患者護(hù)理要點(diǎn)1、生命體征T:體溫低于35℃或高于40℃提示病情嚴(yán)重。P:脈搏<60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說(shuō)明病情有變化。R:出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過(guò)40次/分或少于8次/分時(shí)都提示病情危重表現(xiàn)。BP：收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下。提示休克；舒張壓持續(xù)＞95mmHg則考慮高血壓。危重患者護(hù)理要點(diǎn)2、意識(shí)意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)。按意識(shí)障礙的程度：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）GCS評(píng)分法GCS評(píng)分內(nèi)容：睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)三方面、三方面的總數(shù)和即為昏迷指數(shù)。根據(jù)三方面反應(yīng)情況予以計(jì)分，總分15分，最低為3分?？偡衷?分以下者表明昏迷，總分越低，表明意識(shí)障礙越重。危重患者護(hù)理要點(diǎn)2、意識(shí)嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單緩慢，很快又入睡。意識(shí)模糊：定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神錯(cuò)亂等?；杷撼掷m(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問(wèn)題答非所問(wèn)，且很快入睡。昏迷：淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。危重患者護(hù)理要點(diǎn)3、瞳孔正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等，在自然光線下直徑約2—5mm。觀察方法：關(guān)閉所有的燈光，用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開(kāi)露出眼球，用手電筒光照射瞳孔。異常的瞳孔散大＞5mm縮?。?mm＜1mm針尖樣危重患者護(hù)理要點(diǎn)病理情況(1)瞳孔縮小在自然光線下瞳孔直徑〈2mm。常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；瞳孔散大在自然光線下瞳孔直徑〉5mm。

常見(jiàn)于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。(3)瞳孔不等大

兩側(cè)瞳孔大小不一常見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。

兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。危重患者護(hù)理要點(diǎn)4、嘔吐物觀察顏色鮮紅色—急性大出血時(shí)咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢黃綠色—膽汁反流入胃暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃時(shí)間較長(zhǎng)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味危重患者護(hù)理要點(diǎn)5、尿量尿量：正常＞30ml/h，＜25ml/h為少尿，＜5ml/h為尿閉，提示脫水、休克、腎功能衰竭。危重患者護(hù)理要點(diǎn)6、CVP中心靜脈壓-是指右心房以及上、下腔靜脈胸腔段內(nèi)的壓力?？膳袛嗖∪搜萘?、心功能和血管張力的綜合情況。正常值：成人6-12cmH2O。危重患者護(hù)理要點(diǎn)CVP測(cè)量注意事項(xiàng)1、為測(cè)量準(zhǔn)確，最下取下肝素帽，直接連接測(cè)量。2、機(jī)械通氣時(shí)病人應(yīng)脫機(jī)10秒在讀數(shù)值。3、每次測(cè)量時(shí)要保證患者平臥，輸血時(shí)不宜測(cè)量。4、若躁動(dòng)、咳嗽、嘔吐或用力時(shí)，應(yīng)在患者安靜10-15min后再行測(cè)量。5、測(cè)壓時(shí)，應(yīng)將測(cè)壓管中的氣泡排盡，測(cè)壓持續(xù)應(yīng)持續(xù)點(diǎn)滴，保持管道通暢。6、測(cè)壓管不能輸入血管活性藥物或含鉀溶液，防止藥物中段或輸入過(guò)快引起病情變化。危重患者護(hù)理要點(diǎn)7、床單位是否干凈、平整、有無(wú)碎屑、是否安全等。危重患者護(hù)理要點(diǎn)8、引流管道引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通暢；引流物的性狀、顏色、量。

危重患者護(hù)理要點(diǎn)9、心理狀態(tài)有無(wú)恐懼、憂郁、焦慮等心理反應(yīng)危重患者護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施一、保持呼吸道通暢1、清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預(yù)防墜積性肺炎；2、昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；危重患者護(hù)理要點(diǎn)

二、加強(qiáng)臨床護(hù)理

1、眼的保護(hù)：防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎；2、做好口腔護(hù)理：保持口腔清潔，防止感染；3、做好皮膚護(hù)理：防止褥瘡發(fā)生。4、維持肢體功能：幫助恢復(fù)功能，防靜脈血栓的形成。危重患者護(hù)理要點(diǎn)三、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營(yíng)養(yǎng)支持；危重患者護(hù)理要點(diǎn)四、

排便異常的護(hù)理排便異常的護(hù)理：尿潴留時(shí)，必要時(shí)可留置尿管；便秘時(shí)，應(yīng)用灌腸等方法幫助排便；危重患者護(hù)理要點(diǎn)五、注意安全使用床擋、約束帶等，防止墜床或自行拔管；對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病人使用保護(hù)具防止摔傷。危重患者護(hù)理要點(diǎn)六、

保持引流管通暢危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，保持通暢；危重患者護(hù)理要點(diǎn)七、監(jiān)測(cè)生命體征若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時(shí)，立即派人通知醫(yī)生，并進(jìn)行人工呼吸或胸外心臟按壓等；危重患者護(hù)理要點(diǎn)八、

心理護(hù)理根據(jù)危重病人復(fù)雜的心理特點(diǎn)，給予及時(shí)、安全、有效的心理護(hù)理，滿足其身心需要。危重患者護(hù)理要點(diǎn)1、2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治。2.判斷病人意識(shí)，（注意做到輕拍重喚！）如無(wú)反應(yīng)，立即呼救并撥打急救電話或請(qǐng)求他人撥打。3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開(kāi)放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。

人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。

單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次。

有條件要及早實(shí)施體外除顫。危重患者護(hù)理要點(diǎn)2010年心肺復(fù)蘇實(shí)施步驟1、基礎(chǔ)生命支持（BLS)①迅速判斷病人反應(yīng)、呼救②胸外心臟按壓（C）③暢通氣道（A）④人工呼吸（B)危重患者護(hù)理要點(diǎn)2、高級(jí)生命支持（ALS）電復(fù)律室速：同步電復(fù)律150U室顫：非同步電復(fù)律300U危重患者護(hù)理要點(diǎn)3、延續(xù)生命支持（PLS）①生命評(píng)估心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧監(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)、酶學(xué)監(jiān)測(cè)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)②腦復(fù)蘇降溫、脫水、護(hù)腦、促醒③重癥監(jiān)護(hù)維持心、肺、腦、腎及內(nèi)環(huán)境平衡危重患者護(hù)理要點(diǎn)與2005主要變化1、生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)①早期識(shí)別與呼救②早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR。③早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫、④有效的高級(jí)生命支持⑤完成的心臟驟停后處理危重患者護(hù)理要點(diǎn)2、幾個(gè)數(shù)字的變化①胸外按壓頻率由2005年的“100次/min”改為至少“100次/min”。②按壓深度由2005年度的“4-5cm”改為“至少5cm”。③人工呼吸頻率“8-10次/分”不變，按壓與呼吸比“30:2”不變。④強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)镃AB即胸外按壓、氣道和呼吸危重患者護(hù)理要點(diǎn)⑤除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR。⑥腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈活動(dòng)者常規(guī)使用阿托品。⑦維持自主循環(huán)恢復(fù)的血氧飽和度在94-98%。⑧血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖。⑨強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷不超過(guò)5S危重患者護(hù)理要點(diǎn)注意事項(xiàng)1、胸外心臟按壓用力快速、持續(xù)勿中斷2、胸外心臟按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直，手掌掌根不離開(kāi)胸壁。3、人工呼吸不應(yīng)過(guò)度通氣，且需經(jīng)常輪換。（每2-3分鐘）危重患者護(hù)理要點(diǎn)效果評(píng)價(jià)1、瞳孔由大變小2、面色紅潤(rùn)3、頸動(dòng)脈搏動(dòng)4、意識(shí)：有知覺(jué)反射5、自主呼吸危重患者護(hù)理要點(diǎn)終止指標(biāo)1、病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳2、心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮3、確定病人已死亡。危重患者護(hù)理要點(diǎn)C-A-B代替A-B-C

取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”胸外按壓速率：每分鐘至少100次

胸外按壓幅度≥5厘米

先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南的新亮點(diǎn)危重患者護(hù)理要點(diǎn)2、簡(jiǎn)易呼吸氣囊使用技術(shù)

簡(jiǎn)易呼吸器組成：（1）面罩（2）安全閥（3）球囊（4）儲(chǔ)氣安全閥（5）氧氣儲(chǔ)氣袋(6)氧氣導(dǎo)管危重患者護(hù)理要點(diǎn)簡(jiǎn)易呼吸囊使用技術(shù)實(shí)施步驟1、擺好體位，去枕仰臥2、開(kāi)放氣道，仰頭抬頦法危重患者護(hù)理要點(diǎn)簡(jiǎn)易呼吸囊使用技術(shù)3、將簡(jiǎn)易呼吸囊連接氧氣，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC”（如圖)的手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易氣囊，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/min。危重患者護(hù)理要點(diǎn)簡(jiǎn)易呼吸囊使用技術(shù)注意事項(xiàng)1、定期檢查活瓣是否漏氣2、