中醫(yī)外科第十二章肛門(mén)直腸疾病講課

中醫(yī)外科第十二章肛門(mén)直腸疾病第1頁(yè)，共67頁(yè)。直腸內(nèi)面觀上段較窄，下段擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開(kāi)口，常積存糞便，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。第2頁(yè)，共67頁(yè)。第3頁(yè)，共67頁(yè)。直腸內(nèi)面觀第4頁(yè)，共67頁(yè)。肛管直腸血液供應(yīng)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈。兩個(gè)靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)，擴(kuò)張形成內(nèi)痔。經(jīng)腸系膜下靜脈注入門(mén)靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部?jī)?nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈。第5頁(yè)，共67頁(yè)。齒狀線上下結(jié)構(gòu)部位表層組織動(dòng)脈供應(yīng)靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動(dòng)脈直腸上靜脈流入門(mén)靜脈腹主動(dòng)脈周圍及髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)齒線以下皮膚肛管動(dòng)脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)痛覺(jué)敏感第6頁(yè)，共67頁(yè)。齒狀線齒狀線上下的神經(jīng)、血管分布第7頁(yè)，共67頁(yè)。肛管直腸環(huán)由外括約肌深部，直腸縱肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門(mén)手術(shù)切斷，可造成肛門(mén)失禁。第8頁(yè)，共67頁(yè)。直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門(mén)周圍間隙間隙內(nèi)充滿脂肪和疏松結(jié)締組織，容易形成肛管直腸周圍膿腫。第9頁(yè)，共67頁(yè)。直腸肛管檢查體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢查中最常用。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。第10頁(yè)，共67頁(yè)。肛門(mén)直腸檢查體位第11頁(yè)，共67頁(yè)。檢查步驟肛門(mén)視診觀察肛門(mén)及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有無(wú)血液、粘液。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如痔等。順時(shí)鐘定位法記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門(mén)后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。第12頁(yè)，共67頁(yè)。肛門(mén)鏡第13頁(yè)，共67頁(yè)。纖維或電子結(jié)腸鏡檢直腸癌結(jié)腸癌克隆病肛瘺第14頁(yè)，共67頁(yè)。[病因病機(jī)]肛門(mén)直腸疾病的致病因素很多，但常見(jiàn)的主要有風(fēng)、濕、燥、熱、氣虛、血虛等。上述致病因素可以單獨(dú)致病，也可多種因素同時(shí)存在，如風(fēng)多挾熱、濕熱相兼等。在病程中，有的為實(shí)證，有的為虛證，有的則為虛中夾實(shí)，所以在審證求因時(shí)，要進(jìn)行全面分析。[辨證]1．辨癥狀便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物

第15頁(yè)，共67頁(yè)。[治療]1.內(nèi)治一般用于肛門(mén)直腸疾病的初期或不需手術(shù)治療者，或伴有嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病及年老體衰不宜手術(shù)者。(1)清熱涼血

(2)清熱利濕

(3)清熱解毒(4)清熱通腑

(5)活血化瘀

(6)補(bǔ)養(yǎng)氣血

(7)生津潤(rùn)燥

(8)補(bǔ)中升陷2.外治(1)薰洗法(2)敷藥法(3)塞藥法(4)手術(shù)[預(yù)防]1、保持大便通暢，定時(shí)排便。2、少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果。3、保持肛門(mén)清潔，防止擦傷。4、加強(qiáng)鍛煉，采用提肛運(yùn)動(dòng)等加強(qiáng)肛門(mén)功能鍛煉。5、積極治療易引起痔瘺的高血壓病、門(mén)靜脈高壓癥、糖尿病等全身疾病，肛門(mén)周圍的瘡、癰、腸道寄生蟲(chóng)病要及時(shí)檢查與治療，以防繼發(fā)肛瘺、肛周濕疹等。第16頁(yè)，共67頁(yè)。

痔痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，故民間有“十人九痔”之說(shuō)。本病好發(fā)于20歲以上的成年人，兒童很少發(fā)生。根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔內(nèi)痔是指肛門(mén)齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是肛門(mén)直腸病中最常見(jiàn)的疾病。好發(fā)于截石位的3、7、11點(diǎn)處，又稱為母痔區(qū)，其余部位發(fā)生的內(nèi)痔，均稱為子痔。其特點(diǎn)是便血，痔核脫出，肛門(mén)不適感。

[病因病機(jī)]主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負(fù)重遠(yuǎn)行、便秘努責(zé)、婦女生育過(guò)多、腹腔瘕瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，氣血縱橫，筋脈交錯(cuò)，結(jié)滯不散而成。第17頁(yè)，共67頁(yè)。第18頁(yè)，共67頁(yè)。

[診斷]1．臨床表現(xiàn)便血、脫出、肛周潮濕、瘙癢、疼痛、便秘由于病程的長(zhǎng)短不同，可分為三期。

I期痔核較小，不脫出，以便血為主。Ⅱ期痔核較大，大便時(shí)可脫出肛外，便后自行回納，便血或多或少。Ⅲ期痔核更大，大便時(shí)痔核脫出肛外，甚者行走、咳嗽、噴嚏、站立時(shí)痔核脫出，不能自行回納，須用手推或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。痔核脫出未能及時(shí)回納，可因充血、水腫和血栓形成而發(fā)生嵌頓。2．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

第19頁(yè)，共67頁(yè)。指診檢查可觸及柔軟、表面光滑、無(wú)壓痛的黏膜結(jié)節(jié)，肛門(mén)鏡下可見(jiàn)齒線上黏膜有結(jié)節(jié)突起，呈暗紫色或深紅色。外痔外痔發(fā)生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其表面被皮膚覆蓋，不易出血。其特點(diǎn)是自覺(jué)肛門(mén)墜脹、疼痛、有異物感。由于臨床癥狀和病理特點(diǎn)及其過(guò)程的不同，可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。第20頁(yè)，共67頁(yè)。結(jié)締組織外痔

結(jié)締組織外痔是指急、慢性炎癥的反復(fù)刺激，使肛門(mén)緣皺襞的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大，痔內(nèi)無(wú)曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。肛門(mén)異物感為其主要癥狀。[病因病機(jī)][診斷]肛門(mén)邊緣處贅生皮瓣，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一般無(wú)疼痛，不出血，僅覺(jué)肛門(mén)有異物感，常因染毒而腫脹，自覺(jué)疼痛，腫脹消失后，贅皮依然存在。若發(fā)生于截石位6、12點(diǎn)處的外痔，常由肛裂引起，又稱哨兵痔或裂痔；若發(fā)于3、7、11點(diǎn)處的外痔，多伴有內(nèi)痔；贅皮呈環(huán)形或形如花冠狀的，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。第21頁(yè)，共67頁(yè)。靜脈曲張性外痔

靜脈曲張性外痔是齒狀線以下的痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張，在肛緣形成的柔軟團(tuán)塊。以肛門(mén)墜脹不適為主要癥狀。[病因病機(jī)]多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)、負(fù)重努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。[診斷]發(fā)生在肛管或肛緣皮下，局部有橢圓形或長(zhǎng)形腫物，觸之柔軟。便時(shí)或下蹲等致腹壓增加時(shí)，腫物增大，并呈暗紫色，按之較硬，便后或按摩后腫物縮小變軟。一般不疼痛，僅覺(jué)肛門(mén)部墜脹不適。若便后腫物不縮小，可致周圍組織水腫而引起疼痛。有靜脈曲張外痔的患者，多伴有內(nèi)痔。第22頁(yè)，共67頁(yè)。血栓性外痔

血栓性外痔是指痔外靜脈破裂出血，血積皮下而形成的血凝塊。其特點(diǎn)是肛門(mén)部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。[病因病機(jī)]由于排便努掙或用力負(fù)重致肛緣痔外靜脈破裂，離經(jīng)之血瘀積皮下而成。[診斷]肛門(mén)部突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等動(dòng)作均可使疼痛加劇。檢查時(shí)在肛緣皮膚表面有一暗紫色圓形硬結(jié)節(jié)，界限清楚，觸按痛劇。有時(shí)經(jīng)3—5天血塊自行吸收，疼痛緩解而自愈。第23頁(yè)，共67頁(yè)。第24頁(yè)，共67頁(yè)。第25頁(yè)，共67頁(yè)?；?/p>

合

痔

混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成整體者。多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)處，以11點(diǎn)處最為多見(jiàn)。兼有內(nèi)痔、外痔的雙重癥狀。[病因病機(jī)]多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。[診斷]內(nèi)痔與外痔相連，無(wú)明顯分界，括約肌間溝消失。用力排便或負(fù)重等致腹壓增加，可一并擴(kuò)大隆起。內(nèi)痔部分較大者，常可脫出肛門(mén)外。第26頁(yè)，共67頁(yè)。[治療]1．辨證論治(1)內(nèi)治①風(fēng)熱腸燥證治法：清熱涼血祛風(fēng)。方藥：涼血地黃湯加減②濕熱下注證治法：清熱利濕止血方藥：臟連丸加減③氣滯血瘀證治法：清熱利濕，行氣活血方藥：止痛如神湯加減④脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷方藥：補(bǔ)中益氣湯(2)外治薰洗法、外敷法、塞藥法、枯痔法(3)其他療法——手術(shù)、第27頁(yè)，共67頁(yè)。治療一般治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。硬化劑注射:適用一二期內(nèi)痔。常用硬化劑有5%魚(yú)肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。第28頁(yè)，共67頁(yè)。注射療法第29頁(yè)，共67頁(yè)。器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)第30頁(yè)，共67頁(yè)。手術(shù)療法痔切除術(shù)齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開(kāi)。痔環(huán)狀切除術(shù)

手術(shù)借助長(zhǎng)8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門(mén)將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。容易感染，術(shù)后需定期擴(kuò)肛。外痔血栓剝離術(shù)局麻放射狀切開(kāi)皮膚取栓，術(shù)后敞開(kāi)傷口，換藥至愈合。第31頁(yè)，共67頁(yè)。痔切除術(shù)第32頁(yè)，共67頁(yè)。PPH手術(shù)第33頁(yè)，共67頁(yè)。第34頁(yè)，共67頁(yè)。直腸肛管周圍膿腫病因和分類病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門(mén)周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。第35頁(yè)，共67頁(yè)。直腸肛管周圍膿腫第36頁(yè)，共67頁(yè)。第37頁(yè)，共67頁(yè)。臨床表現(xiàn)肛門(mén)周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見(jiàn)。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。第38頁(yè)，共67頁(yè)。治療未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥物②熱水坐浴③局部理療④口服緩瀉劑減輕排便時(shí)疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開(kāi)引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門(mén)周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開(kāi)間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開(kāi)引流，或經(jīng)直腸切開(kāi)引流，低位的可在直視下進(jìn)行，較高時(shí)需通過(guò)肛鏡進(jìn)行。第39頁(yè)，共67頁(yè)。中醫(yī)治療內(nèi)治法：1.熱毒蘊(yùn)結(jié)：膿腫初發(fā)清熱解毒仙方活命飲黃連解毒湯2.火毒熾盛：膿腫形成。清熱解毒透膿透膿散3.陰虛毒戀：膿腫潰破養(yǎng)陰清熱青蒿鱉甲湯外治法：初期：如意金黃散虛證：沖和膏或陽(yáng)和解凝膏第40頁(yè)，共67頁(yè)。肛漏

肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)；外口是繼發(fā)的，在肛門(mén)周圍皮膚上，常不止一個(gè)。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結(jié)核性兩類。其特點(diǎn)是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。[病因病機(jī)]

肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。漏管久不收口，邪氣留連，耗傷氣血。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。第41頁(yè)，共67頁(yè)。[診斷]1．臨床表現(xiàn)(1)肛漏的主要癥狀

本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見(jiàn)。通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開(kāi)引流的病史。①流膿局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。一般初形成的漏流膿較多，有糞臭味，色黃而稠；久之則膿水稀少，或時(shí)有時(shí)無(wú)，呈間歇性流膿；若過(guò)于疲勞，則膿水增多，有時(shí)可有糞便流出；若膿液已少而突然又增多，兼有肛門(mén)部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。②疼痛

當(dāng)瘺管通暢時(shí)不覺(jué)疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱；若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也可因內(nèi)口較大，糞便流人管道而引起疼痛，尤其是排便時(shí)疼痛加劇。③瘙癢

由于膿液不斷刺激肛門(mén)周圍皮膚而引起瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕瘡。第42頁(yè)，共67頁(yè)。(2)查體肛門(mén)視診可見(jiàn)外口，外口凸起較小者多為化膿性；外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。以探針探查，?？烧业絻?nèi)口。(3)分類①單純性肛漏②復(fù)雜性肛漏：指在肛門(mén)內(nèi)、外有3個(gè)以上的開(kāi)口；或管道穿通2個(gè)以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門(mén)而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。1975年全國(guó)首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定了肛漏的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，漏管經(jīng)過(guò)此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類如下：

第43頁(yè)，共67頁(yè)。低位單純性肛漏：只有1個(gè)漏管，并通過(guò)外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。低位復(fù)雜性肛漏：漏管在外括約肌深層以下，有2個(gè)以上外口，或2條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位。高位單純性肛漏：僅有1條管道，漏管穿過(guò)外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。高位復(fù)雜性肛漏：有2個(gè)以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過(guò)外括約肌深層以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口者。2．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

X線碘油造影術(shù)可顯示漏管走行、深淺、有五分支及內(nèi)口的位置，與直腸及周圍臟器的關(guān)系等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。第44頁(yè)，共67頁(yè)。各種類型的肛瘺肛瘺的四種解剖類型第45頁(yè)，共67頁(yè)。第46頁(yè)，共67頁(yè)。

[治療]一般以手術(shù)治療為主，內(nèi)治法多用于手術(shù)前后以增強(qiáng)體質(zhì)，減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展。1、辨證論治（1）內(nèi)治

①濕熱下注證箄薢滲濕湯②正虛邪戀證托里消毒散③陰液虧損證青蒿鱉甲湯2．其他療法以手術(shù)治療為主。將漏管全部切開(kāi)，必要時(shí)可將漏管周圍的瘢痕組織作適當(dāng)修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開(kāi)或切除，否則創(chuàng)口就不能愈合，即使暫時(shí)愈合，日久又會(huì)復(fù)發(fā)。目前常用的手術(shù)療法有掛線療法、切開(kāi)療法、切開(kāi)與掛線相結(jié)合等。第47頁(yè)，共67頁(yè)。肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無(wú)菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開(kāi)皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。第48頁(yè)，共67頁(yè)。第49頁(yè)，共67頁(yè)。

肛裂

肛管的皮膚全層縱行裂開(kāi)并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門(mén)前后正中位，尤以后位多見(jiàn)，位于前正中線的肛裂多見(jiàn)于女性。臨床上以肛門(mén)周期性疼痛、出血、便秘為主要特點(diǎn)。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”、

“裂痔”。[病因病機(jī)]

《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“肛門(mén)圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也?！标幪摻蚍驘峤Y(jié)腸燥而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，可使肛門(mén)皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。第50頁(yè)，共67頁(yè)。第51頁(yè)，共67頁(yè)。[診斷]1．臨床表現(xiàn)(1)疼痛周期性疼痛是肛裂的主要癥狀(2)出血

(3)便秘

2．查體

就診時(shí)可見(jiàn)肛管縱行裂口或縱行梭形潰瘍，多位于截石位6點(diǎn)和12點(diǎn)處。肛門(mén)括約肌痙攣，指檢時(shí)可引起劇烈疼痛，故禁止指檢。陳舊性肛裂可見(jiàn)到贅皮外痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥。3．分類(1)早期肛裂發(fā)病時(shí)間較短，僅在肛管皮膚見(jiàn)一個(gè)小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。

(2)陳舊性肛裂

裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的病理改變是陳舊性肛裂的特征。第52頁(yè)，共67頁(yè)。[治療]早期肛裂可采用保守治療，陳舊性肛裂多需采用手術(shù)治療。在治療過(guò)程中，應(yīng)注意防止便秘，解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促使肛裂愈合。1．辨證論治(1)內(nèi)治①血熱腸燥證②陰虛津虧證③氣滯血瘀證(2)外治①早期肛裂

可用生肌玉紅膏蘸生肌散涂于裂口，每天1-2次。每天便后以1：5000高錳酸鉀液坐浴，也可用苦參湯或花椒食鹽水坐浴，有促進(jìn)血液循環(huán)、保持局部清潔、減少刺激的作用。②陳舊性肛裂可用七三丹或桔痔散等腐蝕藥搽于裂口，2—3天腐脫后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。

第53頁(yè)，共67頁(yè)。2．其他療法陳舊性肛裂和非手術(shù)療法治療無(wú)效的早期肛裂可考慮手術(shù)治療，并根據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)方法。(1)擴(kuò)肛法適應(yīng)證：適用于早期肛裂，無(wú)結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。(2)切開(kāi)療法適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。(3)肛裂側(cè)切術(shù)適應(yīng)證：適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下漏等的陳舊性肛裂。(4)縱切橫縫法適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。(5)術(shù)后處理進(jìn)流質(zhì)飲食或軟食2天，控制大便1～2天。便后用1：5000高錳酸鉀液坐浴，肛內(nèi)注入九華膏換藥，5—7天拆線。第54頁(yè)，共67頁(yè)。直腸(結(jié)腸)息肉直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無(wú)蒂。單發(fā)息肉少惡變，多發(fā)息肉多惡變。第55頁(yè)，共67頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷便血:無(wú)痛性，炎癥時(shí)粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時(shí)脫出肛門(mén)外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復(fù)回。無(wú)蒂肛指和肛鏡才能發(fā)現(xiàn)。肛指與內(nèi)鏡檢查:園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。鋇灌腸有助于了解息肉分布情況。第56頁(yè)，共67頁(yè)。乙狀結(jié)腸息肉第57頁(yè)，共67頁(yè)。治療切除摘除術(shù):適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門(mén)內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長(zhǎng)者可手指捏斷摘除。電凝切除術(shù):適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼