骨折愈合過程

關于骨折愈合過程1．血腫炎癥機化期骨折導致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。并可致其部分軟組織和骨組織壞死，在骨折處引起無菌性炎癥反應。缺血和壞死的細胞所釋放的產(chǎn)物，引起局部毛細血管增生擴張、血漿滲出、水腫和炎性細胞浸潤。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞侵入血腫的骨壞死區(qū)，逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機化形成肉芽組織。第2頁,共78頁，星期六，2024年，5月

骨折端壞死的骨細胞、成骨細胞以及被吸收的骨基質(zhì)均向周圍釋放生長因子等，在炎癥期刺激間充質(zhì)細胞增殖及血管增生，并向成骨細胞轉(zhuǎn)化。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)具有獨特的誘導成骨作用。肉芽組織內(nèi)成纖維細胞合成和分泌大量膠原纖維，轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織，使骨折兩端連接起來，稱為纖維連結(jié)。這一過程約在骨折后2周完成。第3頁,共78頁，星期六，2024年，5月2．原始骨痂形成期骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長入，成骨細胞大量增生，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。第4頁,共78頁，星期六，2024年，5月填充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨著成骨細胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標志著原始骨痂形成。第5頁,共78頁，星期六，2024年，5月這些骨痂不斷鈣化加強，當其達到足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉(zhuǎn)力時，則骨折達到臨床愈合，一般約需4～8周。此時x線片上可見骨折處有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。骨折愈合過程中，膜內(nèi)成骨比軟骨內(nèi)成骨快，而膜內(nèi)成骨又以骨外膜為主。因此，任何對骨外膜的損傷均對骨折愈合不利。第6頁,共78頁，星期六，2024年，5月3．骨板形成塑型期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅強的骨性連接，這一過程約需8～12周。隨著肢體活動和負重，有更多的新骨形成堅強的板層骨；而在應力軸線以外破骨細胞相對活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復正常骨結(jié)構，在組織學和放射學上不留痕跡。第7頁,共78頁，星期六，2024年，5月第8頁,共78頁，星期六，2024年，5月

骨折愈合過程有一期和二期愈合，以上即為二期愈合的主要生物學過程。

一期愈合是指骨折復位固定后，骨折斷端可通過哈佛系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接，x線片上無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。其特征為愈合過程中無骨皮質(zhì)區(qū)吸收，壞死骨在被吸收的同時由新的板層骨取代，而達到皮質(zhì)骨間的直接愈合。臨床上骨折愈合過程多為二期愈合。第9頁,共78頁，星期六，2024年，5月

骨折臨床愈合標準臨床愈合是骨折愈合的重要階段，此時病人已可拆除外固定，通過功能鍛煉，逐漸恢復患肢功能。其標準為：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③x線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg續(xù)達1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。臨床愈合時間為最后一次復位之日至觀察達到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異?；顒雍椭w負重情況時應予慎重。第10頁,共78頁，星期六，2024年，5月第五節(jié)影響骨折愈合的因素骨折愈合是受多種因素影響的復雜過程，其中有有利因素，也有不利因素。對于這些因素應有充分的認識，以便利用和發(fā)揮有利因素，避免和克服其不利因素，促進骨折愈合，縮短治療時間。第11頁,共78頁，星期六，2024年，5月(一)全身因素1．年齡不同年齡骨折愈合差異很大。2．健康狀況健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時間明顯延長。第12頁,共78頁，星期六，2024年，5月(二)局部因素

1．骨折的類型和數(shù)量螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折，愈合較慢。

2．骨折部位的血液供應這是影響骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應狀況也不同。第13頁,共78頁，星期六，2024年，5月一般有以下四種情況：(1)兩骨折段血液供應均良好，多見于干骺端骨折。許多小血管從關節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進入骨內(nèi)，血液供應豐富，骨折愈合快，如脛骨髁骨折、橈骨遠端骨折等。

(2)一骨折段血液供應較差，如脛骨干中、下1／3骨折，由于脛骨干主要靠從其中、上1／3交界處后側(cè)面進入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應。

第14頁,共78頁，星期六，2024年，5月骨折后，滋養(yǎng)動脈斷裂，遠側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供應明顯減少，骨折愈合較慢。第15頁,共78頁，星期六，2024年，5月(3)兩骨折段血液供應均差，如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折，上段骨折僅一骨折段血液供應較差，下段骨折處則兩骨折段血液供應均差，因此上段骨折較下段骨折愈合快。(4)骨折段完全喪失血液供應。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。第16頁,共78頁，星期六，2024年，5月3．軟組織損傷程度嚴重的軟組織損傷，特別是開放性損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血液供應，影響骨折的愈合。4．軟組織嵌入若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不僅影響骨折的復位，而且阻礙兩骨折端的對合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5．感染開放性骨折，局部感染可導致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴重影響骨折愈合。第17頁,共78頁，星期六，2024年，5月(三)治療方法的影響1．反復多次的手法復位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應予避免。手法復位的優(yōu)點是能較好地保持骨折部位的血供，但常較難達到解剖復位，凡已達到功能復位標準者，則不宜再行復位。2．切開復位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導致骨折延遲愈合或不愈合，應在嚴格的手術指征情況下使用，并盡可能少地干擾和破壞局部血液供應。第18頁,共78頁，星期六，2024年，5月3．開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。4．骨折行持續(xù)骨牽引治療時，牽引力過大，可造成骨折段分離，并可因血管痙攣而致局部血液供應不足，導致骨折延遲愈合或不愈合。5．骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。第19頁,共78頁，星期六，2024年，5月6．過早和不恰當?shù)墓δ苠憻挘赡芊恋K骨折部位的固定，影響骨折愈合。應當指出的是，正確而恰當?shù)墓δ苠憻?，可以促進肢體血液循環(huán)，消除腫脹；促進血腫吸收和骨痂生長；防止肌萎縮、骨質(zhì)疏松和關節(jié)僵硬，有利于關節(jié)功能恢復。第20頁,共78頁，星期六，2024年，5月第六節(jié)骨折的急救骨折，特別是嚴重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴重多發(fā)性損傷的一部分。因此，現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理，更重要的要注意全身情況的處理。骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運，以便盡快得到妥善處理。3999999第21頁,共78頁，星期六，2024年，5月1．搶救休克首先檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應注意保溫，盡量減少搬動，有條件時應立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者，應注意保持呼吸道通暢。第22頁,共78頁，星期六，2024年，5月2．包扎傷口開放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血，加壓包扎不能止血時，可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶，并應記錄所用壓力和時間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎，以減少再污染。若骨折端已戳出傷口，并已污染，又未壓迫重要血管、神經(jīng)者，不應將其復位，以免將污物帶到傷口深處。應送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后，再行復位。若在包扎時，骨折端自行滑入傷口內(nèi)，應作好記錄，以便在清創(chuàng)時進一步處理。第23頁,共78頁，星期六，2024年，5月3．妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均應按骨折處理。閉合性骨折者，急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪，以免過多地搬動患肢，增加疼痛。若患肢腫脹嚴重，可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開，減輕壓迫。骨折有明顯畸形，并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險時，可適當牽引患肢，使之變直后再行固定。第24頁,共78頁，星期六，2024年，5月骨折急救固定的目的：①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷；②減少骨折端的活動，減輕病人疼痛；③便于運送。固定可用特制的夾板，或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時，上肢骨折可將患肢固定于胸部，下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。第25頁,共78頁，星期六，2024年，5月4．迅速轉(zhuǎn)運病人經(jīng)初步處理，妥善固定后，應盡快地轉(zhuǎn)運至就近的醫(yī)院進行治療。第26頁,共78頁，星期六，2024年，5月第七節(jié)骨折的治療原則骨折的治療有三大原則，即復位、固定和康復治療。第27頁,共78頁，星期六，2024年，5月1．復位是將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟。2．固定即將骨折維持在復位后的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。第28頁,共78頁，星期六，2024年，5月3．康復治療是在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌、肌腱、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉，可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關節(jié)僵硬和促進骨折愈合，是恢復患肢功能的重要保證。中西結(jié)合治療骨折貫徹了固定與活動相結(jié)合(動靜結(jié)合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與全身兼治(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與病人的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)等治療觀點。第29頁,共78頁，星期六，2024年，5月骨折的復位（一）復位標準1．解剖復位骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關系，對位(兩骨折端的接觸面)和對線(兩骨折段在縱軸上的關系)完全良好時，稱解剖復位。第30頁,共78頁，星期六，2024年，5月2．功能復位經(jīng)復位后，兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。每一部位功能復位的要求均不一樣，一般認為功能復位的標準是：①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。第31頁,共78頁，星期六，2024年，5月③成角移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與關節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復位。否則關節(jié)內(nèi)、外側(cè)負重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，對功能影響不大；前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。④長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達1／3左右，干骺端骨折至少應對位3／4左右。第32頁,共78頁，星期六，2024年，5月(二)復位方法骨折復位方法有兩類，即手法復位(又稱閉合復位)和切開復位。1．手法復位應用手法使骨折復位，稱為手法復位。大多數(shù)骨折均可采用手法復位的方法矯正其移位，獲得滿意效果。進行手法復位時，其手法必須輕柔，并應爭取一次復位成功。粗暴的手法和反復多次的復位，均可增加軟組織損傷，影口向骨折愈合，且可能引起并發(fā)癥。因此，對于骨折的復位，應爭取達到解剖復位或接近解剖復位。如不易達到時，也不能為了追求解剖復位而反復進行多次復位，達到功能復位即可。第33頁,共78頁，星期六，2024年，5月手法復位的步驟為：(1)解除疼痛：即使用麻醉解除肌痙攣和消除疼痛。可用局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，后者多用于兒童。采用局部麻醉時，即將注射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺人深處，當進入骨折部血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將2％普魯卡因10ml(需先作皮試)或0．5％利多卡因10ml注入血腫內(nèi)，即可達到麻醉目的。(2)肌松弛位：麻醉后，將患肢各關節(jié)置于肌松弛位，以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利于骨折復位。第34頁,共78頁，星期六，2024年，5月(3)對準方向：骨折后，近側(cè)骨折段的位置不易改變，而遠側(cè)骨折段因失去連續(xù)性，可使之移動。因此，骨折復位時，是將遠側(cè)骨折段對準近側(cè)骨折段所指的方向。(4)拔伸牽引：在對抗牽引下，于患肢遠端，沿其縱軸以各種方法施行牽引，矯正骨折移位。絕大多數(shù)骨折都可施行手力牽引，也可將骨牽引的牽引弓系于螺旋牽引架的螺旋桿上，轉(zhuǎn)動螺旋進行牽引，稱螺旋牽引)。術者用兩手觸摸骨折部位，根據(jù)X線片所顯示的骨折類型和移位情況，分別采用反折、回旋，端提、捺正和分骨、扳正等手法予以復位。第35頁,共78頁，星期六，2024年，5月2．切開復位即手術切開骨折部位的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復位，稱為切開復位。由于大多數(shù)骨折可用手法復位治療，切開復位只在一定的條件下進行。

(1)切開復位的指征

1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者；

2)關節(jié)內(nèi)骨折，手法復位后對位不良，將可能影響關節(jié)功能者；

3)手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者；

4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復血管、神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復位；

5)多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當?shù)牟课恍星虚_復位。第36頁,共78頁，星期六，2024年，5月(2)切開復位的優(yōu)缺點優(yōu)點：切開復位的最大優(yōu)點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮和關節(jié)僵硬。還能方便護理，減少并發(fā)癥。第37頁,共78頁，星期六，2024年，5月缺點：切開復位有不少缺點，應引起重視。主要有：

1)

切開復位時分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血液供應，如髓內(nèi)釘內(nèi)固定，可損傷髓腔內(nèi)血液供應，可能引起骨折延遲愈合或不愈合。

2)增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無菌操作不嚴，易于發(fā)生感染，導致化膿性骨髓炎。

3)切開復位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當，術中可能發(fā)生困難或影響固定效果。內(nèi)固定器材的拔除，大多需再一次手術。第38頁,共78頁，星期六，2024年，5月

二、骨折的固定骨折的固定(fixationoffracture)方法有兩類，即外固定——用于身體外部的固定，和內(nèi)固定——用于身體內(nèi)部的固定。

(一)外固定外固定(externalfixation)主要用于骨折經(jīng)手法復位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復位內(nèi)固定術后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。第39頁,共78頁，星期六，2024年，5月第40頁,共78頁，星期六，2024年，5月1．小夾板固定是利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成的長、寬合適的小夾板，在適當部位加固定墊，綁在骨折部肢體的外面，外扎橫帶，以固定骨折。小夾板固定的指征

(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引；

(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；

(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復位者。第41頁,共78頁，星期六，2024年，5月

小夾板固定的優(yōu)缺點

(1)優(yōu)點：小夾板固定能有效地防止再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位；由于橫帶和固定墊的壓力可使殘余的骨折端側(cè)方或成角移位能進一步矯正；而且一般不包括骨折的上、下關節(jié)，便于及早進行功能鍛煉，促進骨折愈合，防止關節(jié)僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢復好、治療費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

(2)缺點：小夾板固定必須掌握正確的原則和方法，綁扎太松或固定墊應用不當，易導致骨折再移位；綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮，甚至肢體壞疽等嚴重后果。特別是綁扎過緊引起缺血性肌攣縮，是骨折最嚴重的并發(fā)癥，常導致嚴重的殘廢，應注意預防。第42頁,共78頁，星期六，2024年，5月2．石膏繃帶固定用溫水浸泡后，包在病人需要固定的肢體上，5～10分鐘即可硬結(jié)成型，并逐漸干燥堅固，對患肢起有效的固定作用。石膏繃帶固定的指征

(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術后，不宜使用小夾板固定者；

(2)小夾板難以固定者；

(3)切開復位內(nèi)固定術后，作為輔助性外固定；

(4)畸形矯正后位置的維持和關節(jié)融合術后；

(5)化膿性關節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。第43頁,共78頁，星期六，2024年，5月

石膏繃帶固定的優(yōu)缺點

(1)優(yōu)點：可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實可靠，可維持較長時間。

(2)缺點：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過骨折部的上、下關節(jié)，無法進行關節(jié)活動功能鍛煉，易引起關節(jié)僵硬。第44頁,共78頁，星期六，2024年，5月4．持續(xù)牽引牽引既有復位作用，也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進行牽引。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨，通過螺旋或滑車裝置予以牽引。

第45頁,共78頁，星期六，2024年，5月持續(xù)牽引的指征

(1)頸椎骨折脫位——枕頜布托牽引或顱骨牽引

(2)股骨骨折——大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

(3)脛骨開放性骨折——跟骨牽引

(4)開放性骨折合并感染

(5)復位困難的肱骨髁上骨折——尺骨鷹咀骨牽引第46頁,共78頁，星期六，2024年，5月

持續(xù)牽引的方法和牽引重量應根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來選擇。其牽引重量太小，達不到復位和固定的目的；重量過大，可產(chǎn)生骨折分離移位。第47頁,共78頁，星期六，2024年，5月5．外固定器即將骨圓釘穿過遠離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定。利用夾頭在鋼管上的移動和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。外固定器適用于①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矯形或關節(jié)融合術后。外固定器的優(yōu)點是固定可靠，易于處理傷口，不限制關節(jié)活動，可行早期功能鍛煉。第48頁,共78頁，星期六，2024年，5月(二)內(nèi)固定內(nèi)固定主要用于切開復位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘(圖62．31)或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復位的位置予以固定。有些骨折，如股骨頸骨折，可于手法復位后，在X線監(jiān)視下，從股骨大轉(zhuǎn)子下方，向股骨頸穿人三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。第49頁,共78頁，星期六，2024年，5月三、康復治療康復治療是骨折治療的重要階段，是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復功能的重要保證。應在醫(yī)務人員指導下，充分發(fā)揮病人的積極性，遵循動靜結(jié)合、主動與被動運動相結(jié)合、循序漸進的原則，鼓勵病人早期進行康復治療，促進骨折愈合和功能恢復，防止一些并發(fā)癥發(fā)生。

1．早期階段骨折后1～2周內(nèi)，此期康復治療的目的是促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位，功能鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上，骨折上、下關節(jié)暫不活動。但身體其他各部關節(jié)則應進行康復治療。

第50頁,共78頁，星期六，2024年，5月2．中期階段即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。此時應開始進行骨折上、下關節(jié)活動，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，其活動強度和范圍逐漸緩慢增加，并在醫(yī)務人員指導和健肢的幫助下進行，以防肌萎縮和關節(jié)僵硬。

3．晚期階段骨折已達臨床愈合標準，外固定已拆除。此時是康復治療的關鍵時期，特別是早、中期康復治療不足的病人，肢體部分腫脹和關節(jié)僵硬應通過鍛煉，盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物薰洗，促進關節(jié)活動范圍和肌力的恢復，早日恢復正常功能。第51頁,共78頁，星期六，2024年，5月第八節(jié)開放性骨折的處理開放性骨折即骨折部位皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部軟組織破裂，肌肉挫傷所致，軟組織損傷嚴重。亦可由于間接暴力，由骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導致骨感染。嚴重者可致肢體功能障礙、殘廢，甚至引起生命危險。第52頁,共78頁，星期六，2024年，5月

開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重，可分為三度：

第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。

第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。

第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。第53頁,共78頁，星期六，2024年，5月(一)術前檢查與準備

1．詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間，急救處理的情況等。

2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。

3．通過肢體的運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。

4．觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。

5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。第54頁,共78頁，星期六，2024年，5月(二)清創(chuàng)的時間原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。早期細菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵入組織內(nèi)部發(fā)生感染，這段時間稱為潛伏期。因此，應爭取在潛伏期內(nèi)，感染發(fā)生之前進行清創(chuàng)。一般認為在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應盡可能爭取在此段時間內(nèi)進行。第55頁,共78頁，星期六，2024年，5月(三)清創(chuàng)的要點開放性骨折的清創(chuàng)術包括清創(chuàng)、骨折復位和軟組織修復以及傷口閉合。它的要求比單純軟組織損傷更為嚴格，一旦發(fā)生感染，將導致化膿性骨髓炎。第56頁,共78頁，星期六，2024年，5月1．清創(chuàng)清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。手術可在臂叢麻醉或硬膜外麻醉下進行。為了減少出血，特別是伴有血管損傷時，可在使用止血帶下手術。由于止血帶下不易確定組織的血液供應狀況，初步清創(chuàng)止血后，放開止血帶，應再一次清創(chuàng)切除無血液供應的組織。第57頁,共78頁，星期六，2024年，5月(1)清洗：無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴重，可用無菌紗布輕柔清洗，用生理鹽水沖洗。然后可用0．1％活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0．1％活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術。

第58頁,共78頁，星期六，2024年，5月(2)切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者，應切除失去活力的皮膚。從淺至深，清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管，應在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便予以修復。清創(chuàng)應徹底，避免遺漏死腔和死角。第59頁,共78頁，星期六，2024年，5月(3)關節(jié)韌帶和關節(jié)囊嚴重挫傷者，應予切除。若僅污染，則應在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對關節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復十分重要。

(4)骨外膜應盡量保留，以保證骨愈合。若已污染，可仔細將其表面切除。

(5)骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密質(zhì)骨一般不超過0．5～1．0mm，松質(zhì)骨則可深達1cm。密質(zhì)骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除，污染的松質(zhì)骨可以刮除，污染的骨髓腔應注意將其徹底清除干凈。第60頁,共78頁，星期六，2024年，5月

粉碎性骨折的骨片應仔細加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應予保留，并應復位，有助于骨折愈合。大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，影響骨折愈合，甚至導致骨不連接。應將其用0．1％活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。第61頁,共78頁，星期六，2024年，5月(6)再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0．1％活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘，該溶液對組織無不良反應。若創(chuàng)口污染較重，且距傷后時間較長，可加用3％過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機會。再清洗后應更換手套、敷單及手術器械，繼續(xù)進行組織修復手術。第62頁,共78頁，星期六，2024年，5月2．組織修復

(1)骨折固定：清創(chuàng)后，應在直視下將骨折復位，并根據(jù)骨折的類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應以最簡單、最快捷為宜，必要時術后可適當加用外固定。若骨折穩(wěn)定，復位后不易再移位者，亦可不作內(nèi)固定，而單純選用外固定。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者，不宜應用內(nèi)固定,可選用外固定器固定。因為超過6～8小時，創(chuàng)口處污染的細菌已渡過潛伏期，進入按對數(shù)增殖的時期，內(nèi)固定物作為無生命的異物，機體局部抵抗力低下，且抗菌藥物難以發(fā)揮作用容易導致感染。一旦發(fā)生感染，則內(nèi)固定物必須取出，否則感染不止，創(chuàng)口不愈。第63頁,共78頁，星期六，2024年，5月(2)重要軟組織修復：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法以修復，以便早日恢復肢體功能(參閱第六十四章)。

(3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負壓引流瓶,于24～48小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內(nèi)。外科的最重要的一條原則：引流

第64頁,共78頁，星期六，2024年，5月3．閉合創(chuàng)口是衡量一個外科醫(yī)生水平的重要指標完全閉合創(chuàng)口，爭取一期愈合，是達到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關鍵，也是清創(chuàng)術爭取達到的主要目的。對于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數(shù)創(chuàng)口能—期合。第三度開放性骨折，亦應爭取在徹底清創(chuàng)后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合創(chuàng)口。顯微外科的發(fā)展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機會。

(1)直接縫合：皮膚無明顯缺損者，多能直接縫合。垂直越過關節(jié)的創(chuàng)口，雖然沒有皮膚缺損，也不宜直接縫合，以免創(chuàng)口瘢痕攣縮，影響關節(jié)的活動。應采用Z字成形術予以閉合。第65頁,共78頁，星期六，2024年，5月(2)減張縫合和植皮術：皮膚缺損，創(chuàng)口張力較大，不能直接縫合，如周圍皮膚及軟組織損傷較輕，可在創(chuàng)口一側(cè)或兩側(cè)作與創(chuàng)口平行的減張切口。縫合創(chuàng)口后，如減張切口可以縫合者則直接縫合，否則于減張切口處植皮(圖62．33)。如創(chuàng)口處皮膚缺損，而局部軟組織床良好，無骨和神經(jīng)、血管等重要組織外露，亦可在創(chuàng)口處直接植皮。

第66頁,共78頁，星期六，2024年，5月(3)延遲閉合（DelayedPrimarySuture)第三度開放性骨折，軟組織損傷嚴重，一時無法完全確定組織壞死情況，感染的機會較大。清創(chuàng)后，可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創(chuàng)口，用無菌敷料濕敷，觀察3～5天，可再次清創(chuàng)，徹底切除失活組織，進行游離植皮。如植皮困難，可用皮瓣移植覆蓋。第67頁,共78頁，星期六，2024年，5月(4)皮瓣移植：伴有廣泛軟組織損傷的第三度開放性骨折，骨折處外露，缺乏軟組織覆蓋，極易導致感染。應設法將創(chuàng)口用各種不同的皮瓣加以覆蓋，如局部轉(zhuǎn)移皮瓣，帶血管蒂島狀皮瓣或吻合血管的游離皮瓣移植等。清創(chuàng)過程完成后，根據(jù)傷情選擇適當?shù)墓潭ǚ椒ü潭ɑ贾?。應使用抗生素預防感染，并應用破傷風抗毒素。第68頁,共78頁，星期六，2024年，5月第九節(jié)開放性關節(jié)損傷處理原則開放性關節(jié)損傷即皮膚和關節(jié)囊破裂，關節(jié)腔與外界相通。其處理原則與開放性骨折基本相同，治療的主要目的是防止關節(jié)感染和恢復關節(jié)功能。損傷程度不同、處理方法和術后效果亦不同，一般可分為以下三度：第69頁,共78頁，星期六，2024年，5月

第一度：銳器刺破關節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關節(jié)軟骨和骨骼無損傷。此類損傷勿需打開關節(jié)，以免污染進一步擴散。創(chuàng)口行清創(chuàng)縫合后，可在關節(jié)內(nèi)注入抗生素，予以適