骨科大手術DVT預防指南解讀

關于骨科大手術DVT預防指南解讀解剖

下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網的內側，在下肢內側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈

第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月下肢靜脈的解剖第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月下肢靜脈的解剖第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月下肢深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥VTE下肢深靜脈血栓形成DVT肺動脈栓塞PTE深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓形成（PTE）屬于靜脈血栓栓塞在不同部位，不同階段表現形式。DVT多見。第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月骨科大手術的概念骨科大手術：特指髖膝關節(jié)置換（THA/TKA）及髖關節(jié)周圍骨折手術（HFS）第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月肺動脈血栓栓塞癥

下肢近端（腘靜脈已近）血栓是肺栓塞栓子的主要來源。產二科產婦死亡原因第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月骨科大手術靜脈血栓流行病學第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月血栓栓塞性疾病的危險因素

（1）既往血栓栓塞性疾病史；

（2）肥胖；

（3）妊娠；

（4）長期制動；

（5）骨科大手術；

（6）周身麻醉時間大于30min的手術；

（7）充血性心力衰竭；

（8）腎病綜合征；

（9）腫瘤；

（10）含雌激素類藥物；

（11）老年。第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月

骨科手術危險分度表第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月Caprini評分表第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月臨床類型

（1）周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。（2）中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張（3）全肢型（混合型）：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成；臨床最為常見。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體。（4）特殊類型，即股青腫或股白腫。第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月DVT癥狀和體征（1）

患肢腫脹（2）

靜脈血栓部位壓痛（3）

Homans征：足背伸時小腿肌肉疼痛（4）

淺靜脈曲張（5）

股青腫：嚴重的髂股靜脈血栓，伴動脈痙攣（6）

股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月DVT輔助檢查

（一）放射性同位素檢查（二）超聲波檢查（三）電阻抗體積描記檢查

（四）靜脈測壓

（五）下肢上行性靜脈造影

(六)磁共振靜脈造影

(七)D-二聚體

第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月DVT預防根據預防措施分為：基本預防+物理預防+藥物預防。第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月基本預防(1)微創(chuàng)操作，避免靜脈內膜損傷;(2)規(guī)范使用止血帶;(3)術后抬高患肢;(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉（踝泵）、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作;(5)術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水;(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月物理預防足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。推薦與藥物預防聯合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯合應用。第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月藥物預防對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。常用藥物：肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑（磺達肝葵鈉、利伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）等第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月藥物預防禁忌癥(1)絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙;②骨筋膜間室綜合征;③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷;④血小板低于20×109/L;⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素;⑥孕婦禁用華法林。第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月藥物預防禁忌癥(2)相對禁忌證：①既往顱內出血;②既往胃腸道出血;③急性顱內損害或腫物;④血小板減少至(20~100)×109/L;⑤類風濕視網膜病患者。第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月預防骨科大手術深靜脈血栓形成的具體方案

TKA、THA手術：手術前12小時內停止使用低分子肝素，術后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月預防骨科大手術深靜脈血栓形成的具體方案

HFS手術：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容。藥物預防的具體方法：1.傷后12小時內開始手術者(1)術后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月預防骨科大手術深靜脈血栓形成的具體方案2.延遲手術自入院之日開始綜合預防。術前12小時停用低分子肝素。對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯合預防。第33頁,共38頁，星期六，2024年，5月我們尚未使用的藥物磺達肝癸鈉2.5mg，術后6～24小時皮下注射術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0利伐沙班10mg，口服，術后6~10小時(硬膜外腔導管拔除后6～10小時)開始使用。第34頁,共38頁，星期六，2024年，5月阿哌沙班新指南推薦了目前國內最新的直接口服Xa因子抑制劑阿哌沙班用于預防骨科大手術后VTE。他可以顯著降低VTE發(fā)生，同時不增加出血風險。第35頁,共38頁，星期六，2024年，5月預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限

骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24小時，應及早進行（權衡利弊）。對施行全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11~35天，尤其是THA術后。第36頁,共38頁，星期六，2024年，5月備注1、進行預防措施性，應詳讀說明；2.對靜