心力衰竭護(hù)理查房課件

心力衰竭心內(nèi)科heartfailure心力衰竭護(hù)理查房2國(guó)外心衰患病率1.5%~2.0%，65歲以上6%~10%；國(guó)內(nèi)2000年調(diào)查15518人，心衰的患病率0.9%（男0.7%，女1.0%）。嚴(yán)重心衰患者----一年死亡率達(dá)50%。輕度心衰患者----五年死亡率達(dá)50%。心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可顯著改善預(yù)后。嚴(yán)重心衰的病人預(yù)后不良。流行病學(xué)心力衰竭護(hù)理查房2心力衰竭(心衰)是指心臟排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。它是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的最常見(jiàn)的一種綜合征。

概述心力衰竭護(hù)理查房2定義心力衰竭（heartfailure)：是指在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注不足，同時(shí)伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征。心功能不全（cardiacdysfunction):器械檢查心舒縮異常，但無(wú)臨床表現(xiàn)。心力衰竭護(hù)理查房2

收縮性心力衰竭：在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降致使心臟排出的血量不足以滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要的一種臨床綜合征，其特征為器官、組織血液灌注不足，同時(shí)伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)。舒張性心力衰竭：因心肌肥厚或纖維化導(dǎo)致心室舒張速度減慢和/或舒張不完全，左室充盈壓增高，肺靜脈血進(jìn)入左室受阻，出現(xiàn)肺淤血的臨床癥狀，而心室收縮功能可能正常。

混合性心力衰竭：兼有收縮和舒張功能不全。心力衰竭護(hù)理查房2病因一、原發(fā)性心肌損害

1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負(fù)荷過(guò)重

1、壓力負(fù)荷過(guò)重

高血壓主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

2、容量負(fù)荷過(guò)重返流分流心力衰竭護(hù)理查房2誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒激動(dòng)、精神緊張、體力過(guò)勞補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾?。贺氀⒓卓盒牧λソ咦o(hù)理查房2病理生理2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液的代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉素（ANF）

血管加壓素緩激肽心力衰竭護(hù)理查房2病理生理二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu)心力衰竭護(hù)理查房2心力衰竭的類(lèi)型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點(diǎn)收縮性、舒張性、混合性

心力衰竭護(hù)理查房2心力衰竭的分級(jí)一、NYHA分級(jí)（1928）：

Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限制；

Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限；

Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限；

Ⅳ級(jí)安靜狀態(tài)下即有心慌、氣急。

二、AHA（1994）：

根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線(xiàn)、UCG客觀評(píng)估：A、B、C、D心力衰竭護(hù)理查房2依據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭分級(jí)NYHAⅠ：活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀NYHAⅡ：在中度活動(dòng)可引起癥狀，體力活動(dòng)能力下降NYHAⅢ：輕度活動(dòng)可引起癥狀，體力活動(dòng)能力明顯下降，NYHAⅣ：休息時(shí)有癥狀心力衰竭護(hù)理查房2慢性心力衰竭心力衰竭護(hù)理查房2慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀心力衰竭護(hù)理查房2左心衰竭二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：心臟增大、P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律心力衰竭護(hù)理查房2右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難二、體征

1.水腫：低垂部位，對(duì)稱(chēng)性壓陷性。胸腔積液2.頸靜脈怒張，肝頸回流征陽(yáng)性3.肝臟腫大，心源性肝硬化，腹水

4.右心擴(kuò)大，心臟雜音體循環(huán)淤血

心力衰竭護(hù)理查房2慢性心力衰竭病例

女性患者,70歲,因“勞力性氣促4年,復(fù)發(fā)伴四肢水腫半月”于2007年6月22日入院。4年前患者出現(xiàn)勞力性氣促，偶伴胸悶，無(wú)胸痛和呼吸困難，休息后緩解。如此病情逐漸加重，1年前受涼后出現(xiàn)心慌，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴雙下肢水腫，診斷為“冠心病，全心衰”。半月前患者受涼后再次出現(xiàn)心悸、伴咳嗽、咯白色泡沫痰，夜間不能平臥入睡。

既往有2型DM17年，間斷服藥，未監(jiān)測(cè)血糖。有高血壓病史10年，最高壓為220/100MMHG，口服北京降壓0號(hào)。

病史心力衰竭護(hù)理查房2慢性心力衰竭病例體格檢查與輔助檢查

入院查體：T370C，P107次/分，

R18次/分，

Bp220/110mmHg

營(yíng)養(yǎng)稍差，半臥位，口唇稍發(fā)紺，神差，神清，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心律齊，心界向左擴(kuò)大，未聞及病理性雜音，肝頸逆流征（+），神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肌力IV級(jí)，四肢水腫。

ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸不偏，左心房增大。頭顱

CT：左側(cè)腔隙性腦梗塞。心臟彩超：室間隔與左室后壁增厚，左心房增大，三尖瓣輕度返流。胸片：兩肺紋理增多而模糊，兩肺門(mén)影模糊，雙側(cè)胸二、三肋隙下有大片密度增高影，邊緣較清楚，呈凸面向內(nèi)的弧行改變，肋膈角、膈面消失，心影普遍性擴(kuò)大，各弓弧不清，主動(dòng)脈有蛋殼樣鈣化。

心力衰竭護(hù)理查房2診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：

明確的心臟病史、病因；癥狀、體征；胸片、超聲；鑒別診斷：

支氣管哮喘與心源性哮喘：病史、年齡、與體位的關(guān)系、痰的性狀、特征性肺部啰音。

心包積液、縮窄性心包炎：病史、體征、超聲心動(dòng)圖

肝硬化腹水伴下肢水腫：病史、有無(wú)頸靜脈怒張心力衰竭護(hù)理查房2治療循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine)一、治療目的：緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。防治心室重塑，降低死亡率。

二、治療原則1、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀2、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量3、防止心肌進(jìn)一步損害4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低死亡率心力衰竭護(hù)理查房2三、治療方法（一）病因治療基本病因、誘因（二）減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽3、利尿噻嗪類(lèi)雙氫克尿塞中效小量無(wú)限期期服用袢利尿劑速尿強(qiáng)效重度心衰短期應(yīng)用保鉀利尿劑安體舒通弱效聯(lián)合應(yīng)用副作用：高鉀，低鉀，低鈉

4、血管擴(kuò)張劑小靜脈擴(kuò)張劑：NG小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：ACEI,CCB心力衰竭護(hù)理查房2治療方法（三）增加心排出量（強(qiáng)心）1、洋地黃類(lèi)藥物藥理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS中毒處理：快速心律失常－－補(bǔ)鉀、Ib類(lèi)緩慢心律失常－－atropine2、非洋地黃類(lèi)藥物腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)50

g/kgIV,0.5

g/(kg.min)ivdrip心力衰竭護(hù)理查房2治療方法(四）

保護(hù)心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后

1.ACEI及AT受體拮抗劑的應(yīng)用(心衰治療的基石)

作用機(jī)制：抑制RAS、抑制緩激肽降解、擴(kuò)張血管。既緩解癥狀，又降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。副作用：低血壓，腎功能一過(guò)性惡化，高血鉀，干咳。用藥原則：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，終身用藥禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐明顯升高，高血鉀，低血壓。常用藥物：卡托普利，苯那普利等

心力衰竭護(hù)理查房22.β-受體阻滯劑：作用機(jī)制：對(duì)抗交感神經(jīng)活性。副作用：負(fù)性肌力，負(fù)性頻率。用藥原則：心衰情況穩(wěn)定后，小劑量開(kāi)始，緩慢加量，適量長(zhǎng)期維持。禁忌癥：支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩，AVB。常用藥物：卡維地洛，美多心安等

3.醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用拮抗醛固酮，抑制交感神經(jīng)興奮性，保鉀利尿（亞利尿劑量，20-40mg/日）。心力衰竭護(hù)理查房2心力衰竭的現(xiàn)代治療改善癥狀利尿劑地高辛ACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體阻滯劑提高生存率受體阻滯劑ACEI螺內(nèi)脂心力衰竭護(hù)理查房2傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療

————強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：——ACE抑制劑——受體阻滯劑——利尿劑——有時(shí)加用地高辛心力衰竭護(hù)理查房2新的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHAII、III、IV級(jí)患者，加用β受體阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛。心力衰竭護(hù)理查房2利尿劑,ACEI好比減輕貨車(chē)上的貨物心力衰竭護(hù)理查房2?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小心力衰竭護(hù)理查房2地高辛

就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑心力衰竭護(hù)理查房2心力衰竭的非藥物治療心力衰竭心臟再同步（CRT)治療人工心臟輔助裝置心臟移植心力衰竭護(hù)理查房2心臟收縮力

心排血量急劇

瓣膜急性反流肺靜脈壓快速

液體滲入到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理心力衰竭護(hù)理查房2急性心力衰竭病例心力衰竭護(hù)理查房2臨床表現(xiàn)三大表現(xiàn):急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰、致缺氧時(shí)可有紫紺、交替脈、奔馬律交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁

心源性休克：低血壓及低灌注心力衰竭護(hù)理查房2治療1、體位：坐位、雙腿下垂。

2、吸氧：10—20ml/min

3、嗎啡：治療急性肺水腫極為有效的藥物。減