醫(yī)院感染相關(guān)流程圖

院感相關(guān)流程醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程無菌手術(shù)切口甲級愈合率和感染率監(jiān)測流程抗菌藥物使用監(jiān)測流程導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測流程外科手術(shù)部位感染監(jiān)測流程門（急）診預(yù)檢分診服務(wù)流程血液透析水喝透析液菌量檢測流程內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測流程醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程呼吸機(jī)及附件清洗與消毒流程新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程多重耐藥菌監(jiān)測、報告、防控流程醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染管理專職人員前瞻性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測回顧性監(jiān)測專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各管區(qū)，監(jiān)測住院病例的情況根據(jù)工作需要對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、易感因素進(jìn)行監(jiān)測定期進(jìn)入病案室，對全院的出院病例進(jìn)行監(jiān)測醫(yī)院感染診斷疑似否是找主管醫(yī)生循證，進(jìn)行確診。出院病例進(jìn)入漏報病例監(jiān)測流程住院病例填寫醫(yī)院感染病例登記表每月匯總，資料上報醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染管理專職人員院感染科提出整改意見醫(yī)院感染管理科對整改意見進(jìn)行評價查找漏報原因，完善醫(yī)院感染管理控制措施確定漏報回顧性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的未上報的醫(yī)院感染病例通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控員日常病例監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)超過規(guī)定時間未上報的醫(yī)院感染病例告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)報表醫(yī)院感染管理專職人員回顧性的定期監(jiān)測醫(yī)院感染管理專職人員回顧性的定期監(jiān)測科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員報告日常監(jiān)測不符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)匯總資料，總結(jié)，計算無菌手術(shù)切口感染率針對初步判斷，采取整改措施無菌手術(shù)切口愈合良好分析原因，總結(jié)，提出整改意見符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)查找原因發(fā)生無菌切口感染追蹤、評價、總結(jié)評價醫(yī)院感染相關(guān)的舉措合理性與科學(xué)性院感科會同科室醫(yī)生院感染監(jiān)控人員無菌手術(shù)切口愈合情況和感染發(fā)生的情況抗菌藥物使用監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染管理專職人員抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、用藥級別、配伍、時限等是否合理（包括日常用藥和圍手術(shù)期用藥）根據(jù)工作需要或者配合上級衛(wèi)生行政部門的工作，對某類疾病抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測定期進(jìn)入病案室，對全院的出院病例的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測。專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測住院病例抗菌藥物使用情況。目標(biāo)性監(jiān)測回顧性監(jiān)測前瞻性監(jiān)測匯總資料、上報藥劑科及院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)、整改、追蹤指標(biāo)不合格指標(biāo)合格定期匯總，計算抗菌藥物使用率等各項指標(biāo)，完善相關(guān)報表評價整改情況探討措施，進(jìn)行整改查找不合理使用的原因和環(huán)節(jié)記錄不合理項不合理合理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測流程目標(biāo)監(jiān)測人群目標(biāo)監(jiān)測人群發(fā)熱>38℃，寒顫和（或）低血壓，兒童患者出現(xiàn)低體溫，呼吸暫停或脈搏徐緩要求：1.手清潔：洗手和/或使用速干手消毒液2.抽血部位皮膚消毒3.血培養(yǎng)瓶口橡膠塞消毒4.采血量：每瓶10ml完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評價標(biāo)本采樣實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，感染監(jiān)控人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷責(zé)任護(hù)士每4h觀察生命體征實(shí)驗(yàn)室送檢室溫放置不超過12h醫(yī)生填寫標(biāo)本培養(yǎng)申請單在患者寒顫或發(fā)熱時采血要求：1.保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份中心靜脈血1份2.拔除導(dǎo)管：2份外周靜脈血，取導(dǎo)管尖端5cm置有中心靜脈導(dǎo)管>48h的ICU患者和攜帶中心靜脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU<48h的患者同時采血培養(yǎng)標(biāo)本至少兩套，間隔5min外科手術(shù)部位感染監(jiān)測流程術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪1年）目標(biāo)監(jiān)測手術(shù)后人群住院期間無感染癥狀隨訪發(fā)熱>38℃,切口局部腫脹、紅腫、發(fā)熱；有分泌物；切口疼痛或壓痛；切口敷料有膿液、膿血滲透；術(shù)后24h后仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染排除切口感染完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評價懷疑感染醫(yī)院就診確診感染實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，院感專職人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷醫(yī)生填寫標(biāo)本培養(yǎng)申請單，在患者寒顫或發(fā)熱時采血標(biāo)本采樣和培養(yǎng)門（急）診預(yù)檢分診服務(wù)流程就診病人及其陪護(hù)人員就診病人及其陪護(hù)人員普通門（急）診就診篩查門診采取相應(yīng)防護(hù)措施可疑突發(fā)傳染病病人非病人請區(qū)級專家組會診收住本院感染性疾病科或轉(zhuǎn)往指定定點(diǎn)醫(yī)院臨床診斷突發(fā)傳染病病人或確定診斷突發(fā)傳染病病人疑似突發(fā)傳染病或臨床診斷突發(fā)傳染病病人請院內(nèi)專家組會診排除突發(fā)傳染性疾病就地單間隔離不能排除突發(fā)傳染性疾病預(yù)檢分診不排除突發(fā)傳染性疾病做各種相應(yīng)檢查（化驗(yàn)檢查、拍胸片）（主治醫(yī)師簽字）（疫情報告、及時處置）血液透析水和透析液染菌量監(jiān)測流程用兩支無菌試管分別采取透析用水（在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收用兩支無菌試管分別采取透析用水（在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本）和透析液（在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本）采樣后立即送往實(shí)驗(yàn)室，用無菌吸管吸取采樣后立即送往實(shí)驗(yàn)室，用無菌吸管吸取1ml待檢樣品，接種于滅菌平皿內(nèi)，每一樣品接種2個平皿平皿內(nèi)加入平皿內(nèi)加入45℃普通營養(yǎng)瓊脂15~18ml，邊傾注邊搖勻待瓊脂凝固后，置36±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h。計數(shù)菌落數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：透析用水和透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml并不得檢出致病微生物）內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測流程采樣：用無菌注射器抽取采樣：用無菌注射器抽取10ml緩沖液，采內(nèi)鏡的內(nèi)腔面由內(nèi)鏡活檢口入口注入緩沖液37℃培養(yǎng)48h后計算細(xì)菌總數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件）活菌計數(shù)：取0.5ml收集的緩沖液，加入直徑9cm無菌平皿，倒入溶化的45~48℃的營養(yǎng)瓊脂15~18ml，待凝固由活檢口出口收集緩沖液注：采樣時必須注意無菌操作及手衛(wèi)生。醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程ABCDE操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評價：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩評估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無污垢、血跡粗洗：打開器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈評價：水面無泡沫、器械表面光亮清潔操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾?。c(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械評價：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時清潔消毒、干燥操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評價：目測或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評價：浸泡全過程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求干燥漂洗清洗浸泡分類操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評價：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩評估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無污垢、血跡粗洗：打開器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈評價：水面無泡沫、器械表面光亮清潔操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾?。c(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械評價：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時清潔消毒、干燥操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評價：目測或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評價：浸泡全過程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求干燥漂洗清洗浸泡分類呼吸機(jī)及附件清洗與消毒流程ABCD卸機(jī)呼吸機(jī)及附件定期更換專門的呼吸機(jī)維護(hù)人員定期保養(yǎng)用呼吸機(jī)管路消毒機(jī)定期消毒，并按照醫(yī)院規(guī)定做好登記純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫(yī)用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過濾器干燥后放回原處常水清洗空氣過濾網(wǎng)其它特殊部件內(nèi)部氣路每周清洗兩次外置氣路每位患者使用結(jié)束后的呼吸機(jī)保持清潔，濕潤紗布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明顯污物時2、病房內(nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時3、每一位患者呼吸機(jī)使用結(jié)束后終末消毒（由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)清洗、消毒）外表面卸機(jī)呼吸機(jī)及附件定期更換專門的呼吸機(jī)維護(hù)人員定期保養(yǎng)用呼吸機(jī)管路消毒機(jī)定期消毒，并按照醫(yī)院規(guī)定做好登記純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫(yī)用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過濾器干燥后放回原處常水清洗空氣過濾網(wǎng)其它特殊部件內(nèi)部氣路每周清洗兩次外置氣路每位患者使用結(jié)束后的呼吸機(jī)保持清潔，濕潤紗布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明顯污物時2、病房內(nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時3、每一位患者呼吸機(jī)使用結(jié)束后終末消毒（由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)清洗、消毒）外表面組裝、調(diào)試、儲存?zhèn)溆密浕疀_洗干燥后備用更換無菌手套取出消毒液浸泡消毒常水沖洗堿性清洗劑或含酶液浸泡專用刷清洗檢查管道內(nèi)有無污物拆開管道的各連接部位穿戴好必要的防護(hù)用品由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒組裝、調(diào)試、儲存?zhèn)溆密浕疀_洗干燥后備用更換無菌手套取出消毒液浸泡消毒常水沖洗堿性清洗劑或含酶液浸泡專用刷清洗檢查管道內(nèi)有無污物拆開管道的各連接部位穿戴好必要的防護(hù)用品由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測流程ABCD主管醫(yī)生通知院感科專職人員，填寫培養(yǎng)申請單，醫(yī)生根據(jù)感染情況采集微生物標(biāo)本及時送檢，微生物實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果。是否存在感染征象，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。若發(fā)生以上疑似情況1、所有住在新生兒室和轉(zhuǎn)出新生兒室＜48h的新生兒2、指定人員填新生兒日志主管醫(yī)生通知院感科專職人員，填寫培養(yǎng)申請單，醫(yī)生根據(jù)感染情況采集微生物標(biāo)本及時送檢，微生物實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果。是否存在感染征象，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。若發(fā)生以上疑似情況1、所有住在新生兒室和轉(zhuǎn)出新生兒室＜48h的新生兒2、指定人員填新生兒日志1、每天由院感科專職人員記錄數(shù)據(jù)并核對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。2、定期與科室進(jìn)行交流，提出合理建議及整改措施院感科專職人員到新生兒室收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的危險因素，根據(jù)病程記錄、護(hù)理記錄和培養(yǎng)結(jié)果判斷是否醫(yī)院感染1、每天由院感科專職人員記錄數(shù)據(jù)并核對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。2、定期與科室進(jìn)行交流，提出合理建議及整改措施院感科專職人員到新生兒室收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的危險因素，根據(jù)病程記錄、護(hù)理記錄和培養(yǎng)結(jié)果判斷是否醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程AB醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測耐藥菌監(jiān)測抗生素使用監(jiān)測感染病例監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)政策、制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)工作計劃質(zhì)量監(jiān)督考核評估執(zhí)行措施結(jié)構(gòu)反饋持續(xù)改進(jìn)制定制度、操作流程協(xié)助感染流行病學(xué)調(diào)查突發(fā)公共衛(wèi)生事件職業(yè)防護(hù)無菌手術(shù)切口醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染發(fā)生率消毒隔離參與抗菌藥物管理建筑布局流程重點(diǎn)部門感控管理耐藥菌感控管理醫(yī)療器械不良事件管理一次性無菌醫(yī)療用品管理消毒藥械管理醫(yī)療廢物管理院感知識培訓(xùn)院感科研工作院感科醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測耐藥菌監(jiān)測抗生素使用監(jiān)測感染病例監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)政策、制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)工作計劃質(zhì)量監(jiān)督考核評估執(zhí)行措施結(jié)構(gòu)反饋持續(xù)改進(jìn)制定制度、操作流程協(xié)助感染流行病學(xué)調(diào)查突發(fā)公共衛(wèi)生事件職業(yè)防護(hù)無菌手術(shù)切口醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染發(fā)生率消毒隔離參與抗菌藥物管理建筑布局流程重點(diǎn)部門感控管理耐藥菌感控管理醫(yī)療器械不良事件管理一次性無菌醫(yī)療用品管理消毒藥械管理醫(yī)療廢物管理院感知識培訓(xùn)院感科研工作院感科主管副院長主管副院長醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程新來院職工新來院職工進(jìn)修生在職職工崗前培訓(xùn)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)相關(guān)知識培訓(xùn)制定每年的培訓(xùn)內(nèi)容考試成績備案全員性醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，（大課）2次/年醫(yī)院感染管理科對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)科室不定期輪訓(xùn)每季度院感簡報一期定期檢查考核院感專職人員參加短期培訓(xùn)班，接受醫(yī)院感染培訓(xùn)考試取證持證上崗多重耐藥菌監(jiān)測、報告、防控流程高?；颊卟≡瓕W(xué)監(jiān)測（應(yīng)用廣譜抗菌藥物、曾住ICU、手術(shù)切口感染、各種置管合并感染等）高危患者病原學(xué)監(jiān)測（應(yīng)用廣譜抗菌藥物、曾住ICU、手術(shù)切口感染、各種置管合并感染等）細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)MDRO，立即報告科室（有記錄，化驗(yàn)單注明細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)MDRO，立即報告科室（有記錄，化驗(yàn)單注明“多重耐藥菌”）科室按照非感染患者處理主管醫(yī)師核實(shí)按照非感染患者處理主管醫(yī)