骨科教學(xué)查房

關(guān)于骨科教學(xué)查房目的腰椎骨折的分型腰椎骨折的診斷腰椎骨折的手術(shù)治療方式及新進(jìn)展第2頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月住院醫(yī)師匯報(bào)病史第3頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月病人主訴腰背部跌傷疼痛活動(dòng)受限一小時(shí)第4頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月現(xiàn)病史患者于一小時(shí)前不慎從約三米高處跌下，腰背部著地受力，即感腰背部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，無(wú)法忍耐，伴腰部活動(dòng)受限，無(wú)法站立及行走，當(dāng)時(shí)未昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸部及腹部疼痛，無(wú)四肢麻木抽搐及大小便失禁。被他人送來(lái)我院就診，查X片提示L1椎體壓縮性骨折。胸部未見(jiàn)明顯骨折及液氣胸征象。腰椎CT提示L1椎體壓縮性骨折。予收住入院。第5頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月既往史、家族史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。子女及配偶均體健，否認(rèn)家族性遺傳病如血友病病史。第6頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月全面的體格檢查情況神志清，痛苦貌，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏。耳鼻無(wú)出血，口唇無(wú)紺，頸軟，無(wú)壓痛，屈伸活動(dòng)可，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛。脊柱生理弧度存在，未見(jiàn)明顯后凸畸形，約L1棘突處局部青紫腫脹，L1椎體棘突壓痛，叩擊痛無(wú)放射痛，腰椎屈伸活動(dòng)受限。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，雙側(cè)恥骨上下支無(wú)壓痛，四肢未見(jiàn)明顯畸形，無(wú)壓痛，觸痛覺(jué)正常，肌力肌張力正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，踝陣攣陰性，髕陣攣陰性。第7頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查X片：L1椎體壓縮性骨折。L1椎體棘突骨折。腰椎3D:L1椎體壓縮性骨折。L1椎體棘突骨折。入院后給行血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功能電解質(zhì)、術(shù)前九項(xiàng)檢查均正常。心電圖提示竇性心律，左心室高電壓。第8頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷L1椎體壓縮性骨折伴棘突骨折第9頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月診療情況患者入院后給予嚴(yán)格臥床休息，腰圍固定，給予止痛、通便等對(duì)癥治療。第10頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月主治醫(yī)師補(bǔ)充束暉醫(yī)師適才匯報(bào)病史過(guò)程中主要針對(duì)主訴涉及的癥狀、陽(yáng)性體征、輔助檢查做了較詳細(xì)的匯報(bào)，但未涉及患者鑒別診斷，個(gè)人史及那些需進(jìn)一步檢查未闡述?；颊咧欣夏昴行裕忻鞔_外傷史，但仍需與某些疾病鑒別1、病理性骨折:患者有明確外傷史，X片及CT未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞故可排除病理性骨折2、腰椎結(jié)核：患者可有全身結(jié)核中毒癥狀，常有較長(zhǎng)期的腰部鈍痛，可有下肢痛，通常較腰痛癥狀晚，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢痛。X片可見(jiàn)兩椎體相鄰緣破壞，椎間隙變窄，腰大肌影增寬或邊緣不清，CT和MRI椎體破壞，腰大肌增寬和異常信號(hào)。本病例可排除。第11頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月主治醫(yī)師補(bǔ)充患者為本市居民，無(wú)外地長(zhǎng)期居留史，無(wú)血吸蟲(chóng)等疫水疫地接觸史，無(wú)長(zhǎng)期工業(yè)毒物、粉塵接觸史，無(wú)煙酒不良嗜好。結(jié)合患者入院后查體及輔助檢查如X片CT等診斷：L1椎體壓縮性骨折伴棘突骨折。進(jìn)一步給予行腰椎MR檢查。第12頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月副主任醫(yī)師指出病例特點(diǎn)1、病例特點(diǎn)2、骨折的解剖3、臨床表現(xiàn)4、骨折分類5、治療6、并發(fā)癥7、預(yù)后第13頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月本次教學(xué)查房的目的掌握腰椎骨折的診斷學(xué)習(xí)掌握腰椎骨折的分型了解腰椎骨折的治療方式及新進(jìn)展第14頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月某某副主任醫(yī)師分析解剖概要：脊柱由C7、T12、L5節(jié)組成可活動(dòng)關(guān)節(jié)。胸腰段一般指T12-L1或T11-L1，胸腰段成為活動(dòng)的腰椎與固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)應(yīng)力易集中于此，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段為兩弧度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行。胸腰段在結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)形成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。第15頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為傷處疼痛，本病例L1椎體棘突壓痛，嚴(yán)重壓縮可見(jiàn)后凸畸形；有棘間韌帶撕裂和脫位者，該棘突間隙增寬，嚴(yán)重者棘上韌帶同平面腰背筋膜撕傷可見(jiàn)皮下溢血X線片腰椎CT、MR可明確骨折的類型和移位情況。第16頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月骨折分類方法1、按受力機(jī)制分類2、按脊柱損傷部位分類3、按骨折形態(tài)分類4、按脊柱穩(wěn)定性分類第17頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月按受力機(jī)制分類屈曲壓縮：最常見(jiàn)的損傷機(jī)制，在前屈腰體位，背部受砸壓傷。輕者椎體前楔形壓縮骨折，重者發(fā)生骨折脫位，椎體前部壓縮，后部分離。屈曲分離損傷：例如安全帶損傷，軀干被安全帶固定，頭頸及上半身向前屈曲，致脊柱損傷，發(fā)生骨折或脫位，由于上部并無(wú)受壓砸力，故為分離損傷。垂直壓縮：如重物砸于頭頂或肩部，或高處落下，足著地或臀部著地，脊柱受垂直方向的壓力致椎體發(fā)生骨折如同爆炸狀故稱爆裂骨折。旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈：唱見(jiàn)于頸椎，側(cè)屈可致椎體側(cè)方壓縮骨折伸展損傷：常發(fā)生在頸椎，常無(wú)骨折或脫位，有時(shí)可見(jiàn)棘突被擠壓骨折或椎體前下緣撕裂小骨片，稱淚滴骨折。第18頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月按骨折形態(tài)分類1、壓縮骨折：又分為三度，一度為輕度壓縮1/3，二度為中度壓縮1/2，三度重度壓縮2/32、爆裂骨折：其骨折塊可向左右前后移位，但主要向椎管內(nèi)移位，并常損傷脊髓。骨折向兩側(cè)移位，致兩側(cè)椎弓根距離加寬。3、chance骨折，常見(jiàn)于安全帶損傷。4、骨折脫位：脫位程度以椎體前后徑計(jì)算，上下椎體后緣相差1/4椎矢徑以內(nèi)為一度，1/4-2/4為二度，2/4-3/4為三度，大于3/4四度，大于4/4為全脫位。第19頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月按骨折穩(wěn)定性分類分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折棘突骨折，橫突骨折，單純壓縮骨折屬于穩(wěn)定骨折。Denis將脊柱分為三柱，椎體及椎間盤前1/2為前柱，后1/2加后縱韌帶為中柱，椎弓根后結(jié)構(gòu)為后柱。對(duì)于壓縮骨折伴有棘間韌帶斷裂的頸椎、胸腰段及腰椎骨折應(yīng)視為不穩(wěn)定骨折。L4/5峽部骨折亦屬于不穩(wěn)定骨折。第20頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月

某某副主任醫(yī)師分析結(jié)合本病例情況，該病人骨折分類如果按受力機(jī)制分類應(yīng)為屈曲壓縮暴力導(dǎo)致椎體前部壓縮，后部分離。如果按骨折穩(wěn)定性分類，該病人前柱及后柱均損傷，腰椎MR檢查中柱也有損傷故該病人應(yīng)為不穩(wěn)定骨折第21頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月某某副主任醫(yī)師提問(wèn)腰椎骨折的治療原則結(jié)合該病人的情況提出最佳治療方案第22頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方案1、非手術(shù)治療，對(duì)于穩(wěn)定性骨折，采取臥床休息6-8周，行腰背肌功能鍛煉。2、手術(shù)治療，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療，采取后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。該病例為不穩(wěn)定骨折故首先手術(shù)治療。第23頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月固定方式：椎弓根釘棒系統(tǒng)第24頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月側(cè)位片第25頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)中并發(fā)癥1、定位錯(cuò)誤2、螺釘位置不當(dāng)3、減壓并發(fā)癥第26頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)后并發(fā)癥1、螺釘松動(dòng)斷裂2、術(shù)后矯正度丟失3、術(shù)后鄰近運(yùn)動(dòng)單元丟失4、深靜脈血栓形成第27頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月預(yù)后1、如不伴有脊髓及神經(jīng)損傷，則愈合良好。2、如伴有神經(jīng)脊髓損傷，神經(jīng)脊髓損傷恢復(fù)緩慢，甚至不能恢復(fù)，預(yù)后差。第28頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月該病人的治療入院后嚴(yán)格臥床，腰圍固定行腰椎后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后予抗炎、低分子肝素鈣等治療第29頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月本病例術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)1、術(shù)中需注意準(zhǔn)確定位，防止損傷神經(jīng)脊髓2、術(shù)后加強(qiáng)換藥、抗炎防止深部感染。3、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，協(xié)助翻身、拍背防止肺部感染、尿路感染下肢血栓等并發(fā)癥。第30頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月某某科主任總結(jié)分析患者術(shù)中并發(fā)癥怎樣預(yù)防未詳細(xì)提及，對(duì)定位錯(cuò)誤的防治主要在術(shù)中注意定位的準(zhǔn)確性，可以考慮采用解剖定位或者X線定位。這種并發(fā)癥已經(jīng)很少了但一旦出現(xiàn)，后果可能是災(zāi)難性的故在術(shù)中仍需細(xì)心謹(jǐn)慎，嚴(yán)防出錯(cuò)螺釘位置不當(dāng)?shù)姆乐危海?）通過(guò)三維解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)方法來(lái)確定椎弓根與關(guān)節(jié)突、椎板、橫突等之間的相關(guān)關(guān)系，并且根據(jù)CT成象提供的有關(guān)數(shù)據(jù)確定螺釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)（2）妥善標(biāo)定好進(jìn)針點(diǎn)（3）在螺釘植入時(shí)要注意有沒(méi)有骨性感（4）采用X線監(jiān)控第31頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月減壓并發(fā)癥的防治：對(duì)減壓并發(fā)癥的防治主要是要在手術(shù)時(shí)注意在切除受損的椎體前要先切除其前后的椎間盤這樣能夠有效的避免減壓后損傷神經(jīng)根和硬模囊。(該種情況多為頸椎)第32頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)后并發(fā)癥的防治1、螺釘松動(dòng)撕裂的防治：（1）螺釘?shù)倪x擇要符合要求（2）確保一次進(jìn)釘成功（3）通過(guò)腰椎間融合器等器材的應(yīng)用增加椎體間的支