營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估(更新)

腫瘤患者營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估(NutritionalScreening&NutritionalAssessment forCancer

Patients)許紅霞 教授陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院

臨床營養(yǎng)科2017-11-19 鄭州? 惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高?患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床結局密切關聯(lián)NatRevCancer.2014;14(1

):754-762.CancerJ.2015;21(2):1

7-122.腫瘤患者腫瘤惡液質患者（50-80%）惡液質相關死亡率（20-40%）NatRevCancer.2014Nov;14(1):754-62.AnnuRevNutr

2006;26:435-61.1903patients.Overall,39%ofpatientswere

malnourished.MalnutritionwasdefinedasBMI<18.5inpatients<75yearsoldor<21inpatients≥75yearsoldand/orweightlossgreaterthan10%sincedisease

onset.JPENJParenterEnteralNutr.

2014;38(2):196-204.中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會INSCOC項目納入的23618例腫瘤患者初步數據顯示：中國腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率（PG-SGA≥4分）為57.6%。INSCOC項目顯示中國腫瘤患者

營養(yǎng)不良發(fā)生率高 科學的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估對腫瘤患者尤為重要A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionScreening,Assessment,andInterventionin

AdultsCharlesMueller,CharleneCompher,DruyanMaryEllenandtheAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors.JPENJParenterEnteralNutr.2011

Jan;35(1):16-24.營養(yǎng)篩查、評估、干預標準流程Step4：營養(yǎng)監(jiān)測Step3：營養(yǎng)治療Step2：營養(yǎng)評估Step1：營養(yǎng)篩查營養(yǎng)治療Step

1-4一級診斷營養(yǎng)篩查二級診斷營養(yǎng)評估三級診斷綜合測定營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良風險篩查營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良程度人體成分重要器官功能心理與應激炎癥與代謝所有患者篩查陽性患者及特殊人群如所有腫瘤患者評估陽性患者營養(yǎng)不良的三級診斷中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會營養(yǎng)診

斷一級診斷----營養(yǎng)篩查(nutritional

screening)篩查對象 所有患者JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;

2007.實施時機入院24h實施人員護士&營養(yǎng)師美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO)規(guī)定：營養(yǎng)篩查是入院流程中必不可少的環(huán)節(jié)，所有患者應在入院24h內常規(guī)行營養(yǎng)篩查。該工作由辦理入院手續(xù)的護士實施。門診患者則由接診醫(yī)務人員如醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士等實施。一級診斷----營養(yǎng)篩查篩查分類營養(yǎng)不良篩查ASPEN：是識別與營養(yǎng)問題相關特點的過程，目的在于發(fā)現個體是否存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不足的危險。通過篩查直接得出營養(yǎng)不良及其嚴重程度的判斷。營養(yǎng)風險篩查(nutritional

risk)營養(yǎng)不良風險篩查(riskof

malnutrition)ASPEN是營養(yǎng)不良風險的篩查，ESPEN是不良臨床結局風險的篩查ESPEN：現存的或潛在的、與營養(yǎng)因素相關的、導致患者出現不良臨床結局的風險。而不是出現營養(yǎng)不良的風險。è Complication

Rateè Life&Death

Rateè LengthofHospital

stay有營養(yǎng)風險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預后有些有營養(yǎng)風險的患者已經存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良風險篩查營養(yǎng)不良篩查工具目的結果NRS

2002MUST，MSTBMI，IBW發(fā)現不良臨床結局的風險發(fā)現營養(yǎng)不良的風險發(fā)現營養(yǎng)不良有營養(yǎng)風險，無營養(yǎng)風險高、中、低營養(yǎng)不良風險或有、無營養(yǎng)不良風險有無營養(yǎng)不良采用方法一級診斷----營養(yǎng)篩查適用一般成年住院患者。Score≥3提示存在營養(yǎng)風險國際通用的篩查工具，適用于不同醫(yī)療機構及不同專業(yè)人員如護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師或社工等使用。體重及BMI較為常用；IBW：實際體重為IBW的90~109%為適宜，80~89%為輕度營養(yǎng)不良，70~79%為中度營養(yǎng)不良，60~69%為重度營養(yǎng)不良ClinNutr.2003

Jun;22(3):321-336.基于128個隨機對照臨床實驗ClinNutr.2003

Jun;22(3):321-336.Score≥3：(最高=

7分)病人存在營養(yǎng)風險，應啟動營養(yǎng)治療計劃。Score＜3：暫不進行臨床營養(yǎng)支持，但需每周詢訪病人；如計劃接受一大手術,應考慮預防性營養(yǎng)治療計劃，以避免相關風險狀態(tài)發(fā)生。NRS2002

在中國的應用2004年起，

蔣朱明等進行了NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風險篩查的可行性研究，結果證實結合中國人群BMI正常值,

應用NRS2002對中國住院患者進行營養(yǎng)風險篩查并判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行的。2004年， 中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會主持了中國首次大城市大醫(yī)院住院患者應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，對大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結合中國人BMI正常值，NRS2002適用于中國住院患者。中國臨床營養(yǎng)雜志,2005,13(3):137-141.NRS2002

在中國的應用NRS2002

在中國的應用中國臨床營養(yǎng)雜志.2006,14(4):

263中國臨床營養(yǎng)雜志,2007,15(1):13-15.營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者臨床結局的影響Nutrition.2010;26(1

-12):1088-1093.Nutrition.

2012;28(10):1022-1027.

營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者臨床結局的影響 可對營養(yǎng)狀態(tài)和疾病等多種因素進行綜合考慮；簡單易行， 是否有營通過病床 養(yǎng)風險存邊問診和 在；簡單測量即可基本評價醫(yī)生和病人直接溝通，了解病情真實，患者知情，易配合營養(yǎng)治療；可以多學科應用、醫(yī)護均可操作。NRS-2002的主要優(yōu)點二級診斷----營養(yǎng)評估(nutritional

assessment)內容對營養(yǎng)篩查發(fā)現有營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良風險的患者，對特殊患者群如全部腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲）應該常規(guī)進行營養(yǎng)評估，通過營養(yǎng)評估可以知曉有無營養(yǎng)不良及其嚴重程度。方法目前國際上較為常用的有SGA、PG-SGA、MNA等。評估時機與實施人員營養(yǎng)評估應該在患者入院后48小時內完成，由營養(yǎng)護士、營養(yǎng)師或醫(yī)師實施。，Subjective

GlobalAssessmentPatient-GeneratedSubjective

GlobalAssessmentMiniaturenutritionassessment工具優(yōu)點備注主觀整體評估SGA患者主觀整體評估PG-SGA微型營養(yǎng)評估MNAASPEN推薦，其結果是發(fā)現營養(yǎng)不良，并對營養(yǎng)不良進行分級。目前評估的“金標準”

。是專門為腫瘤患者設計的腫瘤特異性營養(yǎng)評估工具。是ADA推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法。專門為老年人開發(fā)的營養(yǎng)篩查與評估工具。MNA比SGA更適合于65歲以上老人。加拿大Jeejeebhoy團隊1982年發(fā)明美國Ottery

FD于1994年提出MNA主要用于社區(qū)居民也適用于住院患者及家庭照護患者。二級診斷----營養(yǎng)評估評估方法患者主觀整體評估（PG-SGA）是在主觀整體評估（SGA）的基礎上發(fā)展起來的，是專門為腫瘤患者設計的營養(yǎng)狀況評估方法。OtteryFD.Rethinkingnutritionalsupportofthecancerpatient:thenewfieldofnutritionaloncology.SeminOncol.

1994;21(6):770-8.PG-SGA體重攝食情況癥狀活動和身體功能疾病與營養(yǎng)需求的關系代謝方面的需要體格檢查總體評估結果包括定量評估及定性評估?；颊咦晕以u估醫(yī)務人員評估26（一）患者自評表（A評分）患者自我評估內容包括體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能四個方面，將上述四個方面的結果相加即為A評分。見表1表1

患者自評表1、體重目前我的體重約為kg；

1個月前體重約為kg；6個月前體重約為

kg在過去的2周，我的體重增加(0)1個月內體重下降評分6個月內體重下降≥10%4≥20%5-9.9%310-19.9%3-4.9%26-9.9%2-2.9%12-5.9%0-1.9%00-1.9%2周內體重下降1總分減輕(1) 沒變化(0)工作表1 體重評分2、進食情況

（舉例）在過去1個月里，我的進食情況與平時相比：比以往少(1)我目前進食沒變化(0) 比以往多(0)正常飲食(0)少量固體食物(2)只能口服營養(yǎng)制劑(3)正常飲食，但比正常情況少(1)只能進食流食(3)幾乎吃不下什么(4)只能通過管飼進食或靜脈營養(yǎng)(0)在過去1個月里，患者進食情況與平時相比的變化：取與調查最接近情況作為選項。本項記分為取最高分計算。3、癥狀近2周來，我有以下問題，影響我的進食：惡心(1)嘔吐沒有食欲，不想吃(3)便秘(1) 腹瀉(3)口干(1)食品沒味吃飯沒有問題(0)(3)口腔潰瘍(2)(1)食品氣味不好(1)吞咽困難(2) 一會兒就飽了(1)疼痛

(部位)(3)本項其癥他狀為

近2周_(內如經抑常郁出，現經的濟癥，狀牙，齒偶)(1爾)

一次出現的癥狀不能作為選擇，本項為多選，累計記分。如沒有食欲，不想吃，記3分；惡心，記1分；嘔吐，記3分；口腔潰瘍，記1分；腹瀉，記3分；該項最后得分為3+1+3+1+3＝11分。4、活動和身體功能

（舉例）在過去的1個月我的活動正常,無限制(0)不像往常,但還能起床進行輕微的活動(1)多數時候不想起床活動,但臥床或坐椅時間不超過半天(2)幾乎干不了什么,一天大多數時候都臥床或在椅子上(3)幾乎完全臥床，無法起床(3)取最符合的一項，本項記分為取最高分計算。A評分＝1體重評分+2進食情況評分+3癥狀評分+4活動和身體功能評分（二）醫(yī)務人員評估表（B、C、D評分）醫(yī)務人員評估內容包括疾病與營養(yǎng)需求的關系、代謝方面的需要、體格檢查三個方面，分別為B、C、D評分，見表26

代謝方面的需求（工作表3）無應激 低度應激 中度應激高度應激本項記分7

體格檢查（工作表4）本項記分表2

醫(yī)務人員評估表5

疾病與營養(yǎng)需求的關系（工作表2）相關診斷（特定）原發(fā)疾病的分期 I II III

IV；其它年齡 歲本項記分疾?。˙評分）相關診斷(特定)

年齡

歲見工作表2原發(fā)疾病的分期 I II III IV;

其它；工作表2 疾病評分按工作表2做單項或多項選擇，本項記分為累計積分。如果患者存在工作表中沒有所列出來的疾病，不予記分。疾病評分癌癥1AIDS1呼吸或心臟病惡液質1存在開放性傷口或腸瘺或壓1瘡1創(chuàng)傷1年齡超過65歲總分應激狀態(tài)（C評分）見工作表3目前體溫

℃ 如果為發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時間

小時；是否用糖皮質激素□是藥名

最大總劑量/天(mg)

□

否工作表3 應激評分）應激無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無37.2-38.3oC38.3-38.8

oC>38.8

oC發(fā)熱持續(xù)時間無<72小時72小時>72小時是否用激素無低劑量（<10mg強中劑量（10-30mg強大劑量（>30mg（強的松）的松或相當劑量的的松或相當劑量的其強的松或相當劑其它激素/d）它激素/d）量的其它激素/d總分項目0分 1分 2分 3分脂肪儲備眼眶脂肪墊三頭肌皮褶厚度下肋脂肪厚度總體脂肪缺乏程度評分肌肉狀況顳部（顳?。╂i骨部位（胸部三角?。┘绮浚ㄈ羌。┕情g肌肉肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。┐笸龋ㄋ念^?。┬⊥龋枘c?。┛傮w肌肉消耗評分液體狀況 踝水腫骶部水腫腹水總體水腫程度評分

本項總分 表4 體格檢查圖1 眼眶脂肪墊說明：檢查眼眶脂肪時，應觀察眼眶有無凹陷、眉弓是否突出。正常人眼眶無凹陷，眉弓不突出。眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出記1分；眼窩凹陷明顯，皮膚松弛，眉弓明顯突出記3分；介于二者之間，記2分。圖2 三頭肌皮褶厚度說明：檢查三頭肌皮褶厚度時，前臂內收90o彎曲，拇指與示指對捏皮膚，不要捏起肌肉。健康人有大量脂肪組織；感覺與正常人相差無幾，略少，記1分；兩指間空隙很少，甚至緊貼，記3分；介于二者之間，記2分。圖3 下肋脂肪厚度說明：檢查下肋脂肪厚度時，先捏自己肋緣下脂肪，再與患者比較。觀察背部下肋骨輪廓。健康人拇指與示指兩指間很厚，看不到肋骨；感覺與正常人相差無幾，可以看到肋骨輪廓，記1分；兩指間空隙很少，甚至緊貼，下肋骨明顯突出，記3分；介于二者之間，記2分。肌肉丟失觀察部位及次序說明：檢查顳部（顳?。r，讓患者頭轉向對側，直接觀察顳部（太陽穴）有無凹陷。健康人看不到明顯的凹陷；輕度凹陷，記1分；凹陷，記2分；顯著凹陷，記3分。圖4 顳肌圖5 三角肌說明：檢查鎖骨部位（胸部三角?。r，主要觀察看鎖骨是否凸出。健康男性看不到鎖骨，女性可以看到鎖骨但不凸出；鎖骨部分凸出，記1分；凸出，記2分；明顯凸出，記3分。檢查肩部（三角肌）時，雙手自然下垂，主要觀察肩部是否凸出及肩峰形狀。健康人肩峰呈圓形；肩峰輕度凸出，記1分；肩鎖關節(jié)方形，骨骼凸出，記3分；介于二者之間，記2分；圖6 骨間肌肉說明：檢查骨間肌時，主要觀察手背，拇指和示指對捏，觀察虎口處是否凹陷，健康男性拇指和示指對捏時肌肉凸出，女性可平坦。拇指和示指對捏時，虎口平坦，記1分；平坦和凹陷，記2分；明顯凹陷，記3分。圖7 肩胛部肌肉說明：檢查肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角?。r，患者雙手向前平伸，看肩胛骨是否凸出。健康人肩胛骨不凸出，肩胛骨內側不凹陷。肩胛骨輕度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間輕度凹陷，記1分；肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間凹陷，記2分；肩胛骨明顯凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間顯著凹陷，記3分。圖8 股四頭肌說明：大腿（股四頭?。┎蝗缟现舾?。健康人大腿圓潤，張力明顯。大腿輕度消瘦，肌力較弱，記1分；大腿明顯消瘦，幾乎無肌張力，記3分。介于二者之間，記2分。圖9 腓腸肌說明：檢查小腿（腓腸?。r，主要觀察小腿有無消瘦，有無肌肉輪廓，肌力如何。健康人，肌肉發(fā)達。小腿消瘦，有肌肉輪廓，記1分；小腿消瘦,，肌肉輪廓模，記2分；小腿明顯消瘦,無肌肉輪廓，肌肉松垮無力，記3分。足部水腫觀察部位圖10 踝水腫說明：檢查踝水腫時，患者仰臥，按壓足背踝部5秒。健康人，無凹陷。輕微的凹陷，記1分；凹陷非常明顯，不能回彈，記3分；介于二者之間，記2分。（三）綜合評價定量評價臨床實際工作中，以PG-SGA≥4分作為診斷營養(yǎng)不良的切點值?；颊逷G-SGA最終得分=A評分+B評分+C評分+D評分通過PG-SGA定量評價，根據患者PG-SGA得分將患者分為如下四類：分值營養(yǎng)狀態(tài)0-1分營養(yǎng)良好2-3分可疑營養(yǎng)不良4-8分中度營養(yǎng)不良≥9分重度營養(yǎng)不良得分指導意見0-1此時不需要干預措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評價。2-3由營養(yǎng)師、護師或醫(yī)生進行患者或患者家庭教育，并可根據患者存在的癥狀和實驗室檢查的結果，進行藥物干預。4-8由營養(yǎng)師進行干預，并可根據癥狀的嚴重程度，與醫(yī)生和護師聯(lián)合進行營養(yǎng)干預?！?急需進行癥狀改善和/或同時進行營養(yǎng)干預。腫瘤患者營養(yǎng)干預臨床路徑抗腫瘤治療泛指手術、化療、放療、免疫治療等，人工營養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營養(yǎng)教育包括飲食指導、飲食調整與飲食咨詢。通過營養(yǎng)篩查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）發(fā)現營養(yǎng)風險的患者，

符合下述3

條中的任何一條，

均可以診斷為營養(yǎng)不良。（

1

）BMI<18.5，(2)體重下降（任何時間的體重下降>10%；或3個月內體重下降>5%）及年齡特異性BMI下降(青年人<20，70歲以上老人<22)，（3）體重下降（任何時間的體重下降>10%；或3個月內體重下降>5%）及無脂肪體重指數降低（女性<15，男性<17）。該共識強調營養(yǎng)不良診斷的前提條件是營養(yǎng)篩查陽性，即：有風險的患者符合上述標準時才可以診斷為營養(yǎng)不良；沒有營養(yǎng)不良風險的患者，即使具備上述診斷標準，也不能診斷為營養(yǎng)不良。2015

ESPEN專家共識關于營養(yǎng)不良的診斷CederholmT,etal.Diagnosticcriteriaformaln