上消化道出血CBL教學(xué)

上消化道出血

UpperGastrointestinalTractbleedingQuestionsHowtodifferentiateuppergastrointestinaltractbleedingfromlowergastrointestinaltractbleeding?Whatarethemaincausesofuppergastrointestinaltractbleeding?Whatarethemanagementstepsforuppergastrointestinaltractbleeding?Whatisgastrointestinaltractbleeding?Bleeding(Hemorrhage)GIbleedingmayoriginateanywherefromthemouthtotheanusandmaybeovertoroccultGIBLEEDING☆300,000hospitalizationsyearly(USA).☆uppergastrointestinaltractbleeding5xmorecommonthanLGIB.☆uppergastrointestinaltractbleedingmorecommoninmenthanwoman.☆GIbleeding

morecommonintheelderly.DefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentWhatisUGIB

(almostalwaysabovetheligamentofTreitz)

case患者女性，39歲，出租車司機(jī)，3小時前嘔咖啡樣物約500ml，排柏油樣便400ml。同時有上腹部隱痛。case嘔咖啡樣物、黑便提示患者為上消化道出血；且從出血的量和性狀看，提示出血較急，量較大。case問題上消化道大出血是指失血量達(dá)到：A循環(huán)血容量的3％以上

B循環(huán)血容量的10％以上

C循環(huán)血容量的5％以上

D循環(huán)血容量的20％以上case解

析上消化道大量出血是指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml（或循環(huán)血容量的20％），伴急性循環(huán)衰竭。case問題：這位患者存在的問題是什么？最可能的診斷是什么？列出可能導(dǎo)致患者情況的幾種最可能情況DefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentEtiologyCeciltextbookofmedicine,21edition,p654esophagealvaricesbleedingAgastroscopyforgastrointestinalhemorrhagerevealedasuperficial,longitudinalandbleedingesophagealulcer.Longlastingrefluxdiseasecouldaswellbeproovedbythetortuousdistalesophagusasbytherelativestenosis.NSAIDgastropathyTherearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofen.GastriccarcinomaEsophagealvaricesEsophagealvarices.Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.

DuodenalulcerThemaincausesofuppergastrointestinalTract

bleeding1、pepticulcer2、erosivehemorrhagicgastropathy3、esophagealorgastricvarices4、gastriccancercase患者**，女，39歲，已婚，出租車司機(jī)，北京市人。因嘔血黑便于*年*月*日入院。該患者兩個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛。晨起無疼痛，早餐后1小時、午餐后1小時疼痛為重。疼痛發(fā)作時無反酸、燒心、惡心等其他不適。遂去外院就診。B超顯示“胃壁增厚，原因不明”。服藥2周（具體不詳）后緩解，遂自行停藥。入院當(dāng)日晨無明顯誘因全身乏力不適，自行服用“治療頭痛感冒”藥物后，癥狀加重，用藥不詳。至下午感到惡心，隨即嘔出約500ml咖啡色胃內(nèi)容物，嘔吐后惡心不適癥狀好轉(zhuǎn)。當(dāng)日未進(jìn)晚餐。晚上有便意，并排出黑便400ml。當(dāng)晚11點左右急診送入我院。自訴近4小時未排尿。既往：無高血壓、冠心病、糖尿病史。無煙酒嗜好。無藥物過敏史。其丈夫患有“胃病”，具體不詳。月經(jīng)婚育史無特殊。case病史中有無和現(xiàn)在問題相關(guān)的情況？分析原因

case患者**，女，39歲，已婚，出租車司機(jī)，北京市人。因嘔血黑便于*年*月*日入院。該患者兩個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛。晨起無疼痛，早餐后1小時、午餐后1小時疼痛為重。疼痛發(fā)作時無反酸、燒心、惡心等其他不適。遂去外院就診。B超顯示“胃壁增厚，原因不明”。服藥2周（具體不詳）后緩解，遂自行停藥。入院當(dāng)日晨無明顯誘因全身乏力不適，自行服用“治療頭痛感冒”藥物后，癥狀加重，用藥不詳。至下午感到惡心，隨即嘔出約500ml咖啡色胃內(nèi)容物，嘔吐后惡心不適癥狀好轉(zhuǎn)。當(dāng)日未進(jìn)晚餐。晚上有便意，并排出黑便400ml。當(dāng)晚11點左右急診送入我院。自訴近4小時未排尿。既往：無高血壓、冠心病、糖尿病史。無煙酒嗜好。無藥物過敏史。其丈夫患有“胃病”，具體不詳。月經(jīng)婚育史無特殊。case體格檢查應(yīng)重點關(guān)注的部分？

case入院查體：神志清楚，體溫正常，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓85/60mmHg。心率105次/分，心律齊。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。全身皮膚無黃染，無肝掌蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹部無膨隆，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型和蠕動波。腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，無包塊，肝脾肋下未及。Murphysign陰性。腹部叩鼓音，肝、脾、腎區(qū)無叩痛。移動性濁音陰性，腸鳴音6次/分，未聞及血管雜音。case需要什么輔助檢查？查血常規(guī)：HGB68g/L，WBC9×109/L，電解質(zhì)K、Na、Cl正常，肝功能正常，尿素氮輕度升高。大便OB（＋）經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查顯示胃角潰瘍，快速尿素酶試驗Hp陰性。做胃鏡的時機(jī)？該患者血BUN升高的最可能的原因是：A腸源性氮質(zhì)血癥

B腎前性氮質(zhì)血癥

C急性腎小管壞死消化道出血后，腸內(nèi)積血經(jīng)消化作用后被吸收，血中BUN常增高；稱腸源性氮質(zhì)血癥。一般24－48小時達(dá)高峰(<14.3mmol/L)，出血停止后3－4天正常。大出血后因血容量減少，腎小球濾過率減少，血BUN升高，稱腎前性氮質(zhì)血癥，BUN/Scr>10；經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正休克后可好轉(zhuǎn)。若由于休克造成腎臟持續(xù)缺血，腎小管變性、壞死，就會出現(xiàn)腎性氮質(zhì)血癥，急性腎衰竭。目前該患者由于出血量較大，血中BUN增高，但Scr正常，故考慮腸源性氮質(zhì)血癥的可能性最大。

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查:(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變,應(yīng)盡早在出血后24~48h內(nèi)進(jìn)行,并備好止血藥物和器械。(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查:如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg(1kPa＝7.5mmHg)或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。(3)應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處,這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者,應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變,要判斷哪個是出血性病灶。問題

對該患者，首先應(yīng)關(guān)注：對于消化道出血，特別是大出血患者，應(yīng)首先關(guān)注病人的生命體征及有無急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，即有無頭暈、心悸、出汗、乏力、口渴，體位性低血壓，尿量減少，意識狀態(tài)如何。對上消化道出血患者，判斷出血量最可靠的指標(biāo)是：A嘔血和黑便量

BHb水平

C周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)

解

析上消化道出血患者，可見的嘔血和黑便量一定小于實際出血量；出血早期Hb水平不能反應(yīng)出血量，需36~72hr后，待血液充分稀釋后，Hb下降水平才能反應(yīng)出血量；判斷出血量最可靠的依據(jù)的是周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，應(yīng)動態(tài)觀察血壓和心率變化。

DefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentHematemesisoremesiswithredbloodMelenemesisor“coffeegrounds”vomitingHematocheziaMelenaoccultblood

HEMATOCHEZIAANDUGIBLEEDINGSEVEREHEMATOCHEZIAColoniclesions=72%UpperGIlesions=11%Smallbowelsource=9%Unknown=6%Circulatoryfailureduetobloodloss

★Massive(severe)uppergastrointestinaltractbleeding(hemorrhage):hemodynamicallysignificantgastrointestinaltractbleeding,bloodloss:20%ofthetotalblood★symptoms:

dizziness,lightheadedness,diaphoresis,franksyncope,etc.

fever

Fever,<38.5℃，3－5days.why?

?LaboratorytestsAzotemiaBloodroutinetestchangedAzotemia

★azotemiawiththeintestinalorigin★Prerenalazotemia★renalazotemiaIamseriouslyill!Bloodroutine

anemiareticulocyteWBC、BPCdiagnosisofUGIBHematemesis,melena,originoffood,drugsorlowergastrointestinaltractbleedingshouldbeexcluded.case如何鑒別患者是嘔血、咯血

嘔血與咯血鑒別_____________________________________________________________________

咯血

嘔血____________________________________________________________________病史

肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病

潰瘍病、肝硬化出血方式

咳出

嘔出出血前癥狀

常有喉癢、咳嗽、胸悶

惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物

氣泡及痰

食物及胃液顏色

鮮紅

暗紅或咖啡色血液反應(yīng)

堿性

酸性黑便

無(咽下后有)有如何鑒別上消化道出血和下消化道出血？上、下消化道出血鑒別______________________________________________________________________

上消化道出血

下消化道出血_____________________________________________________________________既往史

多有潰瘍病、肝膽疾病

曾有下腹疼痛、包塊及排便

或嘔血史

異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆

上腹脹、疼痛或絞痛

中下腹不適或下墜、欲排大便

惡心、反胃

出血方式

嘔血伴柏油便

便血、無嘔血便血特點

柏油樣便、稠或成形

暗紅或鮮紅、稀多不成形

無血塊

量大時可有血塊______________________________________________________________________Howtodifferentiateuppergastrointestinalbleedingfromlowergastrointestinalbleeding?evaluationthesourceofbleeding:where?thevolumeofbleeding:howmuch?診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?DiagnosisofUGIBHowtodiagnoseactivebleedingandrecurrence?DiagnosisofUGIB1)Laboratorytests:bloodroutine,occultbloodofstool,WBC,PLT.2)Thetestoftheliquidaspiratedfromthenasogastrictube3)Emergencyendoscopy:within24hours

ulcerbleedingDiagnosisofUGIB4)BariumradiographyDiagnosisofUGIB5)NuclearscintigraphyDiagnosisofUGIB6)AngiographyDefinitionEtiologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentcase對該患者，首先應(yīng)如何處理？case禁食、保持呼吸道通暢；開放靜脈、補(bǔ)液；查血型，備血；意監(jiān)測生命體征及出血征象?；颊咴诰驮\時再次嘔暗紅色血液約100ml，平車推入搶救室后排柏油樣便1次，約100ml。給與患者禁食補(bǔ)液，輸血治療，并使用洛賽克靜點

、善寧泵點，胃管中注入凝血酶，正腎冰鹽水洗胃。為什么采取這些措施？GIBLEEDINGFUNDAMENTALCLINICALPRINCIPLESAssessmentandstabilizationofthepatient’shemodynamicstatus.Determinethesourceofbleeding.Stopactivebleeding.Treatunderlyingabnormality.Preventrecurrentbleeding.treatment☆generaltreatment☆Fasting☆FluidreplacementandTransfusewithbloodDrugsusedtostopthebleedingvasopressinsomatostatinNoradrenalin,thrombin

（injectedthroughthenasogastrictube?。┘毙陨舷莱鲅獣r，應(yīng)用大劑量質(zhì)子泵抑制劑的主要目的是：A抑制胃酸分泌，加速潰瘍愈合

B收縮內(nèi)臟血管，減少出血

C提高胃內(nèi)pH值，有利于血小板聚集，啟動凝血過程

D殺滅幽門螺桿菌

回答正確胃內(nèi)pH值與上消化道出血的關(guān)系：胃內(nèi)pH≥3.5降低應(yīng)激誘發(fā)上消化道出血的風(fēng)險；≥4.5胃蛋白酶失活，避免纖維蛋白血栓溶解；>6有利于血小板聚集，啟動凝血過程；≥7可減少再出血風(fēng)險。靜脈應(yīng)用大劑量PPI，可減少高?；颊咴俪鲅娘L(fēng)險，減少死亡率。H2RA作用弱于PPI，不推薦用于急性出血的患者。DrugsusedtostopthebleedingInhibitethegastricacidsecretionpH>6

H2antagonist:Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine,etc.Protonpumpinhibitors:Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron).OthertreatmentUrgentendoscopytherapy:Noradrenalin,thrombin,etc.Injectionofdrugs,clip,etc.

Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.At6weekstheulcerhashealedcompletelywithonlyresidualscarring.Thehemoclipisnottobefoundanymoreandhasprobablyfallenoff.Inversionoftheendoscopeshowsasubcardialulcer.Thevesselofthishemorrhage(ForrestIb),isnotamenabletosufficientclipping.

Thusanadditionalfibrininjectionisperformed.treatmentASengstaken-BlackmoretubehasthreechannelsOnetoinflatethegastricballoonOnetoinflatetheoesophagealballoonOnetoaspiratethestomachOthertreatmentTherapeuticangiography:operation：prognosis急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)Anothercase如出血患者,81歲,收縮壓為105mmHg,心率為110次/分,胃鏡下可見一巨大潰瘍,活檢示胃腺癌,附血凝塊,無伴發(fā)病。則該患者Rockall積分=年齡(2)+心動過速(1)+無伴發(fā)病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,為高危患者。score<2,recurrence4%，mortality<0.1%score>5,recurrence>24%，mortality>11%這位39歲的女患者幾分？急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)Forrest分級case此患者經(jīng)過治療情況逐漸穩(wěn)定后停用輸液改為口服藥。漸開始進(jìn)食米湯，并排出少量黑便，質(zhì)軟。后大便逐漸變成棕色，質(zhì)軟。10天后改為普通飲食，一般狀況可。病理科回結(jié)果：病理組織學(xué)檢查示符合潰瘍表現(xiàn)，Hp++患者還需要什么治療？

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)原發(fā)病的治療對出血的病因比較明確者,如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者,應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護(hù)劑。Hp與非甾體類抗炎藥相互獨立、相互促進(jìn)！Hp根除指征給與患者三聯(lián)根除Hp（洛賽克、阿莫仙、克拉仙）治療

如何理解該患者幽門螺桿菌檢測快速尿素酶試驗和病理切片染色結(jié)果的不一致？快速尿素酶試驗易受患者胃內(nèi)狀態(tài)及用藥的影響，上消化道出血患者及應(yīng)用抑酸劑治療后易有假陰性結(jié)果。

胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、尿素呼氣試驗任一項陽性者，均可診斷Hp感染。診斷幽門螺桿菌現(xiàn)癥感染的方法都不包括：A快速尿素酶試驗

B病理切片染色

C血清Hp抗體檢測

D尿素呼氣試驗

case出院后如何服藥？何時復(fù)查Hp？檢測Hp是否根除應(yīng)在根除結(jié)束停藥后至少A1周

B2周

C4周

D8周

檢測Hp感染是否根除，推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，符合下述三條之一者：1)尿素呼氣試驗陰性者；2)單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者3)基于胃竇胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性者。胃潰瘍建議治療后復(fù)查胃鏡。summaryThemainsymptomsofUGIBarehematemesis,melenemesis(coffeegroundsvomitting),melenaandhematochezia.Patientswithhemodynamicallysignificantgastrointestinaltractbleedingfromanysiteoftenhavelightheadedness,dizziness,diaphoresis,orfranksyncopeifhypovolemiahasoccurred.Patientswithchronicgastrointestinaltractbleedinghavesignsandsymptomsofprofoundiron-deficiencyanemia.ThemaincausesofUGIBUlcerdisease

isthemostcommoncauseofuppergastrointestinaltractbleeding.Bleedingfrompepticulcermaynotalwaysassociatedwithheartburnorepigastricburningpain,especiallyinolderpatients.Hemorrhagefromesophagealorgastricvarices

isusuallyassociatedwithknownorsuspectedliverdisease.Theerosive