實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)血栓與止血檢測(cè)

血栓與止血檢測(cè)導(dǎo)言在生理?xiàng)l件下，人體內(nèi)存在著止血和凝血系統(tǒng)與抗凝血和纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)，相互制約，但處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以維持血管內(nèi)的血液不斷循環(huán)流動(dòng)，因此即使血管局部有輕微損傷，既不會(huì)出血不止，也不會(huì)因局部止血而發(fā)生廣泛血栓或栓塞，在病理情況下無(wú)論哪一系統(tǒng)的作用發(fā)生異常，都可能導(dǎo)致出血或血栓形成。

止血和凝血系統(tǒng)抗凝和纖溶系統(tǒng)導(dǎo)言Case1apathologicalactivationofcoagulationmechanismsthathappensinresponsetoavarietyofdiseasesthemassive,ongoingactivationofcoagulationmayresultindepletionofplateletsandcoagulationfactors,whichmaycausebleeding.atimelyandreliablediagnosisDisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)彌散性血管內(nèi)凝血DIC第一節(jié)基礎(chǔ)理論

（止血、凝血和纖溶機(jī)制）1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-14.Restoration5.Fibrinolytic6.RestorationBleedingandClotting-2第一節(jié)基礎(chǔ)理論（止血、凝血和纖溶機(jī)制）一.止血機(jī)制：機(jī)體的正常止血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性及健全的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。止血機(jī)制示意簡(jiǎn)圖：血 神經(jīng)軸突反射血管收縮血流減慢 初期止血血栓管 體液因素作用壁 PLT粘附、聚集、釋放 血小板血栓損 膠原暴露激活內(nèi)源性凝血途徑傷 組織因子釋放 激活外源性凝血途徑凝血酶纖維蛋白沉積

二期止血血栓

二.凝血機(jī)制：血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固，這一過(guò)程分為三條途徑兩個(gè)系統(tǒng)。凝血因子：凝血因子包括12個(gè)經(jīng)典的凝血因子（因子Ⅰ－XⅢ，除因子Ⅵ）以及激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原（PK)和高分子激肽原（HMWK)

(*依K因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）ThecoagulationcascadeThecoagulationcascade

(依K因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）編號(hào)同義名Ⅰ纖維蛋白原（fibrinogen）Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ組織凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前轉(zhuǎn)變素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血漿凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接觸因子(contactfactor)ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizingfactor)三.抗凝系統(tǒng)：細(xì)胞抗凝作用體液抗凝作用：AT-Ⅲ：體內(nèi)最主要的生理抗凝活性物質(zhì)。蛋白C和蛋白S系統(tǒng)。四.纖溶系統(tǒng)第二節(jié)血栓與止血檢測(cè)機(jī)體的止血與凝血過(guò)程牽涉到多個(gè)系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，因此相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目也及其復(fù)雜。其中最基本也是最重要的檢測(cè)是一些篩選試驗(yàn)。通過(guò)篩選試驗(yàn)，可以大致明確止、凝血障礙的相關(guān)環(huán)節(jié)，在篩選試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上再選作確診試驗(yàn)。

1.出血時(shí)間測(cè)定

[原理]刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間，稱為出血時(shí)間測(cè)定（BT）。BT測(cè)定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響，而受血漿凝血因子含量及活性作用影響較小。

[方法]目前WHO推薦用模板法或出血時(shí)間測(cè)定器法。傳統(tǒng)方法有Duke法（已棄用）。一.血管壁檢測(cè)2

Template

Bleeding

Time,TBT[臨床意義]

BT延長(zhǎng)見(jiàn)于：①血小板數(shù)量異常：原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜。②血小板功能異常：先天性血小板病如血小板無(wú)力癥；巨血小板綜合征；獲得性血小板病如藥物引起的血小板病。③缺乏血漿某些因子，如血管性血友病（VWD）；DIC。④血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、潘生丁等。一.血管壁檢測(cè)2.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)，CRT)

[原理]

在上臂給靜脈及毛細(xì)血管外加“標(biāo)準(zhǔn)壓力”、增加血管負(fù)荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點(diǎn)數(shù)量的方法。

主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。

[參考值]5CM8min成年男性低于5個(gè)出血點(diǎn)；兒童和成年女性低于10個(gè)出血點(diǎn)。

[臨床意義]a.病理性CRT陽(yáng)性見(jiàn)于：毛細(xì)血管壁有缺陷的疾?。喝邕z傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，本試驗(yàn)較有價(jià)值；過(guò)敏性紫癜等。血小板數(shù)量和功能異常：ITP、血小板無(wú)力癥等；血管性血友?。╲WD）b.少數(shù)正常人CRT可呈陽(yáng)性，尤其是婦女。因此CRT臨床價(jià)值有限。血小板功能檢測(cè)：粘附、聚集試驗(yàn)[臨床意義]PLT粘附、聚集功能降低常見(jiàn)于PLT無(wú)力癥、vWD、骨髓增生異常綜合征等。升高常見(jiàn)于一些高凝狀態(tài)的疾?。喝缧墓！⒛X梗、靜脈血栓形成等。二.血小板檢測(cè)三.凝血功能檢查

1.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

（activatedpartialthromboplastintime，APTT）－內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)

[原理]在抗凝血漿中，加入足量的活化接觸因子激活劑和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源性凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間。APTT的長(zhǎng)短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、PK、HMWK及共同途徑中凝血酶原Ⅱ、纖維蛋白原Ⅰ和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。是目前最常用的敏感的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)。

[參考值]31～43s，超過(guò)正常對(duì)照10s以上即為異常[臨床意義]

①APTT延長(zhǎng)：APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)。主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病?？蓹z出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病。結(jié)果延長(zhǎng)也見(jiàn)于因子Ⅸ（血友病乙）、Ⅺ和Ⅻ缺乏癥；當(dāng)共同途徑的凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延長(zhǎng)，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)；其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫(kù)存血等。②APTT縮短：見(jiàn)于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等。③肝素治療監(jiān)護(hù)：

由于APTT對(duì)肝素的高敏感性，目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5～2.5倍(國(guó)人以1.5～2.0倍為宜）。對(duì)于低分子量肝素，APTT不敏感。2.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（prothrombintime，PT)--外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)

[原理]在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶（組織因子，TF）和適量的鈣離子，即可滿足外源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為血漿凝血酶原時(shí)間。PT的長(zhǎng)短反映了血漿中凝血酶原（因子Ⅱ）纖維蛋白原（因子Ⅰ）和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平

。

[參考值]

①

凝血酶原時(shí)間：11～13s，超過(guò)正常對(duì)照3s以上為異常。②凝血酶原比值（PTR)：被檢血漿的凝血酶原時(shí)間/正常血漿的凝血酶原時(shí)間。

③國(guó)際正常化比值（INR):即PTRISI，ISI為國(guó)際靈敏度指數(shù)。引入INR的原因

組織凝血活酶試劑質(zhì)量是影響PT測(cè)定準(zhǔn)確性最重要的因素之一。組織凝血活酶的不同來(lái)源，不同制備方法，使各實(shí)驗(yàn)室之間及每批試劑之間PT測(cè)定的結(jié)果差異大，可比性差，特別影響對(duì)口服抗凝劑患者治療效果的判斷。因此引入ISI及INR的概念，ISI為所用凝血活酶試劑利用標(biāo)準(zhǔn)品的凝血活酶進(jìn)行校正而得出的，致使每個(gè)實(shí)驗(yàn)室及每批試劑所測(cè)的INR具有可比性。WHO等規(guī)定口服抗凝劑的患者必須使用INR作為PT結(jié)果報(bào)告形式，并用以為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。[臨床意義]①PT延長(zhǎng)：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無(wú)纖維蛋白血癥）；b.獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝病等。②PT縮短常見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。③口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)：臨床上對(duì)口服抗凝劑雙香刀豆素（華法林）的病人常用INR為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，中國(guó)人一般維持在INR2-2.5之間，一般不超過(guò)3.0,INR＜1.5示抗凝無(wú)效。華法林的抗凝機(jī)理主要在于拮抗vitK，使依K因子活性下降而影響PT，對(duì)APTT影響較小。四.纖溶功能檢查1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）

[原理]纖維蛋白原在凝血酶作用下釋放出A肽和B肽后轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體（FM)，F(xiàn)M具有自行聚合呈肉眼可見(jiàn)的纖維絮狀或膠凍狀的特性。如發(fā)生繼發(fā)纖溶時(shí)，存在纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDP，可與FM形成可溶性復(fù)合物，而硫酸魚精蛋白具有解離析出FM的能力，F(xiàn)M自行聚合形成肉眼可見(jiàn)的纖維狀物，稱為3P試驗(yàn)陽(yáng)性。

[臨床意義]

3P試驗(yàn)陽(yáng)性主要說(shuō)明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖溶系統(tǒng)。因此在DIC早期、中期陽(yáng)性是明顯的，同樣，在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人陽(yáng)性是可能的。而原發(fā)性纖溶癥、DIC晚期及正常人則3P陰性。3P試驗(yàn)是早年診斷DIC較特異的指標(biāo)，但其假陰性和假陽(yáng)性是非常多的，目前建議用血漿D-二聚體來(lái)代替3P試驗(yàn)。2.FDP與D-二聚體測(cè)定FDP是纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fb）被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的FDP的一個(gè)成分，是目前認(rèn)為DIC實(shí)驗(yàn)診斷中一個(gè)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)。

[臨床意義]

體內(nèi)總FDP升高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。而D-二聚體是繼發(fā)纖溶的標(biāo)志。

即將分娩婦女，患右下肺炎。體檢：高熱，血壓下降80／40mmHg，全身皮膚、粘膜嚴(yán)重出血，四肢及軀干皮膚呈大片狀瘀斑。檢驗(yàn)：血紅蛋白80g／L，白細(xì)胞4.0×109/L，血小板進(jìn)行性下降，最低30×109/L；PT20s（對(duì)照13s），APTT56s（對(duì)照31s），血FDP：80μg/l，D二聚體：60μg/l；纖維蛋白原1.7g／L，外周血涂片見(jiàn)盔形及三角形紅細(xì)胞（占3％）。出血原因?yàn)椋ǎ?/p>

A．ITP(急性型)

B．