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文檔簡介
2024醫(yī)療事故協(xié)議書范本合同編號:__________1.名稱:__________2.地址:__________3.聯(lián)系人:__________4.聯(lián)系電話:__________5.法定代表人的姓名:__________6.法定代表人的聯(lián)系方式:__________1.名稱:__________2.地址:__________3.聯(lián)系人:__________4.聯(lián)系電話:__________5.法定代表人的姓名:__________6.法定代表人的聯(lián)系方式:__________第一條事故概況1.1事故發(fā)生時間:__________1.2事故發(fā)生地點:__________1.3事故涉及醫(yī)療項目:__________1.4事故原因初步判斷:__________1.5事故造成患者的損害:__________第二條甲方權(quán)利和義務2.1甲方應向乙方詳細解釋事故發(fā)生的原因、過程和造成的損害。2.2甲方應全力救治患者,采取一切必要的措施減輕患者的損害。2.3甲方應對患者的隱私和個人信息保密,不得泄露給無關第三方。2.4甲方應在事故發(fā)生后及時向相關衛(wèi)生行政管理部門報告,并接受其調(diào)查和處理。2.5甲方應在協(xié)議生效后的一定期限內(nèi),向乙方支付約定的賠償金額。第三條乙方權(quán)利和義務3.1乙方應如實向甲方提供患者的病歷資料和其他與事故有關的資料。3.2乙方應配合甲方進行事故調(diào)查,如實說明事故發(fā)生的過程和原因。3.3乙方應遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。3.4乙方在收到甲方賠償后,應放棄就本次事故向甲方提出其他任何形式的權(quán)利主張。第四條賠償金額和支付方式4.1甲方同意一次性向乙方支付賠償金額為:__________元(大寫:__________元整)。4.2甲方應在本協(xié)議生效后的一定期限內(nèi),將賠償金額支付到乙方指定的賬戶。4.3乙方收到賠償金額后,應出具收到賠償?shù)臅娲_認函。第五條協(xié)議的生效、變更和解除5.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。5.2除非甲乙雙方達成書面一致意見,否則本協(xié)議不得變更或解除。5.3本協(xié)議的失效、變更或解除不影響各方在協(xié)議有效期內(nèi)所承擔的違約責任。第六條爭議解決6.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議,應通過友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。甲方(蓋章):__________乙方(簽名):__________代表(簽名):__________代表(簽名):__________簽訂日期:__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.患者病歷資料2.事故調(diào)查報告3.賠償金額支付證明4.甲方醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)證明5.乙方身份證明6.授權(quán)委托書(如有)7.其他與事故有關的資料二、違約行為及認定:1.甲方未按約定時間支付賠償金額:未能在協(xié)議生效后的一定期限內(nèi),將賠償金額支付到乙方指定的賬戶。2.乙方提供虛假資料:未能如實向甲方提供患者的病歷資料和其他與事故有關的資料。3.甲方未履行保密義務:泄露患者的隱私和個人信息給無關第三方。4.乙方干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序:違反醫(yī)院的規(guī)章制度,干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。5.其他違反協(xié)議的行為:包括但不限于違反雙方在協(xié)議中約定的其他條款。三、法律名詞及解釋:1.醫(yī)療事故:指醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務過程中,因過失造成患者人身損害的事件。2.醫(yī)療機構(gòu):指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,提供醫(yī)療服務的單位。3.患者:指接受醫(yī)療服務的人,包括就診人和住院人。4.賠償金額:指甲方因醫(yī)療事故對乙方造成的人身損害所應承擔的經(jīng)濟賠償責任。5.違約行為:指違反合同約定的一方行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.問題:甲方未按約定時間支付賠償金額。解決辦法:乙方可以與甲方協(xié)商,要求甲方在規(guī)定時間內(nèi)支付賠償金額;如協(xié)商無果,乙方可以依法向法院提起訴訟。2.問題:乙方提供虛假資料。解決辦法:甲方有權(quán)拒絕接受虛假資料,并要求乙方提供真實、完整的資料;如乙方仍不提供,甲方可以依法向相關部門舉報。3.問題:甲方未履行保密義務。解決辦法:乙方可以要求甲方停止泄露患者信息,并采取措施消除影響;如甲方不配合,乙方可以依法向法院提起訴訟。4.問題:乙方干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。解決辦法:醫(yī)院有權(quán)制止乙方的干擾行為,并根據(jù)規(guī)定采取相應措施;如乙方不改正,醫(yī)院可以依法報警處理。五、所有應用場景:1.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故,造成患者人身損
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