內(nèi)科學(xué)(第七版)代謝疾病和營養(yǎng)疾病第二章糖尿病

第二章糖尿病

糖尿病(diabetesmellitus)是一組以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)水平增高為

特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。長期碳水化合

物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、

血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)

生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)等。本病使

患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。糖尿病不是單一疾病，而是復(fù)合

病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。

胰島素由胰島B細(xì)胞合成和分泌，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與

特異受體結(jié)合并引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，這整個(gè)過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異

常均可導(dǎo)致糖尿病。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病已有認(rèn)識(shí)，屬“消渴”癥的范疇，早在公元前2世

紀(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論述。

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老

化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長的流行趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)

估計(jì)，全球目前有超過L5億糖尿病患者，到2025年這一數(shù)字將增加一倍。

我國1979?1980年調(diào)查成人糖尿病患病率為1%；1994?1995年調(diào)查成人糖尿

病患病率為2.5%,另有糖耐量減低(IGT)者2.5%；1995?1996年調(diào)查成人

糖尿病患病率為3.21%。估計(jì)我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2位。

2型糖尿病的發(fā)病正趨向低齡化，兒童中發(fā)病率逐漸升高。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國

家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)

擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。我國衛(wèi)生部于1995年已制定

了國家《糖尿病防治綱要》以指導(dǎo)全國的糖尿病防治工作。

【糖尿病分型】

目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)(1999)：

1.1型糖尿病尿病M)B細(xì)胞破壞,常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。

自身免疫性：急性型及緩發(fā)型。

特發(fā)性：無自身免疫證據(jù)。

2.2型糖尿病尿2DM)從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素

分泌不足為主伴胰島素抵抗。

3.其他特殊類型糖尿病

⑴胰島B細(xì)胞功能的基因缺陷:①青年人中的成年發(fā)病型糖尿病

(maturity-onsetdiabetesmellitusoftheyotang,MODY)：迄今已發(fā)現(xiàn)6

種亞型，按其發(fā)現(xiàn)先后，分別為不同的基因突變所致：MODY”肝細(xì)胞核因子

4a(HlNF-4a),MoDY2/葡萄糖激酶(GCK),MODY：,/肝細(xì)胞核因子la(HNF-la),MODY4

/胰島素啟動(dòng)子1(IPFJ,MODY5/肝細(xì)胞核因子13(HNF-1B),MODY6/神經(jīng)源

性分化因子?(NeuroDI/BETA2)o②線粒體基因突變糖尿病。③其他。

(2)胰島素作用的基因缺陷：卜型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-

Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。

(3)胰腺外分泌疾病:胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化病、

血色病、纖維鈣化性胰腺病等。

(4)內(nèi)分泌病:肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰升糖素瘤、嗜倍細(xì)胞瘤、甲

狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤等。

㈤藥物或玄學(xué)濟(jì)歷激徽瞞.?毗甲硝苯胭(vacor,一種毒鼠藥)、噴他瞇、

煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、B腎上腺素受體激動(dòng)劑、睡嗪類利

尿藥、苯妥英鈉、a-干擾素等。

(6)感染:先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等。

⑺不澧見的免疫分導(dǎo)糠家笳.?僵人（stiffman）綜合征、抗胰島素受體抗體

（B型胰島素抵抗）、胰島素自身免疫綜合征等。

⑶其死:可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征包括Down綜合征、Klinefelter

綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington

舞蹈病、Laurence一Moon-Biedel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥、口卜琳病、Prader

—Willi綜合征等。

4.妊娠期糖尿?。℅DM）臨床分期指在糖尿病自然進(jìn)程中,不論其病因如

何，都會(huì)經(jīng)歷的幾個(gè)階段。疾病可能已存在一段很長時(shí)間，最初血糖正常，以

后血糖隨疾病進(jìn)展而變化。首先出現(xiàn)空腹血糖和（或）負(fù)荷后血糖升高，但尚未

達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）

和（或）IGT,二者可同時(shí)存在。IGR代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間

的中間代謝狀態(tài)，其命名尚未確定，有稱之為“糖尿病前期”。達(dá)到糖尿病診斷

標(biāo)準(zhǔn)后，某些患者可通過控制飲食、運(yùn)動(dòng)、減肥和（或）口服降血糖藥而使血糖

得到理想控制，不需要用胰島素治療；隨著病情進(jìn)展，一些患者需用胰島素控

制高血糖，但不需要胰島素維持生命；而有些患者胰島細(xì)胞破壞嚴(yán)重，已無殘

存分泌胰島素的功能，必須用胰島素維持生命。

在糖尿病自然進(jìn)程中的任何階段都可以進(jìn)行病因?qū)W分型。某些類型糖尿病

甚至在血糖正常時(shí)即可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致糖尿病的病因，例如在正常血糖的個(gè)體出現(xiàn)胰

島細(xì)胞抗體，提示這一個(gè)體可能存在T1DM的自身免疫過程。某些患者最初僅能

根據(jù)其臨床特征劃人不同階段，隨著對(duì)患者糖尿病病因的了解，進(jìn)一步進(jìn)行病

因?qū)W分型。

【病因、發(fā)病機(jī)制和自然史】

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，同，即使在同一類型中也存在著異質(zhì)

性。過程。至今未完全闡明。不同類型糖尿病的病因不盡相總的來說，遺傳因

素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病

(一)1型糖尿病

絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過

程。某些外界因素作用于有遺傳易感性的個(gè)體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列

自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島B細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足

進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。

1.多基因遺傳因素

T1DM多基因遺傳系統(tǒng)至少包括IDDM1/HLA、IDDM2/INS5'VNTR以及

IDDM3-IDDM13和IDDM15等。其中IDDM1和IDIDM2分別構(gòu)成T1DM遺傳因素的

42%和10%,IDDM1為T1DM易感性的主效基因，其他為次效基因。

HLA是一種細(xì)胞表面的糖蛋白，由HLA復(fù)合體所編碼。HLA復(fù)合體位于人類

第6對(duì)染色體短臂，其功能基因可被分為三類：I類基因包括HIA-A、B、C等;

H類基因包括HLA-DR.DQ和DP等；III類基因主要編碼補(bǔ)體、腫瘤壞死因子(TNF)

等。HLA-經(jīng)典I類及H類分子均為抗原遞呈分子，可選擇性結(jié)合抗原肽段，轉(zhuǎn)

移到細(xì)胞表面，被T淋巴細(xì)胞受體所識(shí)別，啟動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)。IDDM1包含HLA

區(qū)域與T1DM關(guān)聯(lián)的一組連鎖位點(diǎn)，主要是HLA-DRB1、DQA1和DQB1,它們的易

感或保護(hù)效應(yīng)強(qiáng)弱不等，ID—DM1關(guān)聯(lián)是HLA-DRB1、DQA1和DQB1的綜合效應(yīng)。

由于HLA復(fù)合體是一組緊密連鎖的基因群，這些連鎖在一條染色體上的等位基

因構(gòu)成一個(gè)單倍型(haplotype),在遺傳號(hào)過程中，HLA單倍型作為一個(gè)完整的

遺傳單位由親代傳給子代，更能反映與T1DM的關(guān)聯(lián)，不同民族、不同地區(qū)報(bào)道

的與T1DM易感性關(guān)聯(lián)的單倍型不盡相同。

IDDM2/INS5'VNTR是T1DM第二位重要的基因，它是胰島素基因(INS)

旁5,調(diào)控區(qū)轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)前一可變數(shù)量的串聯(lián)重復(fù)序列(5‘VNTR)。根據(jù)串聯(lián)重

復(fù)單位的數(shù)目可將vNTR分為I類、II類及III類等位基因。I類短VNTR與對(duì)T1DM

的易感性有關(guān)，III類長VNTR與對(duì)T1DM的保護(hù)性有關(guān)。認(rèn)為后者的顯性保護(hù)效

應(yīng)與其誘發(fā)自身免疫耐受有關(guān)。

T1DM存在著遺傳異質(zhì)性，遺傳背景不同的亞型其病因及臨床表現(xiàn)不盡相同。

2.環(huán)境因素

(1)病毒感染:據(jù)報(bào)道與T1DM有關(guān)的病毒包括風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、柯

薩奇病毒、腦心肌炎病毒和巨細(xì)胞病毒等。病毒感染可直接損傷胰島B細(xì)胞，

迅速、大量破壞B細(xì)胞或使細(xì)胞發(fā)生微細(xì)變化、數(shù)量逐漸減少。病毒感染還可

損傷胰島B細(xì)胞而暴露其抗原成分、啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，這是病毒感染導(dǎo)致胰

島B細(xì)胞損傷的主要機(jī)制。

(2)化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素:鏈胭佐菌素和四氧嗑碇糖尿病動(dòng)物模型以及

滅鼠劑毗甲硝苯服所造成的人類糖尿病可屬于非自身免疫性胰島8細(xì)胞破壞

(急性損傷)或自身免疫性胰島B細(xì)胞破壞(小劑量、慢性損傷)。母乳喂養(yǎng)期短

或缺乏母乳喂養(yǎng)的兒童T1DM發(fā)病率增高，認(rèn)為血清中存在的與牛乳制品有關(guān)的

抗體可能參與B細(xì)胞破壞過程。

3.自身免疫許多證據(jù)提示T1DM為自身免疫性疾?。孩龠z傳易感性與HLA

區(qū)域密切相關(guān)，而HLA區(qū)域與免疫調(diào)節(jié)以及自身免疫性疾病的發(fā)生有密切關(guān)系；

②常伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎、艾迪生病等；③早期病理改

變?yōu)橐葝u炎，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤；④許多新診斷患者存在各種胰島細(xì)胞抗體;

⑤免疫抑制治療可預(yù)防小劑量鏈胭佐菌素所致動(dòng)物糖尿??；⑥同卵雙生子中有

糖尿病的一方從無糖尿病一方接受胰腺移植后迅速發(fā)生胰島炎和B細(xì)胞破壞。

在遺傳的基礎(chǔ)上，病毒感染或其他環(huán)境因素啟動(dòng)了自身免疫過程，造成胰島B

細(xì)胞破壞和T1DM的發(fā)生。

⑴體液免疫:已發(fā)現(xiàn)90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體，

比較重要的有胰島細(xì)胞胞漿抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)、谷氨酸脫竣酶

(GAD)抗體和胰島抗原2(IA-2)抗體等。胰島細(xì)胞自身抗體檢測可預(yù)測T1DM的發(fā)

病及確定高危人群，并可協(xié)助糖尿病分型及指導(dǎo)治療;GAD抗體和IA-2抗體還

可能通過“分子模擬”機(jī)制，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞損傷。

(2)細(xì)胞免疫:在T1DM的發(fā)病機(jī)制中，細(xì)胞免疫異常更為重要。T1DM是T

細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，免疫失調(diào)體現(xiàn)在免疫細(xì)胞比例失調(diào)及其所分泌細(xì)

胞因子或其他介質(zhì)相互作用紊亂，其間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，現(xiàn)人為將其簡單分為三

個(gè)階段：

D免疫系統(tǒng)的激活：用T淋巴細(xì)胞與胰島B細(xì)胞的相互識(shí)別、接觸及免疫

細(xì)胞的激活。當(dāng)免疫耐受遭到破壞時(shí)，胰島B細(xì)胞自身成分可能被當(dāng)成抗原物

質(zhì)；或在環(huán)境因素作用下，病毒感染、化學(xué)毒物或食物因素直接或間接使胰島

B細(xì)胞自身抗原得以表達(dá)或因細(xì)胞損傷而被釋放出來?？乖痪奘杉?xì)胞攝取、

加工，所形成的多肽片段與巨噬細(xì)胞內(nèi)HLAII類分子的肽結(jié)合區(qū)結(jié)合成復(fù)合物，

轉(zhuǎn)運(yùn)至巨噬細(xì)胞膜表面，被提呈給輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)。巨噬細(xì)胞和Th在此

過程中被激活，釋放干擾素(IFN)-Y、白介素(IL)-IB和各種細(xì)胞因子，募集

更多的炎癥細(xì)胞，產(chǎn)生免疫放大效應(yīng)。

2)免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子：按照所分泌淋巴因子不同分為1%和Th,

兩個(gè)亞類。TN主要分泌IL-2、IL-KTNF-a,TNF-B、INF-Y等；Th2主要分泌

IL-4、IL-5和ILTO等。各種細(xì)胞因子在胰島自身免疫炎癥反應(yīng)及Y細(xì)胞殺傷

中發(fā)揮不同作用?？偟膩碚f，有的細(xì)胞因子促進(jìn)胰島炎癥反應(yīng)，大量破壞B細(xì)

胞，如IL-12、IL-2、INF-Y等；有的細(xì)胞因子下調(diào)自身免疫性，對(duì)B細(xì)胞有保

護(hù)作用，如IL-4、ILTO等；有的細(xì)胞因子表現(xiàn)為雙向作用，如IL-1和TNF-a,

但當(dāng)它們?cè)谕庵苎熬植拷M織中濃度顯著增高時(shí)，主要表現(xiàn)為B細(xì)胞損傷作用；

細(xì)胞因子之間還可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。上述提示Th和Th?之間存在相互調(diào)節(jié)和制約

的關(guān)系，T1DM患者Th及其細(xì)胞因子比例增高，Th?及其細(xì)胞因子比例降低，免

疫調(diào)節(jié)紊亂與T1DM發(fā)病有密切關(guān)系。

3）胰島B細(xì)胞損傷的機(jī)制:免疫細(xì)胞通過各種細(xì)胞因子（如IL-1B、TNF-a、

INF-Y等）或其他介質(zhì)單獨(dú)或協(xié)同、直接或間接造成B細(xì)胞損傷，促進(jìn)胰島炎癥

形成。T1DM胰島B細(xì)胞破壞可由于壞死或凋亡，其中凋亡更為重要。

4.自然史T1DM的發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷以下階段：①個(gè)體具有遺傳易感性，在

其生命的早期階段并無任何異常；②某些觸發(fā)事件如病毒感染引起少量胰島B

細(xì)胞破壞并啟動(dòng)自身免疫過程；③出現(xiàn)免疫異常，可檢測出各種胰島細(xì)胞抗體;

④胰島B細(xì)胞數(shù)目開始減少，仍能維持糖耐量正常；⑤胰島B細(xì)胞持續(xù)損傷達(dá)

到一定程度時(shí)（通常只殘存10%B細(xì)胞），胰島素分泌不足，糖耐量降低或出現(xiàn)

臨床糖尿病，需用胰島素治療；⑥最后胰島B細(xì)胞幾乎完全消失，需依賴胰島

素維持生命。

（二）2型糖尿病

T2DM也是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，目前對(duì)T2DM的病因

仍然認(rèn)識(shí)不足，T2DM可能是一種異質(zhì)性情況。

1.遺傳因素與環(huán)境因素素DM是由多個(gè)基因及環(huán)境因素綜合引起的復(fù)雜

病，其遺傳特點(diǎn)為：①參與發(fā)病的基因很多，分別影響糖代謝有關(guān)過程中的某

個(gè)中間環(huán)節(jié)，而對(duì)血糖值無直接影響；②每個(gè)基因參與發(fā)病的程度不等，大多

數(shù)為次效基因，可能有個(gè)別為主效基因；③每個(gè)基因只是賦予個(gè)體某種程度的

易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因異常的總效應(yīng)形成

遺傳易感性。

環(huán)境因素包括人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)不足、子

宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下所引

起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生有密切關(guān)系。有關(guān)

肥胖的病因和發(fā)病機(jī)制詳見第八篇第五章。

2.胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷在存在胰島素抵抗的情況下,如果B細(xì)胞

能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；當(dāng)B細(xì)胞功能有缺陷、對(duì)胰島

素抵抗無法代償時(shí)，就會(huì)發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是T2DM發(fā)病

機(jī)制的兩個(gè)要素，不同患者其胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所具有的重要性不

同，同一患者在疾病進(jìn)展過程中兩者的相對(duì)重要性也可能發(fā)生變化。

⑺屣禹素好旅指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對(duì)

胰島素作用的敏感性降低。胰島素降低血糖的主要機(jī)制包括抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)

生(HGP)、刺激內(nèi)臟組織(肝和胃腸道)對(duì)葡萄糖的攝取以及促進(jìn)外周組織(骨骼

肌、脂肪)對(duì)葡萄糖的利用。

組織中胰島素作用主要涉及胰島素受體及其調(diào)節(jié)過程、受體后信息傳遞至

發(fā)揮效應(yīng)的過程以及影響體脂含量和分布異常的過程等。遺傳因素可能引起上

述生物學(xué)過程中有關(guān)環(huán)節(jié)多種基因的多態(tài)性或突變，胰島素抵抗可能是多種基

因細(xì)微變化疊加效應(yīng)的后果。環(huán)境因素中主要為攝食過多、體力勞動(dòng)過少導(dǎo)致

肥胖(尤其是中心性肥胖)，可引起一系列代謝變化和細(xì)胞因子的表達(dá)異常，如

游離脂肪酸(FFA)、TNF-a,瘦素、抵抗素等增加和脂聯(lián)素降低以及慢性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

應(yīng)激等，進(jìn)一步抑制胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，加重胰島素抵抗。

(2)B細(xì)胞功能缺陷:T2DM的B細(xì)胞功能缺陷主要表現(xiàn)為：①胰島素分泌量

的缺陷：隨著空腹血糖濃度增高，最初空腹及葡萄糖刺激后胰島素分泌代償性

增多(但相對(duì)于血糖濃度而言胰島素分泌仍是不足的)；但當(dāng)空腹血糖濃度進(jìn)一

步增高時(shí)，胰島素分泌反應(yīng)逐漸降低。②胰島素分泌模式異常：靜脈葡萄糖耐

量試驗(yàn)(IVGTT)中第一時(shí)相胰島素分泌減弱或消失；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)

中早期胰島素分泌延遲、減弱或消失；胰島素脈沖式分泌削弱；胰島素原和胰

島素的比例增加等。

影響胰島B細(xì)胞分泌胰島素的生物學(xué)過程主要包括口細(xì)胞胰島素合成及分

泌過程、損傷過程以及再生、修復(fù)過程。影響上述過程的遺傳因素、各種原因

引起的B細(xì)胞數(shù)量減少、胰島淀粉樣沉積物等均可導(dǎo)致B細(xì)胞功能缺陷。低體

重兒、胎兒期或出生早期營養(yǎng)不良可損傷口細(xì)胞發(fā)育。

3.葡萄糖毒性和脂毒性在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖和脂

代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島B細(xì)胞功能，分別稱為“葡萄

糖毒性(glLmotoxicity)”和“脂毒性(lipotoxicity)”，是糖尿病發(fā)病機(jī)制中

最重要的獲得性因素。

脂毒性還可能是T2DM發(fā)病機(jī)制中的原發(fā)性因素。血循環(huán)中FFA濃度過高以

及非脂肪細(xì)胞(主要是肌細(xì)胞、肝細(xì)胞、胰島B細(xì)胞)內(nèi)脂質(zhì)含量過多可通過各

種有關(guān)途徑導(dǎo)致胰島素抵抗性的發(fā)生以及引起胰島6細(xì)胞脂性凋亡和分泌胰島

素功能缺陷。

4.自然史T2DM早期存在胰島素抵抗而胰島B細(xì)胞可代償性增加胰島素分

泌時(shí)，血糖可維持正常；當(dāng)B細(xì)胞功能有缺陷、對(duì)胰島素抵抗無法代償時(shí)，才

會(huì)進(jìn)展為IGR和糖尿病。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長,

但隨著病情進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命。

【臨床表現(xiàn)】

(一)基本臨床表現(xiàn)

1.代謝紊亂癥狀群血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲;

外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見乏力、

消瘦，兒童生長發(fā)育受阻；為了補(bǔ)償損失的糖、維持機(jī)體活動(dòng)，患者常易饑、

多食，故糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體

重減輕?？捎衅つw瘙癢，尤其外陰瘙癢。血糖升高較快時(shí)可使眼房水、晶體滲

透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或

因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。

2.并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病見下文。

(-)常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)

1.1型糖尿病

自身免疫性I頻庭痞口壟力診斷時(shí)臨床表現(xiàn)變化很大，可以是輕度

非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷，取決于病情發(fā)展階段。多數(shù)青少年

患者起病較急，癥狀較明顯；未及時(shí)診斷治療，當(dāng)胰島素嚴(yán)重缺乏或病情進(jìn)展

較快時(shí)，可出現(xiàn)DKA,危及生命(詳見下文“糖尿病酮癥酸中毒”)°某些成年患

者，起病緩慢，早期臨床表現(xiàn)不明顯，經(jīng)歷一段或長或短的糖尿病不需胰島素

治療的階段，有稱為“成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latentaLltoimmune

diabetesinadults,LADA)”。盡管起病急緩不一,一般很快進(jìn)展到糖尿病需

用胰島素控制血糖或維持生命。這類患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性。

血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平。胰島8細(xì)

胞自身抗體檢查可以陽性。

(2)特發(fā)性1型糖尿病(1B型):通常急性起病，胰島B細(xì)胞功能明顯減退甚

至衰竭，臨床上表現(xiàn)為糖尿病酮癥甚至酸中毒，但病程中B細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)

以至于一段時(shí)期無需繼續(xù)胰島素治療。胰島B細(xì)胞自身抗體檢查陰性。在不同

人種中臨床表現(xiàn)可有不同。病因未明，其臨床表型的差異反映出病因和發(fā)病機(jī)

制的異質(zhì)性。診斷時(shí)需排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。

2.2型糖尿病一般認(rèn)為,95%糖尿病患者為T2DM,目前認(rèn)為這一估算

偏高，其中約5%可能屬于“其他類型”。本病為一組異質(zhì)性疾病，包含許多不

同病因者。可發(fā)生在任何年齡，但多見于成人，常在40歲以后起??；多數(shù)發(fā)病

緩慢，癥狀相對(duì)較輕，半數(shù)以上無任何癥狀；不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病

或僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。很少自發(fā)性發(fā)生DKA,但在感染等應(yīng)激情況下也可發(fā)生

DKA0T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段一般較長，隨著病情進(jìn)展,

相當(dāng)一部分患者需用胰島素控制血糖、防治并發(fā)癥或維持生命。常有家族史。

臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同

時(shí)或先后發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，目前認(rèn)為這些均與胰島素抵抗有關(guān)，稱

為代謝綜合征。有的早期患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3?5小時(shí)血漿

胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，引起反?yīng)性低血糖，可成為這些患者的首發(fā)臨床表

現(xiàn)。

3.某些特殊類型糖尿病

(1)青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)：是一組高度異質(zhì)性的單基因遺傳

病。主要臨床特征：①有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)

律；②發(fā)病年齡小于25歲；③無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。

(2)線粒體基因突變糖尿病:最早發(fā)現(xiàn)的是線粒體tRNA亮氨酸基因324.3

位點(diǎn)發(fā)生A-G點(diǎn)突變，引起胰島B細(xì)胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分泌。臨

床特點(diǎn)為：①母系遺傳；②發(fā)病早，6細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；③

身材多消瘦(BMK24)；④常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。

4.妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常,均可

認(rèn)為是GDM.GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者稱為“糖尿病合并妊娠”。

但二者均需有效處理，以降低圍生期疾病的患病率和病死率。GDM婦女分娩后血

糖可恢復(fù)正常，但有若干年后發(fā)生T2DM的高度危險(xiǎn)性；此外，GDM患者中可能

存在各種類型糖尿病，因此，應(yīng)在產(chǎn)后6周復(fù)查，確認(rèn)其歸屬及分型，并長期

追蹤觀察。

【并發(fā)癥】

(一)急性嚴(yán)重代謝紊亂

指DKA和高血糖高滲狀態(tài)，見下文。

(二)感染性并發(fā)癥

糖尿病患者常發(fā)生疳、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗

血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺

炎是女性患者常見并發(fā)癥，多為白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生

率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)展播散，形成空洞。腎盂腎炎

和膀胱炎多見于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。

（三）慢性并發(fā)癥

糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完

全闡明，認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的

相互影響有關(guān)。高血糖引起的氧化應(yīng)激是重要的共同機(jī)制，進(jìn)一步引起多元醇

途徑激活、非酶糖化、蛋白激酶C（PKC）激活以及己糖胺途徑激活，導(dǎo)致組織損

傷。止匕外，直接或間接參與各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的有關(guān)因素尚包括：

胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常；脂代謝異常、脂

肪細(xì)胞的內(nèi)分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、

血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常等。各種并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組

合同時(shí)或先后出現(xiàn)。并發(fā)癥可在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些患者因并發(fā)癥作

為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。大多數(shù)糖尿病患者死于心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿

病腎病。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加L5?2.7倍,

心血管病的死亡增加L5?4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍；

此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。

1.大血管病變與非糖尿病人群相比較,糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的

患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已

知?jiǎng)用}粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿?。ㄖ饕?/p>

T2DM）人群中的發(fā)生率均明顯增高。動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、

腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、

腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。

2.微血管病變微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100/

□m以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，其典型

改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，除了與上述糖尿

病慢性并發(fā)癥的共同發(fā)病機(jī)制有關(guān)外，尚涉及以下方面：①細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過

程異常；②細(xì)胞外信號(hào)分子調(diào)節(jié)異常，如各種生長因子和細(xì)胞因子(轉(zhuǎn)化生長因

子-B最為重要)、腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)異常等；③全身因素引起的局部

變化，如高血壓、血脂異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性異常等。微血管病變主要表現(xiàn)

在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。

(1)糖尿病腎病:常見于病史超過10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原

因；在T2DM,其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病。病理改變有3種類型：①結(jié)節(jié)性

腎小球硬化型，有高度特異性；②彌漫性。腎小球硬化型，最常見，對(duì)腎功能

影響最大，但特異性較低，類似病變也可見于系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎和系

統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病；③滲出性病變，特異性不高，也可見于慢性腎小球腎炎。

腎活檢所見組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)和腎功能損害程度缺乏恒定的相關(guān)性。糖尿

病腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分五期：①I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球

人球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血漿流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過率(GFR)明顯

升高；②II期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多數(shù)正常,

可間歇性增高(如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài))，GFR輕度增高；③m期：早期腎病，出現(xiàn)

微量白蛋白尿，即UA：ER持續(xù)在20?200/ug/min(正常＜10ug/min),GFR

仍高于正常或正常；④IV期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER＞200ug/min,

即尿白蛋白排出量＞300rag/24h,相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5g/24h,GFR下降,

可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；⑤V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER

降低，血肌酎升高，血壓升高。腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常是本病早期的重要特點(diǎn)，

表現(xiàn)為高灌注(腎血漿流量過高)狀態(tài)，可促進(jìn)病情進(jìn)展。美國糖尿病協(xié)會(huì)

(AmericanDiabetesAssociation,ADA)(2007)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿

采用測定即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酎比率，＜30ng/mg、30?299ug/mg和2

300pg/mg分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。

(2)糖尿病性視網(wǎng)膜病變:糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不

等的視網(wǎng)膜病變，是失明的主要原因之一。視網(wǎng)膜改變可分為六期，分屬兩大

類。I期：微血管瘤、小出血點(diǎn)；II期：出現(xiàn)硬性滲出；in期：出現(xiàn)棉絮狀軟性

滲出。以上I?m期為背景性視網(wǎng)膜病變。w期：新生血管形成、玻璃體積血；

V期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化；VI期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。以上w?

VI期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)。當(dāng)出現(xiàn)PDR時(shí)，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。

⑶其死：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死。稱為

糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并發(fā)癥可

以加重那些同時(shí)患有糖尿病和其他心臟病患者的預(yù)后。

3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何一部分。認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制尚涉

及大血管和微血管病變、免疫機(jī)制以及生長因子不足等。

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:①伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥

出現(xiàn)的神志改變；②缺血性腦卒中；③腦老化加速及老年性癡呆危險(xiǎn)性增高等。

(2)周圍神經(jīng)病變:最為常見，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展

緩慢。先出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，

出現(xiàn)肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進(jìn)、后期減弱或消失，音叉震

動(dòng)感減弱或消失。電生理檢查可早期發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。單一

外周神經(jīng)損害較少發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)。

(3)自主神經(jīng)病變:也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿生

殖系統(tǒng)功能。臨床表現(xiàn)為瞳孔改變(縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在)，

排汗異常（無汗、少汗或多汗），胃排空延遲（胃輕癱）、腹瀉（飯后或午夜）、便

秘等，直立性低血壓、持續(xù)心動(dòng)過速、心搏間距延長等，以及殘尿量增加、尿

失禁、尿潴留、陽痿等。

4.糖尿病足與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部

潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、睇

月氐（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。

5.其他糖尿病還可引起視網(wǎng)膜黃斑?。ㄋ[）、白內(nèi)障、青光眼、屈光改

變、虹膜睫狀體病變等其他眼部并發(fā)癥。皮膚病變也很常見，某些為糖尿病特

異性，大多數(shù)為非特異性，但臨床表現(xiàn)和自覺癥狀較重。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（-）糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查

1.尿糖測定大多采用葡萄糖氧化酶法,測定的是尿葡萄糖，尿糖陽性是

診斷糖尿病的重要線索。尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約lOmmol/

L）,因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時(shí)，腎糖閾升高，雖然

血糖升高，但尿糖陰性。妊娠期腎糖閾降低時(shí)，雖然血糖正常，尿糖可陽性。

2.血糖測定和OGTT血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù),又是判斷糖尿病

病情和控制情況的主要指標(biāo)。血糖值反映的是瞬間血糖狀態(tài)。常用葡萄糖氧化

酶法測定。抽靜脈血或取毛細(xì)血管血?？捎醚獫{、血清或全血。如血細(xì)胞比容

正常，血漿、血清血糖比全血血糖可升高15%。診斷糖尿病時(shí)必須用靜脈血漿

測定血糖，治療過程中隨訪血糖控制程度時(shí)可用便攜式血糖計(jì)（毛細(xì)血管全血測

定）。

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須進(jìn)行OGTT。OGTT應(yīng)

在清晨空腹進(jìn)行，成人口服。75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，

溶于250?300rnl水中，5?10分鐘內(nèi)飲完，空腹及開始飲葡萄糖水后2小時(shí)測

靜脈血漿葡萄糖。兒童服糖量按每公斤體重L75g計(jì)算，總量不超過75g。

3.糖化血紅蛋白(GHbAl)和糖化血漿白蛋白測定GHbAl是葡萄糖或其他糖

與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)(一種不可逆的蛋白糖化反應(yīng))的產(chǎn)物，其

最與血糖濃度呈正相關(guān)。GHbAl有a、b、c三種，以GHbAlC(AlC)最為主要。正

常人A1C占血紅蛋白總量的3%?6%,不同實(shí)驗(yàn)室之間其參考值有一定差異。

血糖控制不良者A1C升高，并與血糖升高的程度相關(guān)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中

的壽命約為120天，因此A1C反映患者近8?12周總的血糖水平，為糖尿病控

制情況的主要監(jiān)測指標(biāo)之一。血漿蛋白(主要為白蛋白)同樣也可與葡萄糖發(fā)生

非酶催化的糖化反應(yīng)而形成果糖胺(fructosamine,FA),其形成的量與血糖濃

度相關(guān)，正常值為1.7?2.8mmol/I。。由于白蛋白在血中濃度穩(wěn)定，其半衰

期為19天，故FA反映患者近2?3周內(nèi)總的血糖水平，為糖尿病患者近期病情

監(jiān)測的指標(biāo)。

(二)胰島B細(xì)胞功能檢查

1.胰島素釋放試驗(yàn)正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素約為35?145pmol/

L(5?20mU/L),口服75g無水葡萄糖(或100g標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭)后，血漿

胰島素在30?60分鐘上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值5?10倍，3?4小時(shí)恢復(fù)到基

礎(chǔ)水平。本試驗(yàn)反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。胰島素測定受血清

中胰島素抗體和外源性胰島素干擾。

2.C肽釋放試驗(yàn)方法同上?；A(chǔ)值不小于400pmol/L,高峰時(shí)間同上，

峰值為基礎(chǔ)值5?6倍。也反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。C肽測定

不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響。

3.其他檢測B細(xì)胞功能的方法如靜脈注射葡萄糖一胰島素釋放試驗(yàn)可了解

胰島素釋放第一時(shí)相，胰升糖素-C肽刺激試驗(yàn)反映B細(xì)胞儲(chǔ)備功能等，可根據(jù)

患者的具體情況和檢查目的而選用。

（三）并發(fā)癥檢查

根據(jù)病情需要選用血脂、肝腎功能等常規(guī)檢查，急性嚴(yán)重代謝紊亂時(shí)的酮

體、電解質(zhì)、酸堿平衡檢查，心、肝、腎、腦、眼科以及神經(jīng)系統(tǒng)的各項(xiàng)輔助

檢查等。

（四）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查

GAD65抗體、IAA及IA-2抗體的聯(lián)合檢測；胰島素敏感性檢查；基因分析

等。

【診斷與鑒別診斷】

大多數(shù)糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，并無明顯癥狀。在臨床工作中

要善于發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能早期診斷和治療。糖尿病診斷以血糖異常升高作為

依據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加驗(yàn)餐后血糖，

必要時(shí)進(jìn)行OGTT。診斷時(shí)應(yīng)注意是否符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、有無并發(fā)癥

和伴發(fā)病或加重糖尿病的因素存在。

（一）診斷線索

①三多一少癥狀。②以糖尿病的并發(fā)癥或伴發(fā)病首診的患者；原因不明的

酸中毒、失水、昏迷、休克；反復(fù)發(fā)作的皮膚疝或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病

等；血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病、周圍神經(jīng)炎、下

肢壞疽以及代謝綜合征等。③高危人群：IGR[IFG和（或）IGT]、年齡超過45歲、

肥胖或超重、巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史。

此外，30?40歲以上健康體檢或因各種疾病、手術(shù)住院時(shí)應(yīng)常規(guī)排除糖尿

病。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）,要點(diǎn)如下:

1.糖尿病診斷是基于空腹（FPO）、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值（2hPG）。

空腹指8?10小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入。任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上一

次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝人量。oGTT采用75g無水葡萄糖負(fù)荷。糖尿病癥狀指多尿、

煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。FPG3.9?6.Ommol/L(70?108mg/dl)為

正常；6.1?6.9mmol/L(110?125mg/dl)為IFG；27.Ommol/L(126mg/dl)

應(yīng)考慮糖尿病。OGTT2hP()<7.7mmol/L(139mg/dl)為正常糖耐量；7.8?

11.Ommol/L(140~199mg/dl)^jIGT；2n.Immol/L(200rag/dl)應(yīng)考慮糖

尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖NILImmol/

L(200mg/dl),或FPG27.Ommol/L(126mg/dl),或0GTT2hPG211.Immol

/L(200mg/dl)o需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。

2.對(duì)于臨床工作，推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。如用全

血或毛細(xì)血管血測定，其診斷切點(diǎn)有所變動(dòng)(表8—2—1)。不主張測定血清葡萄

糖。

3.對(duì)于無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一

天復(fù)查核實(shí)而確定診斷。如復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查。IFG

或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，用其平均值來判斷。在急性感

染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下可出現(xiàn)血糖暫時(shí)升高，不能以此診斷為糖尿病，應(yīng)

追蹤隨訪。

表8*2-1糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(WHO錯(cuò)尿病專家委員會(huì)報(bào)告，1999年)

血糖濃度(mmol/L)

靜脈血漿靜脈全血毛細(xì)血管全血

糖尿病

空腹和(或)》7.0>6.1>6.1

服糖后2小時(shí)>11.1>10.0>11.1

糖耐材減低(IGT)

空腹(如有檢測)和<7.06.1<6.1

服糖后2小時(shí)7.8—11.06.7?9.97.8—11.0

空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)

空腹6.1-6.9-5.6?6.05.6?6.0

服糖后2小時(shí)(如有檢測)<7.8<6.7<7,8

注：mmol/L轉(zhuǎn)換mg/dl為乘以換算系數(shù)18.

?2003年11月國際糖尿病專家委員會(huì)建議將IFG的界限值修訂為5.6~6.9mmol/L

4.兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。

（三）鑒別診斷

注意鑒別其他原因所致尿糖陽性。腎性糖尿因腎糖閾降低所致，尿糖陽性,

但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏試

劑（硫酸銅）檢測呈陽性反應(yīng)，用葡萄糖氧化酶試劑檢測呈陰性反應(yīng)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引

起進(jìn)食后1/2―1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和2hPG正常。彌漫性肝病

患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后1/2-1小時(shí)

血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后2?3小時(shí)血糖正常或低于正常。急性

應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素拮抗激素（如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激

素和生長激素）分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升高、尿糖陽性，

應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。

（四）分型

最重要的是鑒別T1DM和T2DM,由于二者缺乏明確的生化或遺傳學(xué)標(biāo)志，主

要根據(jù)以上所述疾病的臨床特點(diǎn)和發(fā)展過程，從發(fā)病年齡、起病急緩、癥狀輕

重、體重、酮癥酸中毒傾向、是否依賴胰島素維持生命等方面，結(jié)合胰島B細(xì)

胞自身抗體和B細(xì)胞功能檢查結(jié)果而進(jìn)行臨床綜合分析判斷。從上述各方面來

說，二者的區(qū)別都是相對(duì)的，有些患者暫時(shí)不能明確歸為T1DM或T2DM,可隨訪

而逐漸明確分型。

MODY和線粒體基因突變糖尿病有一定臨床特點(diǎn)，但確診有賴于基因分析。

許多內(nèi)分泌病，如肢端肥大癥（或巨人癥）、庫欣綜合征、嗜倍細(xì)胞瘤可分

別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病。

還要注意藥物和其他特殊類型糖尿?。ㄉ鲜觯?，一般不難鑒別o

（五）并發(fā)癥和伴發(fā)病的診斷

對(duì)糖尿病的各種并發(fā)癥以及代謝綜合征的其他組分，如經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的肥

胖、高血壓、血脂異常等也須進(jìn)行相應(yīng)檢查和診斷以便給予治療一。

【治療】

由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏病因治療。強(qiáng)調(diào)治療須

早期和長期、積極而理性以及治療措施個(gè)體化的原則。治療目標(biāo)為糾正代謝紊

亂，消除癥狀、防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好健康和學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力，

保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率，而且要提高患者生活質(zhì)量。國際

糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出了糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn)分別為：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療'、運(yùn)動(dòng)療

法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。近年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了糖尿病

治療觀念上的進(jìn)步。D）CCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究，1993）和UKPDS（英國前瞻

性糖尿病研究，1998）分別對(duì)大樣本的T1DM和T2DM患者進(jìn)行了平均為期6.5

年和10.4年的長期隨訪，結(jié)果表明應(yīng)用強(qiáng)化治療使血糖接近正?？蓽p少微血

管病變的發(fā)生，首次證實(shí)控制血糖的重要性。EDIC研究（糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的

流行病學(xué)研究，2003）為DCCT的后續(xù)研究，初步結(jié)果表明早期強(qiáng)化治療可延緩

T1DM動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，這一保護(hù)作用可持續(xù)較長時(shí)間（稱為“代謝記憶效

應(yīng)”）；Steno-2研究（2003）結(jié)果表明，全面控制T2網(wǎng)的危險(xiǎn)因素可以降低心血

管和微血管病變的發(fā)生。在糖尿病診斷之時(shí)就應(yīng)該注意保護(hù)或逆轉(zhuǎn)胰島B細(xì)胞

功能以及改善胰島素敏感性，而不僅僅是控制血糖。除了控制空腹高血糖，還

應(yīng)注意餐后血糖和HBAlc達(dá)標(biāo)，減少全天血糖波動(dòng)。糖尿病心血管病的病因及

表8-2-2糖尿病控制目標(biāo)和開始干預(yù)的起點(diǎn)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組.2005年第4版）

指標(biāo)目標(biāo)值指標(biāo)目標(biāo)值

1.HbAlc6.5%5.甘油三函1.5mmol/L(133mg/dl)

2.血壓130/80mmHg6.尿白蛋白/肌桿2.5mg/mmol<22mg/g)一男性

3.LDL-膽固醉2.5mmol/L(97mg/dl)3.5mg/mmol(31mg/g)一女性

4.HDL-膽固醇1.Ommol/L(39mg/dl)7.運(yùn)動(dòng)150分鐘/周

注：1.若表中第1項(xiàng)指標(biāo)＞目標(biāo)值，第2,3.5.6項(xiàng)指標(biāo)》目標(biāo)值，第4項(xiàng)指標(biāo)W目標(biāo)值,則需要對(duì)各個(gè)指標(biāo)開

始進(jìn)行干預(yù)，以保證第1項(xiàng)指標(biāo)《目標(biāo)值，第2,3.5,6項(xiàng)指標(biāo)〈目標(biāo)值,第4項(xiàng)指標(biāo)＞目標(biāo)值。

2.本表中未提及血糖控制目標(biāo)。2002年第3版中要求空腹血漿葡萄糖4.4?6.Immol/L,非空腹血漿葡期糖4.4~

8.Ommol/L

發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與高血糖以及多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，因此糖尿病防治策略應(yīng)

該是全面治療心血管危險(xiǎn)因素，除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、

嚴(yán)格控制血壓、抗血小板治療.（例如阿司匹林）、控制體重和戒煙等并要求達(dá)標(biāo)

（表8—2-2）o

（-）糖尿病健康教育

是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。自20世紀(jì)90年代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生

物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。

健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。良好的健康教育可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能

動(dòng)性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，

降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國家均受益。健康教育包括糖尿病防治專業(yè)人員的

培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育。應(yīng)對(duì)

患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒。讓患

者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測定尿糖或正確使用便攜式血

糖計(jì)，掌握醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降血糖藥物

的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長期堅(jiān)持合理治療

并達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持隨訪，按需要調(diào)整治療方案。生活應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講求

個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。

（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy,MNT）

是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)長期嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)T1DM患者，在合適的

總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施基礎(chǔ)上，配合胰島素治療有利于控

制高血糖和防止低血糖。對(duì)T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療有

利于減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖約物劑量。醫(yī)字營

喬治療方菜包括：

1.計(jì)算總熱量首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡易公式計(jì)算理想

體重[理想體重(kg)=身高(cm)-105],然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原

來生活習(xí)慣等，計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重

給予熱量105?125.5KJ(25?30kcal),輕體力勞動(dòng)125.5~146kJ(30-35kcal),

中度體力勞動(dòng)146?167KJ(35?40kcal).重體力勞動(dòng)167kJ(40kcal)以上。兒

童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者

酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%左右。

2.營養(yǎng)物質(zhì)含量糖類約占飲食總熱量50%?60%,提倡用粗制米、面和

一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰

淇淋、含糖飲料等)。蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量15%,成人每日每公斤理想

體重0.8-1.2g,兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.5?

2.0g,伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g,血尿素氮升高者應(yīng)限制

在0.6g0蛋白質(zhì)應(yīng)至少有1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。

脂肪約占總熱量30%,飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)

為1：1：1,每日膽固醇攝人量宜在300mg以下。

此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高

峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘。每E1飲食中纖

維素含量不宜少于40g,提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分

低的水果等。每日攝人食鹽應(yīng)限制在10g以下。限制飲酒。

3.合理分配確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，按每

克糖類、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱16.7kJ(4kcal),每克脂肪產(chǎn)熱37.7KJ(9kcal),將熱量

換算為食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療需要進(jìn)行安排。

可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

4.隨訪以上僅是原則估算,在治療過程中隨訪調(diào)整十分重要。如肥胖

患者在治療措施適當(dāng)?shù)那疤嵯?，體重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量；體型

消瘦的患者，在治療中體重有所恢復(fù)，其飲食方案也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，避免體重繼

續(xù)增加。

(三)體育鍛煉

應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等

不同條件，循序漸進(jìn)和長期堅(jiān)持。T1DM患者接受胰島素治療時(shí)，?？赡芴幱谝?/p>

島素相對(duì)不足和胰島素過多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖

輸出增加、血糖升高；在胰島素相對(duì)過多時(shí)運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加,

有可能誘發(fā)低血糖反應(yīng)。故對(duì)T1DM患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜

過大，持續(xù)時(shí)間不宜過長。對(duì)T2DM患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減

輕體重、提高胰島素敏感性，但如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，亦

應(yīng)按具體情況作妥善安排。

(四)病情監(jiān)測

定期監(jiān)測血糖，并建議患者應(yīng)用便攜式血糖計(jì)進(jìn)行自我監(jiān)測血糖(SMBG)；

每3?6個(gè)月定期復(fù)查AIC,了解總體控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1?2

次全面復(fù)查，了解血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，

給予相應(yīng)治療。

(五)口服藥物治療

1.促胰島素分泌劑

(1)磺服類(sulfonylureas,SUs)：第一代SUs如甲苯磺丁胭(tolbutamide,

D-860)氯磺丙(chlorpropamide)等已很少應(yīng)用;第二代SUs有格列本版

表8-2?3第二代橫麻類的主要特點(diǎn)及應(yīng)用(glibenclami

名稱片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)服藥次數(shù)(每天)作用時(shí)間(h)腎臟排泄(％)

de)、格列毗嗪

格列本脈2.5-51.25?20-216?2450

格列毗嗪

52.5?301-212?2489(glipizide)、

格列齊特8040?2401?212?2480

格列哇酮

3030?1801?25格列齊特

格列美服11-8110?2060

(gliclazide)>格列喳酮(gliquidone)和格列美版(glimepiride)等。第二代SUs

的作用特點(diǎn)見表8—2—3o

SUs的主要作用為刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，其作用部位是胰島6細(xì)胞膜

上的ATP敏感的鉀離子通道(KQ。Km是鉀離子進(jìn)出細(xì)胞的調(diào)節(jié)通道，對(duì)葡萄糖

以及SUs刺激胰島素分泌非常重要。當(dāng)血糖水平升高時(shí)，葡萄糖被胰島B細(xì)胞

攝取和代謝，產(chǎn)生ATP,ATP/ADP比值升高，關(guān)閉KATP,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少,

細(xì)胞膜去極化，激活電壓依賴性鈣離子通道，鈣離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度

增高，刺激含有胰島素的顆粒外移和胰島素釋放，使血糖下降。KATP由內(nèi)向整流

型鉀離子通道(Kir)和磺胭類受體(SUR)組成，含有4個(gè)Kir亞單位和4個(gè)SUR

亞單位。Kir形成鉀離子通道，SUR則調(diào)節(jié)Kir開放或關(guān)閉。sUs與SuR結(jié)合，

也可關(guān)閉Km,通過上述相同過程，啟動(dòng)胰島素分泌而降低血糖，其作用不依賴

于血糖濃度。SUs降血糖作用的前提條件是機(jī)體尚保存相當(dāng)數(shù)量(30%以上)有功

能的胰島B細(xì)胞。

適應(yīng)證：SUs作為單藥治療主要選擇應(yīng)用于新診斷的T2DM非肥胖患者、用

飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。年齡》40歲、病程<5年、空腹血糖〈lOmmol

/L時(shí)效果較好。隨著疾病進(jìn)展，SUs需與其他作用機(jī)制不同的口服降糖藥或胰

島素聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)T2DM晚期B細(xì)胞功能幾乎消失殆盡時(shí)，SUs及其他胰島素促

分泌劑均不再有效，而必須采用外源性胰島素替代治療。

禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM,有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期B細(xì)胞功能很差的T2DM,

兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs

過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)：最常見而重要，常發(fā)生于老年患者(60歲以上)、

肝腎功能不全或營養(yǎng)不良者，藥物劑量過大、體力活動(dòng)過度、進(jìn)食不規(guī)則、進(jìn)

食減少、飲含酒精飲料等為常見誘因。糖尿病患者隨病程延長和自主神經(jīng)系統(tǒng)

損傷，對(duì)低血糖的對(duì)抗調(diào)節(jié)能力越來越差，低血糖癥狀也越來越不明顯、不易

被察覺。嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)低血

糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷、甚至昏迷死亡，應(yīng)予避免。作用時(shí)間長的藥物（如

格列本版和格列美版）較容易引起低血糖，而且持續(xù)時(shí)間長、停藥后仍可反復(fù)發(fā)

作，急診處理時(shí)應(yīng)予足夠重視。②體重增加：可能與刺激胰島素分泌增多有關(guān)。

③皮膚過敏反應(yīng)：皮疹、皮膚瘙癢等。④消化系統(tǒng)：上腹不適、食欲減退等，

偶見肝功能損害、膽汁淤滯性黃疸。⑤心血管系統(tǒng)：上述SUs關(guān)閉B細(xì)胞膜上

Km而刺激胰島素分泌，但KA什至少有三種類型：SUR1/Kir6.2主要分布在胰

腺P細(xì)胞和大腦神經(jīng)元，SUR2A/Kir6.2主要在心肌、骨骼肌，SUR2B/Kir6.2

主要在血管平滑肌。心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞上的Kg主要調(diào)節(jié)心肌收縮、氧

耗量、血管阻力和血流量，在生理情況下基本上是關(guān)閉的，缺血時(shí)則開放，使

血管阻力下降、血流量增加，可減輕對(duì)心肌組織的損傷。SUs關(guān)閉心肌/血管平

滑肌細(xì)胞膜上的Kx沖，可能妨礙缺血時(shí)的正常反應(yīng)。不同SUs對(duì)不同類型Km

的親和力不同、選擇性結(jié)合的特異性不同，某些SUs?？赡軐?duì)心血管系統(tǒng)帶來不

利影響，但有待于以心血管事件為終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)。

臨床應(yīng)用：目前應(yīng)用的基本上是第二代SUso各種藥物的降糖機(jī)制基本一致,

雖存在作用強(qiáng)度的差別（格列美胭最強(qiáng)），但作用強(qiáng)的片劑量較小，作用弱的片

劑量較大，因而相同片數(shù)的各種SUs臨床效能大致相似，各種SUs最大劑量時(shí)

降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開始，早餐前半小時(shí)一次服用，根據(jù)血糖

逐漸增加劑量，劑量較大時(shí)改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達(dá)到良好控制。

格列毗嗪和格列齊特的控釋藥片，也可每天服藥一次。一般來說，格列本胭作

用強(qiáng)、價(jià)廉，目前應(yīng)用仍較廣泛，但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能

不好者慎用；格列毗嗪、格列齊特和格列喳酮作用溫和，較適用于老年人；輕

度腎功能減退（肌醉清除率〉60ml/min）時(shí)幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減

退(肌酎清除率30?60ml/min)時(shí)宜使用格列喳酮，重度腎功能減退(肌酎清除

率＜30ml/min)時(shí)格列喳酮也不宜使用。應(yīng)強(qiáng)調(diào)不宜同時(shí)使用各種SUs,也不宜

與其他胰島素促分泌劑(如格列奈類)合用。

(2)格列奈類:此類藥物也作用在胰島口細(xì)胞膜上的KATP,但結(jié)合位點(diǎn)與SUs

不同，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌。降血糖作

用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖癥發(fā)生率低、程度較輕而且限于

餐后期間。較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。

可單獨(dú)或與二甲雙呱、胰島素增敏劑等聯(lián)合使用。禁忌證和不適應(yīng)證與SUs相

同。于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服。有兩種制劑：①瑞格列奈(repaglinide)：為苯甲酸

衍生物，常用劑量為每次0.5?4mg0②那格列奈(nateglinide)：為D-苯丙氨

酸衍生物，常用劑量為每次60?120mg。

2.雙麻類(biguanides)目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙軍。主要作用機(jī)制為

抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝

取和利用。近年來認(rèn)為二甲雙