危重患者營養(yǎng)支持及護理幻燈片

危重病患者營養(yǎng)支持及護理周玉潔危重患者營養(yǎng)支持及護理1營養(yǎng)不良對危重病的影響免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡危重患者營養(yǎng)支持及護理15.預(yù)防MODS及SESIS4.促進組織修復(fù)3.減少機械通氣時間ICU時間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率營養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因嚴重應(yīng)激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象組織丟失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象

營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營養(yǎng)支持導(dǎo)致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難以為后期的營養(yǎng)支持糾正通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與組織修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；

作為個體而言，營養(yǎng)支持效果不顯著；

PN與EN的聯(lián)合是必要的

非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支持的副作用

營養(yǎng)支持的時機很重要血糖管理的重要性ICU危重病人營養(yǎng)支持的重要性危重患者營養(yǎng)支持及護理1危重病營養(yǎng)治療方式腸內(nèi)(EnteralNutrition,EN) 口服(oralfeeding) 管飼(tubefeeding) 經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食) 經(jīng)皮導(dǎo)管-PEG(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)腸外(ParenteralNutrition,PN)外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)危重患者營養(yǎng)支持及護理1腸內(nèi)營養(yǎng)支持定義通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需消化的營養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機械性消化）適應(yīng)證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人危重癥患者在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)危重患者營養(yǎng)支持及護理1禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴重水腫完全性腸梗阻嚴重腹腔感染對腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉危重患者營養(yǎng)支持及護理1腸內(nèi)營養(yǎng):經(jīng)濟、安全、有效改善病人營養(yǎng)狀況，促進腸粘膜的增殖，維護腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費用較低。危重患者營養(yǎng)支持及護理1腸內(nèi)營養(yǎng)原則

“當腸道有功能，且能安全使用時，使用它”

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”

功能有蠕動通暢能吸收無水腫安全

不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉

危重患者營養(yǎng)支持及護理1腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（持續(xù)泵入）危重患者營養(yǎng)支持及護理1經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)優(yōu)勢隨時可實施床邊置管

危重患者營養(yǎng)支持及護理1經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題

鼻腔通氣功能的損傷瘢痕形成外觀上的缺陷異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍置管錯誤發(fā)生的危險操作風(fēng)險危重患者營養(yǎng)支持及護理1鼻空腸管放置技術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：A.經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻腸管B.經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出危重患者營養(yǎng)支持及護理1經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG)優(yōu)勢避免經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用不足要求胃排空良好技術(shù)與設(shè)備危重患者營養(yǎng)支持及護理1EN實施管理喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度,減少誤吸及相關(guān)肺部感染定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量：q4h（對于持續(xù)滴注的患者）潴留量

100ml增加輸注速度20ml/h；潴留量

200ml維持原速度潴留量

200ml暫停或降速提高EN耐受性：輸注速度低；高動力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動力藥物胃潴留：上一次喂后2小時，胃內(nèi)容物大于150ml或1小時后殘留物大于50%。危重患者營養(yǎng)支持及護理1喂養(yǎng)措施

開始喂養(yǎng)時機以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時間長短決定的長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個逐步的過程開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時開始喂養(yǎng)前，先用水進行嘗試：50-100ml水,0.5小時休息之后再開始營養(yǎng)危重患者營養(yǎng)支持及護理1喂養(yǎng)措施

通過PEG管

胃內(nèi)喂養(yǎng)時，建議至少有6-8小時間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500ml腸內(nèi)營養(yǎng)(50-100ml/小時)第2天:1000-1500ml水+1000ml腸內(nèi)營養(yǎng)(100-150ml/小時)第3天:1000-1500ml水+1500ml腸內(nèi)營養(yǎng)(>150ml/小時)

建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式危重患者營養(yǎng)支持及護理1腸內(nèi)營養(yǎng)后的并發(fā)癥

腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸代謝紊亂管道阻塞機械性并發(fā)癥

危重患者營養(yǎng)支持及護理1患者為什么會發(fā)生腹瀉?

occupied原因?qū)Σ?危重患者營養(yǎng)支持及護理1腹瀉成因及處理

喂養(yǎng)的速度太快——早期20mL／小時、如病人能耐受，可增加到40mL／小時、60mL／小時、80mL／小時或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等

危重患者營養(yǎng)支持及護理1為什么患者會發(fā)生便秘?

原因與對策?危重患者營養(yǎng)支持及護理1

原因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運動不足應(yīng)用含纖維配方及時補充水分適度增加運動

便秘危重患者營養(yǎng)支持及護理1原因?qū)Σ?為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?危重患者營養(yǎng)支持及護理1

原因預(yù)防和治療1.胃滁留體位不當迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空

1.a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動力藥

惡心嘔吐/胃滁留

危重患者營養(yǎng)支持及護理1惡心,嘔吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白

配方

危重患者營養(yǎng)支持及護理1

.原因?qū)Σ?為什么患者會發(fā)生誤吸?危重患者營養(yǎng)支持及護理1誤吸成因及處理吞咽困難建議：意識障礙建議：管道移位建議：(常發(fā)于鼻胃管)抬高床頭部位(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位(約30°～45°)采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置JetPEG:仔細移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）危重患者營養(yǎng)支持及護理1原因?qū)Σ?為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

危重患者營養(yǎng)支持及護理1原因預(yù)防和治療

1.頭部抬高，定時檢查胃滁留量2.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)3.灌注速度由低到高改用胃動力藥胃滁留,胃排空延緩1.體位不當2.迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后3.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空危重患者營養(yǎng)支持及護理1怎樣通過管道提供藥物?

液體藥物優(yōu)先!

每天上午、中午、晚上……服用125片藥危重患者營養(yǎng)支持及護理1如何通過管道提供藥物

將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物給藥后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎注意:藥物與食物存在相互作用

危重患者營養(yǎng)支持及護理1管道阻塞的處理

用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)足夠時間進行浸泡(約3分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體! 任何情況下:不要用小注射器（2mlor5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導(dǎo)絲問題不能解決:更換管道危重患者營養(yǎng)支持及護理1腸外營養(yǎng)（PN）營養(yǎng)成分：供能營養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素危重患者營養(yǎng)支持及護理1腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征：1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。危重患者營養(yǎng)支持及護理1PN輸注途徑經(jīng)外周靜脈（PVC)輸注短期使用PN(≤7d)PN的滲透壓<900mosm/L優(yōu)點：操作簡便缺點：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用危重患者營養(yǎng)支持及護理1PN輸注途徑經(jīng)中心靜脈(CVC)輸注長期使用PN(>7d)PN的滲透壓>900mosm/L優(yōu)點：可長期使用缺點：操作復(fù)雜，長期使用可能會產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染危重患者營養(yǎng)支持及護理1中心靜脈鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件－氣胸、感染、空氣栓塞等并發(fā)癥PN