醫(yī)院自評(píng)結(jié)果總表

,,,,醫(yī)院自評(píng)結(jié)果匯總表,,,,,

序號(hào),項(xiàng)目序號(hào),編號(hào),條款代碼,條款代碼,"20XX年XX月

首次自評(píng)結(jié)果","20XX年XX月

末次自評(píng)結(jié)果",改進(jìn)措施與簡要說明,條款代碼,備注

PS2950,1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。,PS0001,1.1.1.1,1.1.1.1,,,,,管理組

PS3502,1．1．2．1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。,PS0012,1.1.2.1,1.1.2.1,,,,,管理組

PS2677,1．1．3．1臨床各科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。,PS0018,1.1.3.1,1.1.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2941,1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床各科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。,PS0022,1.1.4.1,1.1.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS2431,1．2．1．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。,PS0027,1.2.1.1,1.2.1.1,,,,,管理組

PS1990,1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè),PS0038,1.2.2.1,1.2.2.1,,,,,管理組

PS2617,1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。,PS0044,1.2.3.1,1.2.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2820,1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。,PS0052,1.2.4.1,1.2.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS1967,1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。,PS0059,1.2.5.1,1.2.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS2674,1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。,PS0064,1.2.6.1,1.2.6.1,,,,,管理組

PS2609,1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）,PS0070,1.3.1.1,1.3.1.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2076,1．3．2．1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。,PS0076,1.3.2.1,1.3.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS2171,1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。,PS0085,1.3.3.1,1.3.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2604,1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。,PS0094,1.3.4.1,1.3.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS2642,1．3．5．1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。,PS0103,1.3.5.1,1.3.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS3400,1．3．6．1在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。,PS0108,1.3.6.1,1.3.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS2180,1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。,PS0111,1.3.7.1,1.3.7.1,,,,,醫(yī)療組

PS3507,1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,PS0117,1.4.1.1,1.4.1.1,,,,,管理組

PS2453,1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）,PS0125,1.4.2.1,1.4.2.1（★）,,,,核心條款,管理組

PS2670,1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★）,PS0137,1.4.3.1,1.4.3.1（★）,,,,核心條款,管理組

PS3532,1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）,PS0140,1.4.3.2,1.4.3.2（★）,,,,核心條款,管理組

PS2649,1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。,PS0145,1.4.4.1,1.4.4.1,,,,,管理組

PS3839,1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。,PS0153,1.4.4.2,1.4.4.2,,,,,管理組

PS3467,1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。,PS0163,1.4.5.1,1.4.5.1,,,,,管理組

PS2623,1．5．1．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。,PS0170,1.5.1.1,1.5.1.1,,,,,管理組

PS2066,1．5．2．1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。,PS0174,1.5.2.1,1.5.2.1,,,,,管理組

PS2083,1．5．3．1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。,PS0183,1.5.3.1,1.5.3.1,,,,,管理組

PS2635,1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。,PS0190,1.5.4.1,1.5.4.1,,,,,管理組

PS3460,1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。,PS0198,1.5.5.1,1.5.5.1,,,,,管理組

PS3089,1．6．1．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。,PS0205,1.6.1.1,1.6.1.1,,,,,管理組

PS2069,1．6．2．1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果。,PS0214,1.6.2.1,1.6.2.1,,,,,管理組

PS2957,1．6．3．1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。,PS0225,1.6.3.1,1.6.3.1,,,,,管理組

PS3002,1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。,PS0229,1.6.4.1,1.6.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS2737,2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。,PS0244,2.1.1.1,2.1.1.1,,,,,管理組

PS3335,2．1．2．1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。,PS0249,2.1.2.1,2.1.2.1,,,,,管理組

PS2585,2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。,PS0259,2.1.3.1,2.1.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3020,2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。,PS0266,2.2.1.1,2.2.1.1,,,,,管理組

PS2297,2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。,PS0275,2.2.2.1,2.2.2.1,,,,,管理組

PS2235,2．2．3．1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。,PS0282,2.2.3.1,2.2.3.1,,,,,管理組

PS3922,2．2．3．2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。,PS0288,2.2.3.2,2.2.3.2,,,,,管理組

PS3357,2．2．4．1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。,PS0294,2.2.4.1,2.2.4.1,,,,,管理組

PS3082,2．2．5．1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,PS0297,2.2.5.1,2.2.5.1,,,,,管理組

PS2319,2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。,PS0301,2.3.1.1,2.3.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3604,2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。,PS0306,2.3.1.2,2.3.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS2357,2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）,PS0310,2.3.2.1,2.3.2.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS3642,2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）,PS0316,2.3.2.2,2.3.2.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2287,2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。,PS0322,2.3.3.1,2.3.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2836,2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。,PS0327,2.4.1.1,2.4.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3275,2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。,PS0334,2.4.2.1,2.4.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3756,2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。,PS0338,2.4.2.2,2.4.2.2,,,,,管理組

PS2412,2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。,PS0342,2.4.3.1,2.4.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2346,2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。,PS0348,2.4.4.1,2.4.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS3154,2．5．1．1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。,PS0354,2.5.1.1,2.5.1.1,,,,,管理組

PS2301,2．5．2．1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。,PS0361,2.5.2.1,2.5.2.1,,,,,管理組

PS2046,2．5．3．1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。,PS0367,2.5.3.1,2.5.3.1,,,,,管理組

PS2311,2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）,PS0371,2.6.1.1,2.6.1.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2864,2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。,PS0377,2.6.2.1,2.6.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS2138,2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。,PS0381,2.6.3.1,2.6.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2657,2．6．4．1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。,PS0386,2.6.4.1,2.6.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS2041,2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,PS0393,2.6.5.1,2.6.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS2306,2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）,PS0401,2.7.1.1,2.7.1.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS3745,2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）,PS0408,2.7.1.2,2.7.1.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2292,2．7．2．1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。,PS0415,2.7.2.1,2.7.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS2225,2．7．3．1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。,PS0420,2.7.3.1,2.7.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2150,2．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。,PS0425,2.7.4.1,2.7.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS2843,2．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。,PS0428,2.8.1.1,2.8.1.1,,,,,管理組

PS2341,2．8．2．1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。,PS0445,2.8.2.1,2.8.2.1,,,,,管理組

PS2626,2．8．3．1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。,PS0450,2.8.3.1,2.8.3.1,,,,,管理組

PS3062,2．8．4．1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。,PS0459,2.8.4.1,2.8.4.1,,,,,管理組

PS3424,2．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。,PS0465,2.8.5.1,2.8.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS2695,2．8．6．1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。,PS0471,2.8.6.1,2.8.6.1,,,,,管理組

PS2128,3．1．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。,PS0475,3.1.1.1,3.1.1.1,,,,,管理組

PS3421,3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）,PS0478,3.1.2.1,3.1.2.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2831,3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,PS0484,3.1.3.1,3.1.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2809,3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。,PS0491,3.1.4.1,3.1.4.1,,,,,護(hù)理組

PS1961,3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,PS0497,3.2.1.1,3.2.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3175,3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,PS0501,3.2.2.1,3.2.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3268,3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。,PS0506,3.2.3.1,3.2.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3225,3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,PS0513,3.3.1.1,3.3.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3239,3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。,PS0517,3.3.2.1,3.3.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3246,3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,PS0523,3.3.3.1,3.3.3.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS1994,3．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,PS0535,3.4.1.1,3.4.1.1,,,,,醫(yī)療組

,,,,3.4.2.1,,,,,

PS2893,3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,PS0545,3.5.1.1,3.5.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3890,3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。,PS0550,3.5.1.2,3.5.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS2091,3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,PS0555,3.5.2.1,3.5.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS2272,3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。,PS0565,3.6.1.1,3.6.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS2919,3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）,PS0570,3.6.2.1,3.6.2.1（★）,,,,核心條款,護(hù)理組

PS2120,3．7．1．1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。,PS0575,3.7.1.1,3.7.1.1,,,,,護(hù)理組

PS3128,3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。,PS0584,3.7.2.1,3.7.2.1,,,,,護(hù)理組

PS3287,3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。,PS0587,3.8.1.1,3.8.1.1,,,,,護(hù)理組

PS2708,3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。,PS0594,3.8.2.1,3.8.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3380,3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）,PS0598,3.9.1.1,3.9.1.1（★）,,,,核心條款,護(hù)理組

PS3159,3．9．2．1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。,PS0611,3.9.2.1,3.9.2.1,,,,,護(hù)理組

PS2106,3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。,PS0617,3.9.3.1,3.9.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS0819,3．10．1．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。,PS0622,3.10.1.1,3.10.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0849,3．10．2．1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。,PS0627,3.10.2.1,3.10.2.1,,,,,管理組

PS3165,4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。,PS0631,4.1.1.1,4.1.1.1,,,,,管理組

PS3980,4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。,PS0639,4.1.1.2,4.1.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS4082,4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。,PS0648,4.1.1.3,4.1.1.3,,,,,醫(yī)療組

PS3319,4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。,PS0656,4.1.2.1,4.1.2.1,,,,,管理組

PS3854,4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。,PS0663,4.1.2.2,4.1.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS3298,4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。,PS0667,4.2.1.1,4.2.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3954,4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。,PS0672,4.2.1.2,4.2.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS2192,4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。,PS0678,4.2.2.1,4.2.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3975,4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。,PS0683,4.2.2.2,4.2.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS4152,4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。,PS0688,4.2.2.3,4.2.2.3,,,,,管理組

PS2423,4．2．3．1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。,PS0692,4.2.3.1,4.2.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3305,4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。,PS0698,4.2.4.1,4.2.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS3706,4．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)。,PS0704,4.2.4.2,4.2.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS4077,4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。,PS0710,4.2.4.3,4.2.4.3,,,,,管理組

PS2986,4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。,PS0715,4.2.5.1,4.2.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS3680,4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。,PS0719,4.2.5.2,4.2.5.2,,,,,醫(yī)療組

PS3212,4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。,PS0722,4.2.6.1,4.2.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS2504,4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。,PS0726,4.2.7.1,4.2.7.1,,,,,醫(yī)療組

PS3007,4．3．1．1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。,PS0731,4.3.1.1,4.3.1.1,,,,,管理組

PS3782,4．3．1．2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。,PS0736,4.3.1.2,4.3.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS2527,4．3．2．1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。,PS0741,4.3.2.1,4.3.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3311,4．3．3．1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。,PS0750,4.3.3.1,4.3.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3948,4．3．3．2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。,PS0755,4.3.3.2,4.3.3.2,,,,,管理組

PS3187,4．3．4．1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。,PS0760,4.3.4.1,4.3.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS2771,4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）,PS0767,4.3.5.1,4.3.5.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS3647,4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）,PS0772,4.3.5.2,4.3.5.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS3202,4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。,PS0778,4.4.1.1,4.4.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3518,4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。,PS0784,4.4.2.1,4.4.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS2476,4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。,PS0791,4.4.3.1,4.4.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS2154,4．4．4．1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。,PS0796,4.4.4.1,4.4.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS2160,4．4．5．1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。,PS0801,4.4.5.1,4.4.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS3073,4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。,PS0806,4.4.6.1,4.4.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS4009,4．4．6．2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。,PS0809,4.4.6.2,4.4.6.2,,,,,醫(yī)療組

PS3030,4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。,PS0813,4.5.1.1,4.5.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS2025,4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。,PS0819,4.5.2.1,4.5.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3567,4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。,PS0825,4.5.2.2,4.5.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS4030,4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。,PS0830,4.5.2.3,4.5.2.3,,,,,醫(yī)療組

PS4181,4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。,PS0837,4.5.2.4,4.5.2.4,,,,,醫(yī)療組

PS4254,4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。,PS0843,4.5.2.5,4.5.2.5,,,,,醫(yī)療組

PS4261,4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。,PS0849,4.5.2.6,4.5.2.6,,,,,醫(yī)療組

PS4264,4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理。,PS0856,4.5.2.7,4.5.2.7,,,,,醫(yī)療組

PS4267,4．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。,PS0859,4.5.2.8,4.5.2.8,,,,,醫(yī)療組

PS2406,4．5．3．1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。,PS0862,4.5.3.1,4.5.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3718,4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。,PS0869,4.5.3.2,4.5.3.2,,,,,醫(yī)療組

PS3342,4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。,PS0876,4.5.4.1,4.5.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS3959,4．5．4．2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。,PS0881,4.5.4.2,4.5.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS3495,4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。,PS0885,4.5.5.1,4.5.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS3868,4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。,PS0889,4.5.5.2,4.5.5.2,,,,,醫(yī)療組

PS2954,4．5．6．1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。,PS0894,4.5.6.1,4.5.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS3560,4．5．6．2對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。,PS0902,4.5.6.2,4.5.6.2,,,,,醫(yī)療組

PS4014,4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。,PS0905,4.5.6.3,4.5.6.3,,,,,醫(yī)療組

PS3036,4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。,PS0909,4.5.7.1,4.5.7.1,,,,,醫(yī)療組

PS3788,4．5．7．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。,PS0916,4.5.7.2,4.5.7.2,,,,,醫(yī)療組

PS4023,4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。,PS0920,4.5.7.3,4.5.7.3,,,,,醫(yī)療組

PS4175,4．5．7．4對(duì)臨床各科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）,PS0928,4.5.7.4,4.5.7.4（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS4231,4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）,PS0935,4.5.7.5,4.5.7.5（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2878,4．5．8．1新生兒病室符合規(guī)范。,PS0940,4.5.8.1,4.5.8.1,,,,,醫(yī)療組

PS3773,4．5．8．2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。,PS0945,4.5.8.2,4.5.8.2,,,,,醫(yī)療組

PS4111,4．5．8．3新生兒室感染管理符合規(guī)范。,PS0952,4.5.8.3,4.5.8.3,,,,,醫(yī)療組

PS3254,4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。,PS0959,4.6.1.1,4.6.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3884,4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。,PS0965,4.6.1.2,4.6.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS3134,4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。,PS0969,4.6.2.1,4.6.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3573,4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。,PS0980,4.6.2.2,4.6.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS3410,4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。,PS0985,4.6.3.1,4.6.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3364,4．6．4．1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。,PS0997,4.6.4.1,4.6.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS3902,4．6．4．2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。,PS1003,4.6.4.2,4.6.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS3262,4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。,PS1009,4.6.5.1,4.6.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS1975,4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。,PS1015,4.6.6.1,4.6.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS3739,4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。,PS1020,4.6.6.2,4.6.6.2,,,,,醫(yī)療組

PS3482,4．6．7．1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。,PS1027,4.6.7.1,4.6.7.1,,,,,醫(yī)療組

PS3733,4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。,PS1035,4.6.7.2,4.6.7.2,,,,,醫(yī)療組

PS3040,4．6．8．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。,PS1040,4.6.8.1,4.6.8.1,,,,,醫(yī)療組

PS3797,4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）,PS1049,4.6.8.2,4.6.8.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS4130,4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,PS1058,4.6.8.3,4.6.8.3（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2784,4．7．1．1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。,PS1064,4.7.1.1,4.7.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3559,4．7．1．2對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。,PS1070,4.7.1.2,4.7.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS4086,4．7．1．3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。,PS1074,4.7.1.3,4.7.1.3,,,,,醫(yī)療組

PS4209,4．7．1．4手術(shù)麻醉人員配置合理。,PS1078,4.7.1.4,4.7.1.4,,,,,醫(yī)療組

PS3143,4．7．2．1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。,PS1085,4.7.2.1,4.7.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3877,4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。,PS1093,4.7.2.2,4.7.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS2685,4．7．3．1履行麻醉知情同意。,PS1100,4.7.3.1,4.7.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3449,4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。,PS1106,4.7.4.1,4.7.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS3912,4．7．4．2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。,PS1113,4.7.4.2,4.7.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS4161,4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。,PS1121,4.7.4.3,4.7.4.3,,,,,醫(yī)療組

PS2713,4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）,PS1124,4.7.5.1,4.7.5.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS3917,4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）,PS1130,4.7.5.2,4.7.5.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2498,4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。,PS1138,4.7.6.1,4.7.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS2488,4．7．7．1建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。,PS1145,4.7.7.1,4.7.7.1,,,,,醫(yī)療組

PS3044,4．7．8．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。,PS1154,4.7.8.1,4.7.8.1,,,,,醫(yī)療組

PS3670,4．7．8．2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。,PS1164,4.7.8.2,4.7.8.2,,,,,醫(yī)療組

PS4018,4．7．8．3定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。,PS1169,4.7.8.3,4.7.8.3,,,,,醫(yī)療組

PS4200,4．7．8．4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。,PS1175,4.7.8.4,4.7.8.4,,,,,醫(yī)療組

PS2330,4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。,PS1183,4.8.1.1,4.8.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS3617,4．8．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。,PS1187,4.8.1.2,4.8.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS4045,4．8．1．3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。,PS1198,4.8.1.3,4.8.1.3,,,,,醫(yī)療組

PS4186,4．8．1．4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。,PS1205,4.8.1.4,4.8.1.4,,,,,醫(yī)療組

PS2701,4．8．2．1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。,PS1214,4.8.2.1,4.8.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS3810,4．8．2．2醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。,PS1222,4.8.2.2,4.8.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS2367,4．8．3．1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者,PS1229,4.8.3.1,4.8.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3909,4．8．3．2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。,PS1234,4.8.3.2,4.8.3.2,,,,,醫(yī)療組

PS4148,4．8．3．3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。,PS1238,4.8.3.3,4.8.3.3,,,,,醫(yī)療組

PS2752,4．8．4．1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。,PS1245,4.8.4.1,4.8.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS3554,4．8．4．2對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。,PS1250,4.8.4.2,4.8.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS4144,4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）,PS1258,4.8.4.3,4.8.4.3（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS3014,4．8．5．1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。,PS1263,4.8.5.1,4.8.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS3778,4．8．5．2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能。,PS1269,4.8.5.2,4.8.5.2,,,,,醫(yī)療組

PS3049,4．8．6．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。,PS1277,4.8.6.1,4.8.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS3804,4．8．6．2醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。,PS1282,4.8.6.2,4.8.6.2,,,,,醫(yī)療組

PS0137,4．9．1．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。,PS1297,4.9.1.1.1,4.9.1.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0140,4．9．1．1．2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。,PS1303,4.9.1.1.2,4.9.1.1.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS3375,4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）,PS1312,4.9.2.1,4.9.2.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS2932,4．9．3．1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。,PS1323,4.9.3.1,4.9.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS3969,4．9．3．2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。,PS1328,4.9.3.2,4.9.3.2,,,,,醫(yī)療組

PS3327,4．9．4．1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。,PS1333,4.9.4.1,4.9.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS3054,4．9．5．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。,PS1341,4.9.5.1,4.9.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS4003,4．9．5．2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,PS1347,4.9.5.2,4.9.5.2,,,,,醫(yī)療組

PS0334,4．10．1．1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。,PS1353,4.10.1.1,4.10.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0259,4．10．2．1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。,PS1364,4.10.2.1,4.10.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS0916,4．10．2．2對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。,PS1373,4.10.2.2,4.10.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS1496,4．10．2．3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。,PS1379,4.10.2.3,4.10.2.3,,,,,醫(yī)療組

PS0475,4．10．3．1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。,PS1387,4.10.3.1,4.10.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS0859,4．10．3．2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。,PS1395,4.10.3.2,4.10.3.2,,,,,醫(yī)療組

PS0806,4．10．4．1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。,PS1400,4.10.4.1,4.10.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS0225,4．10．5．1定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。,PS1410,4.10.5.1,4.10.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS1015,4．10．5．2開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。,PS1419,4.10.5.2,4.10.5.2,,,,,醫(yī)療組

,,,,4.11.1.1,,,,,

PS0801,4．11．2．1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。,PS1432,4.11.2.1,4.11.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS0894,4．11．2．2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床各科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。,PS1438,4.11.2.2,4.11.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS1467,4．11．2．3開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。,PS1443,4.11.2.3,4.11.2.3,,,,,醫(yī)療組

PS0266,4．11．3．1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。,PS1447,4.11.3.1,4.11.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS0386,4．11．4．1科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。,PS1455,4.11.4.1,4.11.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS0698,4．12．1．1有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。,PS1460,4.12.1.1,4.12.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS1333,4．12．1．2住院患者康復(fù)治療。,PS1467,4.12.1.2,4.12.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS0301,4．12．2．1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。,PS1473,4.12.2.1,4.12.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS0371,4．12．3．1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。,PS1481,4.12.3.1,4.12.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS1312,4．12．3．2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。,PS1489,4.12.3.2,4.12.3.2,,,,,醫(yī)療組

PS1387,4．12．3．3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。,PS1496,4.12.3.3,4.12.3.3,,,,,醫(yī)療組

PS0648,4．12．4．1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。,PS1505,4.12.4.1,4.12.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS0928,4．12．4．2對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)。,PS1514,4.12.4.2,4.12.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS0611,4．12．5．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。,PS1520,4.12.5.1,4.12.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS1020,4．12．5．2開展質(zhì)量與安全的教育與培訓(xùn)。,PS1527,4.12.5.2,4.12.5.2,,,,,醫(yī)療組

PS0425,4．13．1．1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。,PS1532,4.13.1.1,4.13.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0570,4．13．2．1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動(dòng)。,PS1540,4.13.2.1,4.13.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS0575,4．13．3．1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識(shí)教育，履行知情同意手續(xù)。,PS1546,4.13.3.1,4.13.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS0741,4．13．4．1有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。,PS1550,4.13.4.1,4.13.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS0791,4．13．5．1有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。,PS1555,4.13.5.1,4.13.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS0342,4．14．1．1精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。,PS1560,4.14.1.1,4.14.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0310,4．14．2．1建立患者入院評(píng)估、住院說明、診療規(guī)范療效評(píng)估以及病歷書寫等相關(guān)制度，用臨床路徑指導(dǎo)診療活動(dòng)。,PS1565,4.14.2.1,4.14.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS0584,4．14．3．1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。,PS1571,4.14.3.1,4.14.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS0465,4．14．4．1為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。,PS1582,4.14.4.1,4.14.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS1121,4．14．4．2有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。,PS1588,4.14.4.2,4.14.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS0471,4．14．5．1為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。,PS1593,4.14.5.1,4.14.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS0710,4．14．6．1有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。,PS1599,4.14.6.1,4.14.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS1263,4．14．6．2運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。,PS1605,4.14.6.2,4.14.6.2,,,,,醫(yī)療組

PS0517,4．15．1．1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。,PS1614,4.15.1.1,4.15.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS1229,4．15．1．2有藥事管理工作制度。,PS1621,4.15.1.2,4.15.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS1419,4．15．1．3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。,PS1631,4.15.1.3,4.15.1.3,,,,,醫(yī)療組

PS0760,4．15．2．1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。,PS1642,4.15.2.1,4.15.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS0985,4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。,PS1649,4.15.2.2,4.15.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS1605,4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。,PS1658,4.15.2.3,4.15.2.3,,,,,醫(yī)療組

PS1768,4．15．2．4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。,PS1669,4.15.2.4,4.15.2.4,,,,,醫(yī)療組

PS1799,4．15．2．5對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。,PS1677,4.15.2.5,4.15.2.5,,,,,醫(yī)療組

PS1848,4．15．2．6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。,PS1681,4.15.2.6,4.15.2.6,,,,,醫(yī)療組

PS1910,4．15．2．7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。,PS1693,4.15.2.7,4.15.2.7,,,,,醫(yī)療組

PS1922,4．15．2．8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。,PS1698,4.15.2.8,4.15.2.8,,,,,醫(yī)療組

PS1940,4．15．2．9有藥品召回管理制度。,PS1704,4.15.2.9,4.15.2.9,,,,,醫(yī)療組

PS0027,4．15．2．10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。,PS1711,4.15.2.10,4.15.2.10,,,,,醫(yī)療組

PS0401,4．15．3．1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。,PS1717,4.15.3.1,4.15.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS1078,4．15．3．2醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。,PS1725,4.15.3.2,4.15.3.2,,,,,醫(yī)療組

PS1424,4．15．3．3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。,PS1733,4.15.3.3,4.15.3.3,,,,,醫(yī)療組

PS1704,4．15．3．4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。,PS1741,4.15.3.4,4.15.3.4,,,,,醫(yī)療組

PS1827,4．15．3．5藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。,PS1746,4.15.3.5,4.15.3.5,,,,,醫(yī)療組

PS1842,4．15．3．6開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。,PS1760,4.15.3.6,4.15.3.6,,,,,醫(yī)療組

PS0497,4．15．4．1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。,PS1768,4.15.4.1,4.15.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS0377,4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）,PS1772,4.15.5.1,4.15.5.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS0965,4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）,PS1783,4.15.5.2,4.15.5.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS1505,4．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）,PS1790,4.15.5.3,4.15.5.3（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS1677,4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）,PS1795,4.15.5.4,4.15.5.4（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS0428,4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）,PS1799,4.15.6.1,4.15.6.1（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS1187,4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）,PS1806,4.15.6.2,4.15.6.2（★）,,,,核心條款,醫(yī)療組

PS0354,4．15．7．1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。,PS1811,4.15.7.1,4.15.7.1,,,,,醫(yī)療組

PS0856,4．15．7．2按規(guī)定配置臨床專職藥師。,PS1819,4.15.7.2,4.15.7.2,,,,,醫(yī)療組

PS1481,4．15．7．3臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。,PS1827,4.15.7.3,4.15.7.3,,,,,醫(yī)療組

PS0617,4．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。,PS1837,4.15.8.1,4.15.8.1,,,,,醫(yī)療組

PS0935,4．15．8．2對(duì)藥材科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。,PS1842,4.15.8.2,4.15.8.2,,,,,醫(yī)療組

PS0001,4．16．1．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。,PS1848,4.16.1.1.1,4.16.1.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0012,4．16．1．1．2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。,PS1857,4.16.1.1.2,4.16.1.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS1035,4．16．1．2實(shí)施危急值報(bào)告制度。,PS1864,4.16.1.2,4.16.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS1432,4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。,PS1868,4.16.1.3,4.16.1.3,,,,,醫(yī)療組

PS1760,4．16．1．4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。,PS1877,4.16.1.4,4.16.1.4,,,,,醫(yī)療組

PS0731,4．16．2．1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。,PS1888,4.16.2.1,4.16.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS1040,4．16．2．2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。,PS1895,4.16.2.2,4.16.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS1514,4．16．2．3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。,PS1901,4.16.2.3,4.16.2.3,,,,,醫(yī)療組

PS1741,4．16．2．4有消防安全保障。,PS1910,4.16.2.4,4.16.2.4,,,,,醫(yī)療組

PS1811,4．16．2．5實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。,PS1918,4.16.2.5,4.16.2.5,,,,,醫(yī)療組

PS1864,4．16．2．6實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。,PS1922,4.16.2.6,4.16.2.6,,,,,醫(yī)療組

PS1888,4．16．2．7實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。,PS1930,4.16.2.7,4.16.2.7,,,,,醫(yī)療組

PS1918,4．16．2．8實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。,PS1934,4.16.2.8,4.16.2.8,,,,,醫(yī)療組

PS1934,4．16．2．9實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。,PS1940,4.16.2.9,4.16.2.9,,,,,醫(yī)療組

PS0726,4．16．3．1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。,PS1947,4.16.3.1,4.16.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS0889,4．16．3．2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。,PS1953,4.16.3.2,4.16.3.2,,,,,醫(yī)療組

PS0174,4．16．4．1保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。,PS1958,4.16.4.1,4.16.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS1070,4．16．4．2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。,PS1961,4.16.4.2,4.16.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS1438,4．16．4．3檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。,PS1967,4.16.4.3,4.16.4.3,,,,,醫(yī)療組

PS1681,4．16．4．4檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一。,PS1975,4.16.4.4,4.16.4.4,,,,,醫(yī)療組

PS0678,4．16．5．1有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。,PS1983,4.16.5.1,4.16.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS0445,4．16．6．1實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。,PS1990,4.16.6.1,4.16.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS0622,4．16．7．1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。,PS1994,4.16.7.1,4.16.7.1,,,,,醫(yī)療組

PS1198,4．16．7．2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南．交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。,PS2001,4.16.7.2,4.16.7.2,,,,,醫(yī)療組

PS1374,4．16．7．3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。,PS2010,4.16.7.3,4.16.7.3,,,,,醫(yī)療組

PS1669,4．16．7．4參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃。,PS2025,4.16.7.4,4.16.7.4,,,,,醫(yī)療組

PS1783,4．16．7．5保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。,PS2031,4.16.7.5,4.16.7.5,,,,,醫(yī)療組

PS1868,4．16．7．6所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。,PS2037,4.16.7.6,4.16.7.6,,,,,醫(yī)療組

PS1895,4．16．7．7實(shí)驗(yàn)室信息管理完善。,PS2041,4.16.7.7,4.16.7.7,,,,,醫(yī)療組

PS0183,4．17．1．1病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。,PS2046,4.17.1.1,4.17.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0876,4．17．1．2病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所。,PS2052,4.17.1.2,4.17.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS1353,4．17．1．3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。,PS2057,4.17.1.3,4.17.1.3,,,,,醫(yī)療組

PS0190,4．17．2．1病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。,PS2066,4.17.2.1,4.17.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS1100,4．17．2．2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。,PS2069,4.17.2.2,4.17.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS1565,4．17．2．3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測(cè)，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。,PS2076,4.17.2.3,4.17.2.3,,,,,醫(yī)療組

PS0767,4．17．3．1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。,PS2083,4.17.3.1,4.17.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS0198,4．17．4．1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。,PS2091,4.17.4.1,4.17.4.1,,,,,醫(yī)療組

PS0881,4．17．4．2病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。,PS2106,4.17.4.2,4.17.4.2,,,,,醫(yī)療組

PS1571,4．17．4．3有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。,PS2120,4.17.4.3,4.17.4.3,,,,,醫(yī)療組

PS1717,4．17．4．4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。,PS2128,4.17.4.4,4.17.4.4,,,,,醫(yī)療組

PS1806,4．17．4．5建立規(guī)范的院際病理切片會(huì)診制度。,PS2138,4.17.4.5,4.17.4.5,,,,,醫(yī)療組

PS0631,4．17．5．1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。,PS2150,4.17.5.1,4.17.5.1,,,,,醫(yī)療組

PS1282,4．17．5．2支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。,PS2154,4.17.5.2,4.17.5.2,,,,,醫(yī)療組

PS0205,4．17．6．1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。,PS2160,4.17.6.1,4.17.6.1,,,,,醫(yī)療組

PS0885,4．17．6．2病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。,PS2171,4.17.6.2,4.17.6.2,,,,,醫(yī)療組

PS1631,4．17．6．3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。,PS2180,4.17.6.3,4.17.6.3,,,,,醫(yī)療組

PS1658,4．17．6．4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。,PS2192,4.17.6.4,4.17.6.4,,,,,醫(yī)療組

PS1795,4．17．6．5常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。,PS2204,4.17.6.5,4.17.6.5,,,,,醫(yī)療組

PS1877,4．17．6．6有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。,PS2212,4.17.6.6,4.17.6.6,,,,,醫(yī)療組

PS1901,4．17．6．7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。,PS2225,4.17.6.7,4.17.6.7,,,,,醫(yī)療組

PS1930,4．17．6．8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。,PS2235,4.17.6.8,4.17.6.8,,,,,醫(yī)療組

PS1947,4．17．6．9有制度保證尸體檢驗(yàn)病理診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。,PS2247,4.17.6.9,4.17.6.9,,,,,醫(yī)療組

PS0022,4．17．6．10病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。,PS2259,4.17.6.10,4.17.6.10,,,,,醫(yī)療組

PS0044,4．17．6．11參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)。,PS2268,4.17.6.11,4.17.6.11,,,,,醫(yī)療組

PS0501,4．18．1．1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。,PS2272,4.18.1.1,4.18.1.1,,,,,醫(yī)療組

PS0969,4．18．1．2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。,PS2280,4.18.1.2,4.18.1.2,,,,,醫(yī)療組

PS1473,4．18．1．3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床各科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。,PS2287,4.18.1.3,4.18.1.3,,,,,醫(yī)療組

PS0316,4．18．2．1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。,PS2292,4.18.2.1,4.18.2.1,,,,,醫(yī)療組

PS0902,4．18．2．2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。,PS2297,4.18.2.2,4.18.2.2,,,,,醫(yī)療組

PS1364,4．18．2．3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。,PS2301,4.18.2.3,4.18.2.3,,,,,醫(yī)療組

PS0506,4．18．3．1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。,PS2305,4.18.3.1,4.18.3.1,,,,,醫(yī)療組

PS1250,4．18．3．2有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，