吸入性肺炎的護(hù)理查房

護(hù)理查房RICU2019-02-09病例介紹姓名：范美玲床號(hào)：5年齡：66性別：女籍貫：河南省駐馬店市西平縣職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2019-01-3112：50診斷：吸入性肺炎腦膜腫瘤術(shù)后電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭病史轉(zhuǎn)眼間2016年的工作已經(jīng)接近一半。回首過(guò)去半年的工作，經(jīng)過(guò)全體領(lǐng)導(dǎo)以及員工的努力，公司經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)保持良好，行業(yè)地位，社會(huì)形象日漸提升，各項(xiàng)工作均有序地開展。在取得成績(jī)的同時(shí)，我們也找到了工作中的不足和問題，面對(duì)這些問題所帶來(lái)的影響，公司上下團(tuán)結(jié)一致，奮力拼搏，在這半年的時(shí)間里我們實(shí)現(xiàn)了扭號(hào)為贏，而且前半年收入突破了3億元，使得公司邁上了一個(gè)新的臺(tái)階，一個(gè)新的發(fā)展階段。展望接下來(lái)的半年，我們將繼續(xù)努力，力爭(zhēng)各項(xiàng)工作更上一個(gè)新臺(tái)階。2016下半年我們繼續(xù)努力，2016我們勇往直前！患者于2019-01-3112:50以“發(fā)熱伴咳痰7天，意識(shí)模糊4天”為代主訴由急診科平車入科。左側(cè)瞳孔2.0mm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，立即吸痰，吸出大量黃膿痰，立即給與鼻導(dǎo)管吸氧2L/分。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過(guò)速；頭顱術(shù)后畸形，左頂顳部頭皮可見一微小破口，有少量水樣分泌物滲出，無(wú)菌敷料覆蓋。四肢僵直，雙手緊握，雙下肢指凹性水腫。四肢肌張力高，右下肢病理反射陽(yáng)性。兩側(cè)面頰部分別有兩處Ⅱ期壓瘡；雙側(cè)腋窩潮濕伴破潰；骶尾有粉色肉芽組織，左髖部有一Ⅰ期壓瘡，肛周大面積失禁性皮炎。特級(jí)護(hù)理，告病危。給予止咳化痰、抗感染等對(duì)癥治療。既往史：確診“腦膜腫瘤”24年余，曾在河南省腫瘤醫(yī)院先后行6次開顱手術(shù)；近9月癱瘓?jiān)诩?，間斷癲癇發(fā)作；疑“青霉素”過(guò)敏家族史:母親患有“高血壓、腦梗塞”兄弟姐妹4人，1哥有“進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良”，1妹有“高血壓、糖尿病”，1弟有“冠心病”輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查主要用藥抗炎：多西環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦止咳化痰：布地奈德、氨溴索緩解排尿異常：索利那新增強(qiáng)免疫：胸腺法新抗癲癇：丙戊酸鈉、奧卡西平護(hù)胃：艾司奧美拉唑鈉營(yíng)養(yǎng)：瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、自備蛋白粉利尿：螺內(nèi)酯促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)：莫沙必利吸入性肺炎吸入性肺炎吸入酸性物質(zhì)，如動(dòng)物脂肪、食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。病因臨床上吸入胃內(nèi)容物，由于胃酸引起的肺炎較吸入碳?xì)浠衔镆后w為多見，且更為重要。煤油、汽油、干洗劑、家具上光劑等有時(shí)可誤吸，多見于兒童。正常人由于喉保護(hù)性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過(guò)咳嗽排出。在神志不清時(shí)如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒、麻醉過(guò)量或服鎮(zhèn)靜劑后，防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管；各種原因引起的氣管食管瘺，食物可經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi)；醫(yī)源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)可將嘔吐物吸入氣道。老年人反應(yīng)性差更易發(fā)生吸入性肺炎。臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素和機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)。吸入嘔吐物可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴劇咳。食管、支氣管瘺引起的吸入性肺炎，每天進(jìn)食后有痙攣性咳嗽伴氣急;神志不清者，吸入后常無(wú)明顯癥狀，但于1～2h后可突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺，?？瘸鰸{液性泡沫狀痰，可帶血。兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，可產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)1、15%到23%的CAP是AP2、誤吸口咽部定植菌是AP最主要的發(fā)病機(jī)制3、AP是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因4、AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/35、AP老年人發(fā)病率高

AP值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注吸入性肺炎（AP）的流行病學(xué)意外吸入：

液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物、煤油、汽油、干洗劑、家具上光劑等被吸入到呼吸道。誤吸：

70％有意識(shí)障礙的患者和老年人在睡眠時(shí)發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸

45％的正常人在睡眠中有可能發(fā)生誤吸起因膈肌氣管主動(dòng)脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌食團(tuán)—軟腭咽部—軟腭上升—封閉鼻咽通路—聲帶內(nèi)收—喉頭升高—封閉咽與支氣管通路—食管上括約肌舒張—食團(tuán)被擠入食管食管蠕動(dòng)—食物入胃吞咽困難咳嗽反射減弱胃食管反流口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后危險(xiǎn)因素10％的50歲以上的人主訴吞咽困難老年人口咽/食管功能紊亂口咽部骨骼肌強(qiáng)度和咀嚼功能下降舌頭對(duì)實(shí)物團(tuán)塊的控制作用減弱吞咽起始的感覺閾值增加上食管括約?。║OS）壓力減弱1、引起吞咽困難最常見的原因是腦血管意外意識(shí)障礙假性延髓麻痹2、抗膽堿能藥物會(huì)引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因3、抗精神病藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)酪氨酸受體復(fù)合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒狀態(tài)，使咳嗽及吞咽反射減弱危險(xiǎn)因素---吞咽困難1、咳嗽反射隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降2、有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時(shí)咳嗽反射減弱3、不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對(duì)照組危險(xiǎn)因素---咳嗽反射減弱唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)對(duì)維持口咽正常菌群很重要（GNB＜5%）胃腔內(nèi)細(xì)菌可能是口咽部定植致病菌的重要來(lái)源口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會(huì)增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)性。嚴(yán)重合并癥、日常生活活動(dòng)下降、營(yíng)養(yǎng)不良、鼻飼也會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植（G-桿菌、金葡菌、真菌）等。危險(xiǎn)因素——口咽定植菌的負(fù)荷量大隨著年齡的增長(zhǎng)，外周血淋巴細(xì)胞和CD3+T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能的下降老年人呼吸道纖毛運(yùn)輸能力減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難危險(xiǎn)因素——機(jī)體防御機(jī)制下降1、流涎或食物從口中淌下2、吞咽起始延遲3、吞咽之前、過(guò)程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳4、執(zhí)行吞咽動(dòng)作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱疑有吞咽困難的臨床征象短期鼻飼口腔清潔藥物治療增加咳嗽和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質(zhì)降解避免鎮(zhèn)靜劑大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難肺葉灌洗全肺灌洗誤吸的預(yù)防和治療護(hù)理診斷護(hù)理問題

1、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)2、氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)3、有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸導(dǎo)致起到完全或不完全阻塞有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)5、有發(fā)熱的危險(xiǎn)：與肺部感染及中心導(dǎo)管有關(guān)6、有再次感染的危險(xiǎn)：與左頂顳部一微小破口有關(guān)7、電解質(zhì)紊亂：與自身疾病有關(guān)8、知識(shí)缺乏：與進(jìn)食不當(dāng)有關(guān)，缺乏疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)9、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)10、睡眠形態(tài)紊亂:與疾病所致的呼吸困難有關(guān)11、活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病及長(zhǎng)期臥床有關(guān)12、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、ARDS、肺不張、肺水腫、肺纖維化、導(dǎo)管相關(guān)性感染等護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，無(wú)力咳出有關(guān)1、評(píng)估痰的顏色、量、性狀、咳嗽的能力及方法2、清除口腔內(nèi)吸入物，吸引時(shí)不要過(guò)深，以免引起嘔吐，加重誤吸。3、做好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，吸痰器。氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)1、評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。2、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3、床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h。4、及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意血氧飽和度的變化。5、遵醫(yī)囑予抗炎，止咳化痰治療。1、有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸導(dǎo)致氣道完全或不完全阻塞有關(guān)。2、清除口腔內(nèi)吸入物，吸引時(shí)不要過(guò)深，以免引起嘔吐，加重誤吸。3、鼻飼時(shí)先回抽有無(wú)胃潴留，鼻飼后30min不吸痰4、發(fā)生誤吸，護(hù)士不能離開病人，防止發(fā)生再誤吸，做好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，吸痰器。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)定時(shí)協(xié)助翻身扣背，骶尾部及骨隆突處給予人工皮保護(hù)皮膚，保持床單位清潔干燥。有發(fā)熱的危險(xiǎn)1、密切監(jiān)測(cè)體溫的變化。2、觀察使用抗生素后的效果，必要時(shí)更換抗生素或聯(lián)合用藥。3、做好中心導(dǎo)管的護(hù)理，加強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)。4、復(fù)查血常規(guī)，關(guān)注感染指標(biāo)的變化。左頂顳部一微小破口碘伏消毒后，給予無(wú)菌多粘菌素紗布覆蓋，防止暴露及外界細(xì)菌進(jìn)入。及時(shí)更換浸濕的無(wú)菌紗布。電解質(zhì)紊亂根據(jù)離子結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鈉鉀離子，糾正體內(nèi)電解質(zhì)失衡。知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí)評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。及時(shí)與家屬溝通說(shuō)明患者病情、主要用藥及檢查結(jié)果、治療方案。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)1、講解合理飲食與治療的關(guān)系，按時(shí)按量給予鼻飼。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔飲食上應(yīng)少食多餐，每餐不宜過(guò)飽，進(jìn)食低膽固醇、低脂、多維生素、易消化飲食，注意保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。3、定期查血象睡眠形態(tài)紊亂：與疾病所致的呼吸困難、頭痛有關(guān)幫助病人適應(yīng)生活方式及環(huán)境的改變，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠，熄燈、保持病室安靜，營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境活動(dòng)無(wú)耐力若病情平穩(wěn)，建議請(qǐng)康復(fù)科指導(dǎo)患者功能鍛煉潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、ARDS、肺不張、肺水腫、肺纖維化、導(dǎo)管相關(guān)性感染等1、加