手術(shù)的基本操作

手術(shù)的基本操作

外科手術(shù)種類繁多，范圍、大小和復(fù)雜程度不同，但基本操作技術(shù)是相同的。外科手術(shù)順利完成，一定意義上取決于基本操作的熟練程度及其理論的掌握。第一節(jié)常用外科手術(shù)器械及其使用

1、手術(shù)刀

有固定刀柄和活動刀柄兩種

（1）種類：活動刀柄手術(shù)刀，由刀柄和刀片構(gòu)成：

4、6、8號刀柄配19~24號刀片。

3、5、7號刀柄配10、11、12、15號刀片。

專用手術(shù)刀，如眼科刀等。高頻電刀。

（2）使用：裝刀片法取刀片法

執(zhí)刀的方法：指壓式（卓刀式）

全握式（抓持式）

執(zhí)筆式

反挑式

2、手術(shù)剪

種類：剪線剪組織剪：分大小、長短和彎直執(zhí)剪的方法3、手術(shù)鑷

種類：有不同的長度。鑷的尖端分有齒及無齒（平鑷），又有短型、長型、尖頭與鈍頭之別。執(zhí)鑷方法：用拇指對食指和中指執(zhí)拿，執(zhí)夾力量應(yīng)適中。4、止血鉗（血管鉗）

種類：一般有彎、直兩種，并分大、中、小等型。執(zhí)鉗方法

5、持針鉗（持針器）

種類：握式持針鉗和鉗式持針鉗握式持針鉗鉗式持針鉗6、縫合針種類：帶線縫合針或稱無眼縫合針有眼縫合針縫合針規(guī)格分為直型、1/2弧型、3/8弧型和半彎型。縫合針尖端分為圓錐形和三角形。7、牽開器（創(chuàng)鉤）

種類：手持牽開器和固定牽開器手持牽開器腹部自行固定牽開器創(chuàng)鉤在手術(shù)中的應(yīng)用8、巾鉗使用方法是連同手術(shù)巾一起夾住皮膚，防止手術(shù)巾移動，以及避免手或器械與術(shù)部接觸。9、腸鉗

面用于腸管手術(shù)，以阻斷腸內(nèi)容物的移動、溢出或腸壁出血。腸鉗結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)是齒槽薄，彈性好，對組織損傷小，使用時(shí)須外套乳膠管，以減少對組織的損傷。手術(shù)器械的傳遞方法：

第二節(jié)打開手術(shù)通路

包括組織切開、止血、縫合等操作技術(shù)。一、組織切開：選擇切口原則：

（1）切口須接近病變部位，最好能直接到達(dá)手術(shù)區(qū)，并能根據(jù)手術(shù)需要，便于延長擴(kuò)大。

（2）切口在體側(cè)、頸側(cè)以垂直于地面或斜行的切口為好，體背、頸背和腹下沿體中正線或靠近正中線的矢狀線的縱行切口比較合理。

（3）切口避免損傷大血管、神經(jīng)和腺體的輸出管，以免影響術(shù)部組織或器官的機(jī)能。

（4）切口應(yīng)該有利于創(chuàng)液的排出，特別是膿汁的排出。

（5）二次手術(shù)時(shí)，應(yīng)該避免在瘢痕上切開，因?yàn)轳：劢M織再生力弱，易發(fā)生彌漫性出血。注意事項(xiàng)：

（1）切口大小必須適當(dāng)。切口過小，不能充分顯露；作不必要的大切口，會損傷過多組織。（2）切開時(shí)，須按解剖層次分層進(jìn)行，并注意保持切口從外到內(nèi)的大小相同。切口兩側(cè)要用無菌巾覆蓋、固定，以免操作過程中把皮膚表面細(xì)菌帶入切口，造成污染。

（3）切開組織必須整齊，力求一次切開。手術(shù)刀與皮膚、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切割，造成不必要的組織損傷。（4）切開深部筋膜時(shí)，為了預(yù)防深層血管和神經(jīng)的損傷，可先切一小口，用止血鉗分離張開，然后再剪開。

（5）切開肌肉時(shí)，要沿肌纖維方向用刀柄或手指分離，少作切斷，以減少損傷，影響愈合。（6）切開腹膜、胸膜時(shí)，要防止內(nèi)臟損傷。（7）切割骨組織時(shí)，先要切割分離骨膜，盡可能地保存其健康部分，以利于骨組織愈合。二、組織分離：

（一）按分離器械的不同分離的操作方法分為兩種：1、銳性分離用刀或剪刀進(jìn)行。用刀分離時(shí)，以刀刃沿組織間隙作垂直的、輕巧的、短距離的切開。2、鈍性分離用刀柄、止血鉗、剝離器或手指等進(jìn)行。

（二）根據(jù)組織性質(zhì)不同組織切開分為軟組織（皮膚、筋膜、肌肉、腱）和硬組織（軟骨、骨、角質(zhì)）切開。1、皮膚切開法

（1）緊張切開

由術(shù)者與助手用手在切口兩旁或上、下將皮膚展開固定，或由術(shù)者用拇指及食指在切口兩旁將皮膚撐緊并固定，刀刃與皮膚垂直，用力均勻地一刀切開所需長度和深度皮膚及皮下組織切口。

（2）皺襞切開

切口下有大血管、神經(jīng)、分泌管和重要器官，而皮下組織甚為疏松時(shí)適用。術(shù)者和助手應(yīng)在預(yù)定切線的兩側(cè)，用手指或鑷子提拉皮膚呈垂直皺襞，并進(jìn)行垂直切開。

皮膚切口的形狀：

皮膚切開最常用的是直線切口。梭形切開：主要用于切除病理組織（如腫瘤、瘺管、放線菌病灶）和過多的皮膚。

“ｎ”形或“U”形切開：多用于腦部與副鼻竇手術(shù)中的圓鋸術(shù)。“Ｔ”形及“十”字形切開：多用于需要將深部組織充分顯露和摘除時(shí)應(yīng)用。2、皮下組織及其他組織的分離

（1）皮下疏松結(jié)締組織的分離皮下結(jié)締組織內(nèi)分布有許多小血管，故多用鈍性分離。方法是先將組織刺破，再用手術(shù)刀柄、止血鉗或手指進(jìn)行剝離。

（2）筋膜和腱膜的分離用刀在其中央作一小切口，然后用彎止血鉗在此切口上、下將筋膜下組織與筋膜分開，沿分開線剪開筋膜。筋膜的切口應(yīng)與皮膚切口等長。若筋膜下有神經(jīng)血管，則用手術(shù)鑷將筋膜提起，用反挑式執(zhí)刀法作一小孔，經(jīng)小切口伸入鑷子，在其引導(dǎo)下切開。

（3）肌肉的分離一般是沿肌纖維方向作鈍性分離。方法是順肌纖維方向用刀柄、止血鉗或手指剝離，擴(kuò)大到所需要的長度，但在緊急情況下，或肌肉較厚并含有大量腱質(zhì)時(shí)，為了使手術(shù)通路廣闊和排液方便也可橫斷切開。橫過切口的血管可用止血鉗鉗夾，或用細(xì)縫線從兩端結(jié)扎后，從中間將血管切斷。

（4）腹膜的分離腹膜切開時(shí)，為了避免傷及內(nèi)臟，可用組織鉗或止血鉗提起腹膜作一小切口，利用食指和中指或有溝探針引導(dǎo)，再用手術(shù)刀或剪分割。第三節(jié)止血一、出血的種類

（一）按照受傷血管的不同分1、動脈出血血色鮮紅，呈噴射狀流出，起伏的規(guī)律與心搏動一致。

2、靜脈出血血色暗紅或紫紅，出血速度緩慢，呈均勻不斷的泉涌狀流出。3、毛細(xì)血管出血血色介于動、靜脈血之間，多呈滲出性點(diǎn)狀出血。

4、實(shí)質(zhì)出血見于實(shí)質(zhì)器官、骨松質(zhì)及海綿組織的損傷，為混合性出血，血色與靜脈血相似。

（二）按血管出血后血液流至的部位不同分可分為外出血和內(nèi)出血兩種。1、外出血

當(dāng)組織受損后，血液由創(chuàng)傷或天然孔流到體外。

2、內(nèi)出血血管受損出血后，血液積聚在組織內(nèi)或腔體中。

（三）按照出血的次數(shù)和時(shí)間分1、初次出血：直接發(fā)生在組織受到創(chuàng)傷之后。

2、二次出血：主要發(fā)生在動脈，靜脈極少發(fā)生。原因：（1）血管斷端結(jié)扎止血不確實(shí)，結(jié)扎線松脫。

（2）某種原因使血栓脫落，如血壓增高、鉗夾止血鉗夾的力量和時(shí)間不足、手術(shù)后過早運(yùn)動而使血栓脫落。（3）未結(jié)扎的血管中的血栓，由于化膿或使用某些藥物而溶解。（4）粗暴地更換敷料或填塞，將血管扯傷。

3、重復(fù)出血：多次重復(fù)出血，可見于破潰的腫瘤。4、延期出血：受傷當(dāng)時(shí)并未出血，經(jīng)若干時(shí)間后發(fā)生出血。原因：（1）手術(shù)中使用腎上腺素，當(dāng)藥物作用消失后血管擴(kuò)張而出血。（2）骨折固定不良，骨折斷端銳緣刺破血管。

（3）血管受到挫傷時(shí)，血管的內(nèi)層及中層受到破壞，血液積聚在血管外膜的下面，形成血栓，當(dāng)時(shí)雖未出血，但若血栓受到感染，血管壁遭受破壞則可發(fā)生延期出血。（4）在感染區(qū)，血管受到侵害而發(fā)生破裂。三、常用的止血方法

（一）全身預(yù)防性止血法

1、輸血：可刺激血管運(yùn)動中樞反射性地引起血管的痙攣性收縮，以減少手術(shù)中的出血。2、注射增高血液凝固性、血管收縮藥物：0.3％凝血質(zhì)，VK、安絡(luò)血、止血敏、對羧基芐胺(抗血纖溶芳酸)

（二）局部預(yù)防性止血法

1、腎上腺素止血：常配合局部麻醉進(jìn)行。一般是在每1000ml普魯卡因溶液中加入0.1％腎上腺素溶液2ml。2、止血帶止血：適用于四肢、陰莖和尾部手術(shù)。于手術(shù)部位上1/3處纏繞數(shù)周固定，以止血帶遠(yuǎn)側(cè)端的脈搏將消失為度，保留時(shí)間不超過2~3h，手術(shù)中可將止血帶臨時(shí)松開10~30s，然后重新纏扎。松開止血帶時(shí)，宜用“松、緊、松、緊”的辦法，嚴(yán)禁一次松開。

（三）手術(shù)過程中止血法1、機(jī)械止血法

（1）壓迫止血：用紗布或泡沫塑料壓迫出血部位。必須是按壓，不可用擦拭，以免損傷組織或使血栓脫落。以清除術(shù)部的血液，辨清組織和出血徑路及出血點(diǎn)，以便進(jìn)行止血措施。

毛細(xì)血管滲血和小血管出血時(shí)，如機(jī)體凝血機(jī)能正常，壓迫片刻，出血即可自行停止。為了提高壓迫止血的效果，可選用溫生理鹽水、1%～2%麻黃素、0.1%腎上腺素、2%氯化鈣溶液浸濕后扭干的紗布塊作壓迫止血。

（2）鉗夾止血鉗夾方向應(yīng)盡量與血管垂直，鉗住的組織要少，切不可作大面積鉗夾。

（3）鉗夾扭轉(zhuǎn)止血用止血鉗夾住血管斷端，扭轉(zhuǎn)止血鉗1～2周，輕輕去鉗，則斷端閉合止血。如經(jīng)鉗夾扭轉(zhuǎn)不能止血時(shí)，則應(yīng)予以結(jié)扎，此法適用于小血管出血。

（4）鉗夾結(jié)扎止血是常用而可靠的基本止血法，多用于明顯而較大血管出血的止血。方法有兩種：單純結(jié)扎止血：用絲線繞過止血鉗所夾住的血管及少量組織而結(jié)扎。單純結(jié)扎止血

貫穿結(jié)扎止血：將結(jié)扎線用縫針穿過所鉗夾組織（勿穿透血管）后進(jìn)行結(jié)扎。常用的方法有“8”字縫合結(jié)扎及單純貫穿結(jié)扎兩種。貫穿結(jié)扎止血

（5）創(chuàng)內(nèi)留鉗止血：用止血鉗夾住創(chuàng)傷深部血管斷端，并將止血鉗留在創(chuàng)傷內(nèi)24～48h。防止止血鉗移動、脫落。多用于大家畜去勢后繼發(fā)精索內(nèi)動脈大出血。

（6）填塞止血：深部大血管出血，一時(shí)找不到血管斷端，鉗夾或結(jié)扎止血困難時(shí)，而用滅菌紗布緊塞于出血的創(chuàng)腔或解剖腔內(nèi)，壓迫血管斷端以達(dá)到止血之目的。在填入紗布時(shí)，必須將創(chuàng)腔填滿，以便有足夠的壓力壓迫血管斷端。填塞止血留置的敷料通常是在12～48h后取出。

2、電凝及燒烙止血法

（1）電凝止血：利用高頻電流凝固組織的作用達(dá)到止血目的。

電凝時(shí)間不宜過長，空腔臟器、大血管附近及皮膚等處不可用電凝止血，以免組織壞死，發(fā)生并發(fā)癥。揮發(fā)性麻醉劑(如乙醚)作麻醉時(shí)禁用。

（2）燒烙止血：是用電燒烙器或烙鐵燒烙作用使血管斷端收縮封閉而止血。其缺點(diǎn)是損傷組織較多，多用于彌漫性出血，羔羊斷尾術(shù)和某些摘除手術(shù)后的止血。3、局部化學(xué)及生物學(xué)止血法

（1）麻黃索、腎上腺素止血：與壓迫止血配合使用。也可用于鼻出血、拔牙后齒槽出血的填塞止血，待止血后拉出棉包。

（2）止血明膠海綿止血：明膠海綿止血多用于一般方法難以止血的創(chuàng)面出血，實(shí)質(zhì)器官、骨松質(zhì)及海綿質(zhì)出血。

（3）活組織填塞止血：是用自體組織如網(wǎng)膜，填塞于出血部位。通常用于實(shí)質(zhì)器官的止血。

（4）骨蠟止血：外科臨床上常用市售骨蠟制止骨質(zhì)滲血，用于骨的手術(shù)和斷角術(shù)。第四節(jié)縫合縫合是將已切開、切斷或因外傷而分離的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，保證良好愈合的基本操作技術(shù)。

一、縫合的基本原則，縫合材料

（一）縫合的基本原則

（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。（2）縫合前必須徹底止血，清除凝血塊、異物及無生機(jī)的組織。（3）為了使創(chuàng)緣均勻接近，在兩針孔之間要有相當(dāng)距離，以防拉穿組織。

4）縫針刺入和穿出部位應(yīng)彼此相對，針距相等，否則易使創(chuàng)傷形成皺壁和裂隙。

（5）凡無菌手術(shù)創(chuàng)或非污染的新鮮創(chuàng)經(jīng)外科常規(guī)處理后，可作對合密閉縫合。（6）在組織縫合時(shí)，一般是同層組織相縫合，除非特殊需要，不允許把不同類的組織縫合在一起。（7）創(chuàng)緣、創(chuàng)壁應(yīng)互相均勻?qū)?，皮膚創(chuàng)緣不得內(nèi)翻，創(chuàng)傷深部不應(yīng)留有死腔、積血和積液。（8）若在手術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)迅速折除部分縫線，以便排出創(chuàng)液。

（二）理想的縫合材料

目前是沒有的。在活組織內(nèi)具有足夠的縫合創(chuàng)傷的張力強(qiáng)度；對組織刺激性??；非電解質(zhì)、非毛細(xì)管性質(zhì)、非變態(tài)反應(yīng)和非致癌物質(zhì)；打結(jié)應(yīng)該確實(shí)，不易滑脫；容易滅菌，滅菌時(shí)不變性，不受腐蝕；無毒性，不能隱藏細(xì)菌，使其生長繁殖；理想的可吸收縫線應(yīng)該在創(chuàng)傷愈合后30—60d內(nèi)吸收,被包埋的縫線無術(shù)后并發(fā)癥。（三）縫合材料分類

按照在動物體內(nèi)吸收的情況分為吸收性縫合材料和非吸收性縫合材料。吸收性縫合材料：在動物體內(nèi)，60天內(nèi)發(fā)生變性，其張力強(qiáng)度很快喪失的為吸收性縫合材料。非吸收性縫合材料：

在動物體內(nèi)60天以后仍然保持其張力強(qiáng)度的為非吸收性縫合材料。1、天然吸收性縫合材料：腸線，是由羊腸粘膜下組織或牛的小腸漿膜組織制成。種類：

A型：普通型或未經(jīng)鉻鹽處理型，能引起嚴(yán)重的組織反應(yīng)，手術(shù)時(shí)一般不使用

B型：輕度鉻鹽處理型，在體內(nèi)14d被吸收

C型：中度鉻鹽處理型，在體內(nèi)20天被吸收，是手術(shù)常用的腸線。

D型：超級鉻鹽處理型，在體內(nèi)40天被吸收。注意事項(xiàng)：

①使用前在溫生理鹽水中浸泡，待柔軟后再用，但浸泡時(shí)間不宜過長，以免腸線膨脹、易斷。②不可用持針鉗、止血鉗夾持腸線，也不要將腸線扭折，以致皺裂、易斷。③因浸泡吸水后發(fā)生膨脹，較滑，打結(jié)時(shí)須用三疊結(jié)，剪斷后留的線頭應(yīng)較長，以免滑脫。④在吸收過程中可引起較大的組織炎癥反應(yīng)，所以一般多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多致使手術(shù)后異物反應(yīng)顯著。⑤在不影響手術(shù)效果的前提下，盡量選用細(xì)腸線。腸線適用于胃腸、泌尿生殖道的縫合，不能用于胰臟手術(shù)，因腸線易被胰液消化吸收。2、天然非吸收性縫合材料

（1）絲線（silk）：絲線是蠶繭的連續(xù)性蛋白質(zhì)纖維，是傳統(tǒng)的、廣泛應(yīng)用的非吸收性縫線。

粗線為7～9號，適用于大血管結(jié)扎，筋膜或張力較大的組織縫合；中等線為3～4號，適用于皮膚、肌肉、肌腱等組織縫合；細(xì)線為0～1號，適用于皮下、胃腸道