難治性高血壓及病因篩查

難治性高血壓及病因篩查班博濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高血壓非同日（一般間隔2周）三次測量SBP140mmHg和/或DBP90mmHg繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5~10%2007年遼寧、河北、江蘇地區(qū)高血壓患病率>25%年份年齡高血壓患病率%1959155.11980157.7

4119911512.6

3420021818.8

31中國高血壓人群患病率高血壓三率知曉率治療率控制率199126.317.14.1200230.224.76.1美國2000705934SBP140mmHg和DBP90mmHg中國高血壓負(fù)擔(dān)2億高血壓患者BP升高至早死150萬人每年300萬人以上死于心血管病每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元%ofPatientswhoseHypertensionisControlledAdaptedfromG.Mancia/L.RuilopeUSA:JNCVI.ArchInternMed1997Canada:Joffresetal.AmJHypertens1997 England:Colhounetal.JHypertens1998France:Chamontinetal.AmJHypertens1998<140/90mmHg<160/95mmHgUSA27England6Canada16France24Finland20.5Germany22.5Spain20Scotland17.5Australia19India9>65yearsMarques-VidalPetal.JHumHypertens1997降壓治療的核心目標(biāo)：

最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的危險降低血壓把總心血管患病率和病死率危險降到最低——《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)治療高血脂、糖尿病等相伴疾病改善生活方式：吸煙、飲食、減重Cardiol-sis研究：

強(qiáng)化降壓顯著降低左室肥厚發(fā)生率Lancet2009;374:525–533.（SBP<130mmHg)（SBP<140mmHg)HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

強(qiáng)化降壓（SBP<120mmHg）常規(guī)降壓（SBP<140mmHg）VS.心血管高危的糖尿病患者2010年最新發(fā)布ACCORD試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)化降壓進(jìn)一步減少卒中41%ACCORD試驗(yàn)再次證實(shí)，降壓可以減少卒中發(fā)生，強(qiáng)化降壓SBP<120mmHg，獲益更多。NEnglJMed2010;362:1575-852007年ESH/ESC《歐洲高血壓治療指南》高血壓治療目標(biāo)所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下,如患者可以耐受,還應(yīng)降至更低高?；驑O高危患者,目標(biāo)血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下

①SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg②SBP>160mmHg,DBP<70mmHg③糖尿?、艽x綜合征⑤≥3個心血管危險因素⑥≥1個亞臨床器官損害⑦明確的心血管或腎臟疾病2010年CHEP高血壓治療指南降壓目標(biāo)：所有患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下糖尿病或CKD患者血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下2010CanadianHypertensionEducationProgram(CHEP)《中國高血壓防治指南》2005年修訂版

2009年基層版降壓目標(biāo)：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下老年人SBP降至150mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下高血壓達(dá)標(biāo)率

知曉率治療率控制率199126.317.14.1200230.224.76.1美國2000705934SBP140mmHg和DBP90mmHgESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑。F：固定復(fù)方制劑

高血壓聯(lián)合治療選用流程參考圖C+D高血壓病因402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352原發(fā)性高血壓69%原醛19%腎血管性4%嗜鉻5%腎實(shí)質(zhì)性1%庫欣2%原發(fā)性醛固酮增多癥臨床特征

中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳高血壓合并低血鉀，尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后高血壓患者伴有肌肉無力、嗜睡、周身不適、肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀安體舒通治療有效原醛癥的患病率原醛癥的患病率所有高血壓人群中5-13％在難治性高血壓人群中20％使用ARR（醛固酮/腎素活性比值）作為篩選:2億中國高血壓患者2千萬？原醛癥10％？難治性高血壓人群篩查原發(fā)性醛固酮增多癥中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會一、研究題目：中國難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的流行病學(xué)研究二、研究目的：調(diào)查中國難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率和臨床特點(diǎn)三、研究對象：年齡在18～65歲之間的難治性高血壓患者*難治性高血壓定義：聯(lián)合使用3種或3種以上不同種類降壓藥物治療至少2周，血壓仍大于140/90mmHg四、研究設(shè)計：橫斷面、多中心研究病例數(shù)：1萬例方案摘要使用ARR（醛固酮/腎素活性比值）進(jìn)行篩查試驗(yàn)使用生理鹽水試驗(yàn)（NS2000mL4小時輸注）之后的醛固酮水平確診。使用的篩查和確診方法是目前臨床上最為常用的診斷流程。方案簡介高血壓人群是慢性疾病中龐大的人群原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）在高血壓中所占的比例較大，是內(nèi)分泌中最常見的繼發(fā)性高血壓。在多藥聯(lián)合治療的狀態(tài)下進(jìn)行原醛的篩查是非常有意義。保證基礎(chǔ)內(nèi)分泌疾病的發(fā)展與進(jìn)步，跟上國際水平。意義排除標(biāo)準(zhǔn)已明確診斷的繼發(fā)性高血壓患者。腎功能不全的患者（Cr＞正常上限2倍）。有肝硬化病史的患者。目前正在使用糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)疾病的患者。心功能不全的患者（NYHA心功能分級3級及3級以上或者EF<50%）。近6個月有腦卒中及急性心梗發(fā)作的患者。妊娠期患者、哺乳期患者。入選標(biāo)準(zhǔn)18至65歲患者已明確診斷的高血壓患者?？诜幬镏委?，三藥聯(lián)合使用劑量穩(wěn)定2周以上門診篩查，年齡18—65歲的難治性高血壓患者問卷調(diào)查，常規(guī)生化檢查收集標(biāo)本送中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測腎素、醛固酮，計算ARRARR返回各單位，ARR大于20行生理鹽水實(shí)驗(yàn)生理鹽水試驗(yàn)標(biāo)本送中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測生理鹽水抑制試驗(yàn)滴后血清醛固酮大于7.5ng/dl，原醛診斷成立流程確定入組，停用利尿劑專人負(fù)責(zé)，專人管理以各醫(yī)院內(nèi)分泌科為主要陣地，兼顧心內(nèi)科，充分挖掘心內(nèi)科、高血壓科的潛力。門診與病房并重。舉全科之力，不放過任何一個病人，及時增加藥物種類?？深A(yù)約登記，每周指定日期抽血。后勤儲備要跟上（如CRF表，卡片，采血管，凍存管等）。保證冷鏈運(yùn)輸。經(jīng)驗(yàn)1上海地區(qū)收集病人700余人。2建立并熟悉了一套流程。3初步的調(diào)查結(jié)果已取得的進(jìn)展初步調(diào)查結(jié)果門診篩查，年齡18—65歲的難治性高血壓患者知情同意書，問卷，常規(guī)生化及ARR篩查實(shí)驗(yàn)收集標(biāo)本送中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測ARR返回各中心，ARR大于20行生理鹽水實(shí)驗(yàn)生理鹽水標(biāo)本送中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測NS試驗(yàn)滴后血清醛固酮大于5ng/dl，原醛診斷成立篩查總?cè)藬?shù)：890ARR大于20的人數(shù)：126ARR已出結(jié)果總?cè)藬?shù)：593生理鹽水結(jié)果總?cè)藬?shù)：99確診人數(shù)：30入選總?cè)藬?shù)：750低腎素性高血壓的發(fā)生率在21.2%，原醛的發(fā)生率在5%必須保證每個病人只有一個編號，即CRF表編號與血樣號是一致的。紫色分離血漿管在采血后至保存到負(fù)80度冰箱前，即運(yùn)送，離心和分裝過程都保持低于4度環(huán)境。入選標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格執(zhí)行，保證質(zhì)量。不足三藥或服三藥但血壓控制良好者排除。年齡>65歲者排除用藥情況指現(xiàn)用藥，曾服三藥而現(xiàn)在不足者排除。注意鹽水試驗(yàn)禁忌癥，保證安全。近6個月有腦卒中發(fā)生者排除。心功能或腎功能過差者不宜做；血壓過高或血鉀<3.0mmol/L不宜做。ARR試驗(yàn)及鹽水試驗(yàn)當(dāng)天無需停服降壓藥（利尿劑除外）。操作流程中的注意事項(xiàng)全國開展的難點(diǎn)觀念不統(tǒng)一：加強(qiáng)宣