上消化道出血病人的護理

上消化道出血病人的護理

內(nèi)一科張家苗上消化道出血病人的護理(2)主要內(nèi)容概述護理評估護理診斷及合作性問題護理目標(biāo)護理措施護理評價上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血定義指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血定義一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血病人的護理(2)上消化道大出血定義一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血病人的護理(2)病因一.上消化道疾?。ㄊ彻?，胃、十二指腸疾病）二.門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂三.上消化道鄰近器官或組織的疾病四.全身性疾病上消化道出血病人的護理(2)最常見的病因

消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血病人的護理(2)護理評估既往史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查上消化道出血病人的護理(2)與上消化道出血相關(guān)因素疲憊精神緊張、壓力飲食不當(dāng)酗酒藥物刺激：急性胃粘膜受損原因不明性上腹隱痛與厭食上消化道出血病人的護理(2)胃十二指腸潰瘍出血

病因與病理潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂胃潰瘍出血：胃左、胃右動脈分支十二指腸出血：胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈、分支上消化道出血病人的護理(2)臨床表現(xiàn)與診斷區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性體征生命體征變化－依出血量程度,呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀胃十二指腸纖維鏡檢查：鑒別出血部位及原因上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理評估評估出血病因消化性潰瘍急性胃粘膜損傷食管胃底靜脈曲張破裂出血胃癌評估出血的影響：量、性質(zhì)、色嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分：鐵劑患者與家屬心理情況與需求上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理評估生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估：心率加快脈搏細(xì)弱血壓變化脈壓變小,呼吸急促體溫不穩(wěn)定周圍循環(huán)情況上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理評估評估精神意識狀態(tài)評估出血量隱血陽性：每日出血量>5-10西西特里凳：出血量>50-90西西周圍循環(huán)狀況：循環(huán)量減少體征腹部體征：有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理評估實驗室檢查：血色素、血容積、紅細(xì)胞數(shù)在出血早期變化不明顯出血后3－4天出現(xiàn)貧血，出血后4－7天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，白細(xì)胞出血后2－5小時升高。血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥”：出血后48小時最高，6.7mmol/L上消化道出血病人的護理(2)評估上消化道出血患者出血是否停止？活動性出血：反復(fù)嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動、血象下降、尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理診斷體液不足－與上消化道出血有關(guān)活動無耐受－與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有潛在性受傷的危險－與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理目標(biāo)穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足改善活動耐受性，保證活動安全呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

處理原則－非手術(shù)治療補充血容量方式：輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡即刻配血，出血量大時可提供濃縮紅細(xì)胞，保持血容積>30%建立輸液管道或中央靜脈管道補液：平衡液體、如失血量達(dá)全身總血量20％，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例3：1上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

輸血指征血紅蛋白<70g/L,收縮壓<90mmHg，如收縮壓<50mmHg,需加壓輸血，待血壓恢復(fù)至80mmHg,則可調(diào)整輸液速度90－150ml/h脈搏>120次/分大量嘔血或便血大量輸血后：補充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血（避免高氮血）上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

處理原則－控制出血藥物止血插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管收縮－止血去甲腎上腺素8mg＋1000西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin400mgQ6-8IV上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

處理原則－藥物治療出血維持胃酸PH處于5.5-7.0,提供：H2受體拮抗劑(H2-receptorAntagonist)Q4H：抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine“Tagamet”“Zantac”提供Antacid氫氧化鋁、鎂乳合劑:與H2受體拮抗劑交互使用（1h前，或2h后），避免影響吸收。質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌－奧美拉唑上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

處理原則－內(nèi)視鏡治療內(nèi)視胃鏡止血：電凝、激光、微波介入局部止血（MultipolarElectrocoagulaitonorHeater－ProbeTherapy）－1％去甲腎上腺素噴撒出血處止血上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

處理原則－壓迫止血血管栓塞止血InjectArterywithEmboli：胃動脈血管栓塞止血治療（股動脈插管－胃動脈，進行造影栓塞止血(GelatinSponge)三（四）腔管壓迫止血法：用于門靜脈高壓，進行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

處理原則－手術(shù)治療20－30％出血患者需要手術(shù)治療手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24h輸血1500西西，血流動力指標(biāo)不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者多次反復(fù)出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理措施－急性出血期嚴(yán)密檢測出血的發(fā)生及生命體征與意識變化避免患者耗氧及激動－避免活動不耐受維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸）觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況確保輸液及輸血的安全、及時，及靜脈管道的通暢使用觀察合并穿孔的危險體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

三（四）腔氣囊管的護理食管引流管胃管食管囊管胃囊管需要分別標(biāo)示，及有無漏氣,胃囊注氣150－200西西，內(nèi)壓為50mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血。上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

三（四）腔氣囊管的護理

定時測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血每12－24小時，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15－30分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物上消化道出血病人的護理(2)上消化道出血患者

護理評價患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征活動耐受力增加活動時無暈厥、跌倒危險無窒息、意外吸入、食管胃底粘膜無潰爛、壞死患者心理壓力得以緩解上消化道