危險(xiǎn)性上消化道出血診療

危險(xiǎn)性上消化道出血規(guī)范化診療主要內(nèi)容危險(xiǎn)性上消化道出血的概念危險(xiǎn)性上消化道出血的診治流程危險(xiǎn)性上消化道出血的急診臨床治療主要內(nèi)容危險(xiǎn)性上消化道出血的概念危險(xiǎn)性上消化道出血的診治流程危險(xiǎn)性上消化道出血的急診臨床治療危險(xiǎn)性上消化道出血概述出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好在24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.01急性消化性潰瘍出血

.04合并凝血功能障礙的出血05慢性肝病出血02食管胃底靜脈曲張破裂出血

03惡性腫瘤出血常見病因危險(xiǎn)性急性上消化道出血約15％~20％的出血屬此類多為累及較大血管的出血根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室和內(nèi)鏡檢查指標(biāo)進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，將出血患者分為高危和低危預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動(dòng)過速、血紅蛋白進(jìn)行性下降或＜80g／L

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.尿素氮＜18.2mg/dl；血紅蛋白男性＞13.0g/dl，女性＞12.0g/dl；收縮壓≥110mmHg；脈搏＜100次/min；不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病年齡＞60歲；休克、體位性低血壓；意識(shí)障礙加重；急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等低危因素低危因素高危因素消化道出血早期危險(xiǎn)分層中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.危險(xiǎn)性上消化道出血臨床表現(xiàn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.目前常用的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)AIMS65評(píng)分4RockallTA,etal.Gut1996;38(3):316-21.SaeedZA,etal.GastrointestEndosc1995;41(6):561-565.Rockall評(píng)分1Baylor出血評(píng)分2GlasgowBlatchford評(píng)分3變量分值0123年齡<60歲60-79歲≥80歲休克無休克心動(dòng)過速低血壓伴發(fā)疾病無心衰，冠心病，其他腎衰，肝衰，播散性腫瘤診斷賁門黏膜撕裂，內(nèi)鏡無其他病灶其他診斷上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)無或僅見黑點(diǎn)出血，附著血栓，血管分值內(nèi)鏡前內(nèi)鏡年齡(歲)合并病數(shù)目合并病嚴(yán)重性出血部位出血征象012345＜3030-4950-5960-69---≥7001或2------3或4≥5------------慢性病急性病------------球后壁出血------血凝塊---血管裸露---活動(dòng)性出血5項(xiàng)危險(xiǎn)因素白蛋白水平<3.0g/dlINR>1.5意識(shí)狀態(tài)改變收縮壓≤90mmHg年齡>65歲危險(xiǎn)因素分值12346血尿素(mmol/L)≥8.5<8.0≥8.0<10.0≥10.0<25.0≥25血紅蛋白(g/L),男≥120<130≥100<120<100血紅蛋白(g/L),女≥100<120<100收縮壓(mmHg)100-10990-99<90其他指標(biāo)脈搏≥100伴暈厥伴黑便肝病心衰3.BlatchfordO,etal.Lancet2000;356(9238):1318-21.4.SaltzmanJR,etal.GastrointestEndosc2011;74(6):1215-24.主要內(nèi)容危險(xiǎn)性上消化道出血的概念危險(xiǎn)性上消化道出血的診治流程危險(xiǎn)性上消化道出血的急診臨床治療危險(xiǎn)性上消化道出血急診診療流程

氣道評(píng)估（A）：氣道是否通暢不穩(wěn)定表現(xiàn)：?心率>100/min?收縮壓<90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降>30mmHg）?四肢末梢冷?出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)?持續(xù)的嘔血或便血呼吸評(píng)估（B）：記錄呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度循環(huán)評(píng)估（C）：測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間意識(shí)判斷

Glassgow評(píng)分≤8分表示病人昏迷應(yīng)保護(hù)呼吸道緊急臨床處置---緊急評(píng)估（即刻完成）緊急評(píng)估中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2概述34限制性液體復(fù)蘇5血容量充足的判定及輸血目標(biāo)緊急處置1血管活性藥物的使用急診臨床處置（2分鐘內(nèi)完成）容量復(fù)蘇及輸血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.OMI[16]：Oxygen，吸氧Monitoring，監(jiān)護(hù)Intravenous，建立靜脈通路

?嚴(yán)重出血——開放兩條以上靜脈通路?意識(shí)障礙、排尿困難及休克——留置尿管，記錄每小時(shí)尿量?意識(shí)障礙——將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸?意識(shí)清楚，能夠配合的患者——留置胃管并沖洗[16ChiuPW,SungJJ.CurrOpinGastroenterol,2010,26(5):425-428?意識(shí)障礙?呼吸循環(huán)障礙注意概述0102030405心率＞100次/分收縮壓<90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.?生理鹽水?平衡液?人工膠體?血液制品

容量復(fù)蘇及輸血

先晶后膠復(fù)蘇液的選擇合并感染的患者應(yīng)禁用或慎用人工膠體?收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg?血紅蛋白<70g/L?血細(xì)胞比容<25％?心率>120/min輸血指征中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者急性大量出血患者?血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，避免過度輸血或輸液[1.2]?避免僅用生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[3.4]?防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫?盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量[5.6][1]DworzynskiK,PollitV,KelseyA,etal.BMJ,2012,344:e3412.[2]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Hepatology,2007,46(3):922-938.[3]肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[J].中華肝臟病雜志,2008,16(8):564-570.[4]食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(6):524-526.[5]AlkhatibAA,ElkhatibFA.DigDisSci,2010,55(10):3007-3009.[6]AlkhatibAA,etal.JAmGeriatrSoc,2010,58(1):182-185.

限制性液體復(fù)蘇高齡、伴心肺腎疾病患者?收縮壓90～120mmHg?脈搏<100/min?尿量>40ml/h?血Na+<140mmol/L?意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)?無明顯脫水貌

注意大量失血的患者輸血達(dá)到血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容25％～30％為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血血容量充足的判定及輸血目標(biāo)血乳酸恢復(fù)正常良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.

血管活性藥物的使用在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺），以改善重要臟器的血液灌注中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.23451是否存在活動(dòng)性出血評(píng)估二次評(píng)估——全面評(píng)估病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估二次評(píng)估：全面評(píng)估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估——全面評(píng)估中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀出血的特點(diǎn)并發(fā)癥既往藥物史，如NSAID、阿司匹林、氯吡格雷等既往消化道疾病及消化道出血史病史檢驗(yàn)影像查體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：心動(dòng)過速、絲狀脈低血壓或直立性低血壓低氧、意識(shí)狀態(tài)改變腹部查體：腸鳴音是否活躍腹部是否有壓痛移動(dòng)性濁音等直腸指診：是否有血便或黑便慢性肝病或門脈高壓：肝大、脾大水母狀臍周靜脈突起外周性水腫血細(xì)胞分析肝功能腎功能和電解質(zhì)凝血功能血型心電圖胸片腹部超聲

二次評(píng)估-病情嚴(yán)重程度的評(píng)估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)注：休克指數(shù)=心率/收縮壓中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.

二次評(píng)估-是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.主要內(nèi)容危險(xiǎn)性上消化道出血的概念危險(xiǎn)性上消化道出血的診治流程危險(xiǎn)性上消化道出血的急診臨床治療34藥物治療5三腔二囊管壓迫止血急診內(nèi)鏡檢查和治療2介入治療急診臨床治療1外科手術(shù)治療藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)常需聯(lián)合用藥中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.藥物治療常用藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流有助止血、減少再出血、感染止凝血藥物促進(jìn)凝血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.

非藥物治療中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.1可有效控制出血，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件2根據(jù)病情8～24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h三腔二囊管壓迫止血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.急診內(nèi)鏡檢查和治療不同急性上消化道出血患者的內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)患者類型內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無嚴(yán)重合并癥24h血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的極高危患者(心動(dòng)過速、低血壓)、大量出血(血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物)患者12h靜脈曲張破裂出血12h合并嚴(yán)重心肺疾病內(nèi)鏡檢查應(yīng)推遲至病情穩(wěn)定1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀（Ⅰa）滲血性活動(dòng)性出血（Ⅰb）有血管裸露（Ⅱa）有血凝塊附著（Ⅱb）黑色基底（Ⅱc）基底潔凈（Ⅲ）

內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002藥物噴灑和局部注射熱凝治療（高頻電、氬氣凝固、熱探頭、射頻、微波、激光等）物理治療：局部壓迫、止血夾套扎及注射硬化劑止血內(nèi)鏡治療方法其中，聯(lián)合注射、熱凝或血管夾療效可能更佳對(duì)于NVUGIB高危患者*，13小時(shí)內(nèi)行緊

急內(nèi)鏡檢查顯著降低死亡率和住院時(shí)間LimLG,etal.Endoscopy2011;43(4):300-306.*高?；颊叨x：GBS評(píng)分≥7一項(xiàng)研究納入18個(gè)月期間就診于大學(xué)附屬醫(yī)院因咖啡樣嘔吐物、嘔血或黑便指征接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的934例成年患者，入組患者均排除靜脈曲張和下消化道出血。前瞻性收集患者數(shù)據(jù)，旨在評(píng)估NVUGIB高?；颊弑饶壳巴扑]的24h更早接受內(nèi)鏡檢查，是否與更低的院內(nèi)全因死亡率相關(guān)P=0.002住院時(shí)間(天)0501001502000.00.20.40.60.81.0累積生存概率住院時(shí)間(天)13小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查13小時(shí)后行內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡干預(yù)后的藥物治療內(nèi)鏡治療后，靜脈應(yīng)用PPI可以降低患者再出血發(fā)生率，并降低病死率急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.低危潰瘍高危潰瘍ForrestIa-IIb級(jí)內(nèi)鏡止血困難或效果不確定合并服用抗血小板或NSAIDs可采用常規(guī)劑量PPI治療，如艾司奧美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，適合基層醫(yī)院開展給予靜脈大劑量PPI72h，并可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，每日2次，3-5d，之后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量至潰瘍愈合艾司奧美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)耐信?（艾司奧美拉唑)是中國(guó)目前唯一獲批用于降低成人

胃及十二指腸潰瘍出血內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)的PPI艾司奧美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)注射用艾司奧美拉唑鈉說明書.注射用奧美拉唑鈉說明書.注射用雷貝拉唑拉唑鈉說明書.4.注射用蘭索拉唑說明書.5.注射用泮托拉唑說明書.12345艾司奧美拉唑808方案提供最優(yōu)

24h胃內(nèi)pH管理健康志愿者中，艾司奧美拉唑80mg+8mg/h劑量方案的pH>4及pH>6時(shí)間長(zhǎng)達(dá)21.5h及12.6h，其抑酸效果較低劑量方案更具優(yōu)勢(shì)，且與高劑量方案無顯著差異*與80mg+8mg/h相比，p<0.05R?hssK,etal.IntJClinPharmacolTher