殘疾人醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)

PAGEPAGE1殘疾人醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)甲方（申請(qǐng)人）：地址：乙方（鑒定機(jī)構(gòu)）：地址：鑒于甲方因身體殘疾，需進(jìn)行醫(yī)療鑒定，以便享受?chē)?guó)家相關(guān)政策，甲方特向乙方提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，乙方同意為甲方提供醫(yī)療鑒定服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，以便共同遵守。一、鑒定項(xiàng)目及費(fèi)用1.鑒定項(xiàng)目：甲方需進(jìn)行以下項(xiàng)目的醫(yī)療鑒定：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出所需鑒定的項(xiàng)目）2.鑒定費(fèi)用：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付鑒定費(fèi)用人民幣（大寫(xiě)）：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體金額）元整。二、鑒定程序1.甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整、有效的醫(yī)療資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等。2.乙方收到甲方提供的資料后，應(yīng)及時(shí)組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出具鑒定報(bào)告。3.鑒定報(bào)告一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。三、鑒定結(jié)果1.鑒定結(jié)果分為合格和不合格兩種。合格者，甲方可根據(jù)鑒定報(bào)告享受?chē)?guó)家相關(guān)政策；不合格者，甲方有權(quán)要求乙方重新鑒定。2.重新鑒定的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。若重新鑒定結(jié)果仍為不合格，乙方不再受理甲方的鑒定申請(qǐng)。四、保密條款1.雙方在合同履行過(guò)程中所獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，應(yīng)予以嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方泄露。2.本合同終止后，雙方仍需遵守本條款的保密義務(wù)。五、違約責(zé)任1.甲方未按照約定支付鑒定費(fèi)用的，乙方有權(quán)拒絕提供鑒定服務(wù)。2.乙方未按照約定時(shí)間出具鑒定報(bào)告的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為本合同約定的鑒定費(fèi)用的10%。六、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體期限）年。甲方（申請(qǐng)人）：乙方（鑒定機(jī)構(gòu)）：（簽字/蓋章）（簽字/蓋章）簽訂日期：____________________附件：鑒定項(xiàng)目清單注：本合同僅供參考，具體內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。如有需要，請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)律師。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-殘疾人醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)目錄一、合同雙方基本信息二、鑒定項(xiàng)目及費(fèi)用三、鑒定程序四、鑒定結(jié)果五、保密條款六、違約責(zé)任七、爭(zhēng)議解決八、其他約定九、附件：鑒定項(xiàng)目清單一、合同雙方基本信息甲方（申請(qǐng)人）：地址：乙方（鑒定機(jī)構(gòu)）：地址：二、鑒定項(xiàng)目及費(fèi)用1.鑒定項(xiàng)目：甲方需進(jìn)行以下項(xiàng)目的醫(yī)療鑒定：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出所需鑒定的項(xiàng)目）2.鑒定費(fèi)用：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付鑒定費(fèi)用人民幣（大寫(xiě)）：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體金額）元整。三、鑒定程序1.甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整、有效的醫(yī)療資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等。2.乙方收到甲方提供的資料后，應(yīng)及時(shí)組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出具鑒定報(bào)告。3.鑒定報(bào)告一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。四、鑒定結(jié)果1.鑒定結(jié)果分為合格和不合格兩種。合格者，甲方可根據(jù)鑒定報(bào)告享受?chē)?guó)家相關(guān)政策；不合格者，甲方有權(quán)要求乙方重新鑒定。2.重新鑒定的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。若重新鑒定結(jié)果仍為不合格，乙方不再受理甲方的鑒定申請(qǐng)。五、保密條款1.雙方在合同履行過(guò)程中所獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，應(yīng)予以嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方泄露。2.本合同終止后，雙方仍需遵守本條款的保密義務(wù)。六、違約責(zé)任1.甲方未按照約定支付鑒定費(fèi)用的，乙方有權(quán)拒絕提供鑒定服務(wù)。2.乙方未按照約定時(shí)間出具鑒定報(bào)告的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為本合同約定的鑒定費(fèi)用的10%。七、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體期限）年。九、附件：鑒定項(xiàng)目清單注：本合同僅供參考，具體內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。如有需要，請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)律師。附件列表：1.鑒定項(xiàng)目清單2.申請(qǐng)人的醫(yī)療資料，包括病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等3.鑒定費(fèi)用支付憑證違約行為羅列及認(rèn)定：1.申請(qǐng)人未按照約定支付鑒定費(fèi)用：如果申請(qǐng)人未在約定的時(shí)間內(nèi)支付鑒定費(fèi)用，將被認(rèn)定為違約行為。2.鑒定機(jī)構(gòu)未按照約定時(shí)間出具鑒定報(bào)告：如果鑒定機(jī)構(gòu)未能在約定的時(shí)間內(nèi)出具鑒定報(bào)告，將被認(rèn)定為違約行為。法律名詞及解釋?zhuān)?.合同：指雙方或多方當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。2.違約：指當(dāng)事人未按照合同的約定履行自己的義務(wù)。3.爭(zhēng)議解決：指當(dāng)合同雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決爭(zhēng)議。相關(guān)問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.如何確保申請(qǐng)人提供的醫(yī)療資料的真實(shí)性：申請(qǐng)人應(yīng)提供真實(shí)的醫(yī)療資料，并承擔(dān)因提供虛假資料而產(chǎn)生的一切后果。2.如何處理鑒定結(jié)果不合格的情況：如果鑒定結(jié)果不合格，申請(qǐng)人有權(quán)要求重新鑒定，但需承擔(dān)重新鑒定的費(fèi)用。3.如何處理鑒定機(jī)構(gòu)未按時(shí)出具鑒定報(bào)告的情況：如果鑒定機(jī)構(gòu)未按時(shí)出具鑒定報(bào)告，應(yīng)向申請(qǐng)人支付違約金。解決方法：1.對(duì)于申請(qǐng)人未支付鑒定費(fèi)用的情況，鑒定機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕提供鑒定服務(wù)，并要求申請(qǐng)人支付違約金。2.對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)未