胃癌中醫(yī)護(hù)理查房

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胃癌中醫(yī)護(hù)理查房請輸入您文字查房目標(biāo)

每位護(hù)士：會(huì)應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理評估能闡述胃陰虛證的證候要點(diǎn)，會(huì)辯證施護(hù)規(guī)范術(shù)后疼痛評估能掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)能正確進(jìn)行術(shù)后飲食指導(dǎo)請輸入您文字查房目標(biāo)

掌握飲食宜忌患者：患者在鼻飼期間掌握相關(guān)注意事項(xiàng)正確進(jìn)行肺功能鍛煉請輸入您文字

重點(diǎn)分析內(nèi)容1、患者的呼吸道管理2、如何做好腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及避免意外拔管洞

見如何進(jìn)行術(shù)后疼痛護(hù)理？怎樣避免胃腸營養(yǎng)管意外拔管？出院病人應(yīng)該怎樣吃？擬提問題怎樣指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前肺功能鍛煉？查房流程

病例介紹護(hù)理問題及難點(diǎn)知識鏈接查房小結(jié)一四二三

姓名：顧仁明性別：男性年齡：60歲入院時(shí)間：2019-1-15民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民文化程度：小學(xué)費(fèi)用類別：農(nóng)保住院號：117106臨床資料——診斷主訴：確診賁門胃底癌2月中醫(yī)診斷：胃癌——胃陰虛證西醫(yī)診斷：1、賁門胃底癌

2、惡病質(zhì)

中醫(yī)護(hù)理評估生命體征：T:36.5℃，P：73次/分，R：19次/分，BP145/94mmHg，數(shù)字疼痛評分1分。Braden評分22分，跌倒評分0分，ADL評分100分，DVT評分9分。1、望診:

神志清、表情平和，面色少華、口唇無紫紺，舌紅，少苔。2、聞診：呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。3、問診：寒熱：無發(fā)熱惡寒汗：正常

飲食：納呆聽力視力：無殊睡眠：夜眠不酣二便：小便正常，大便1－2次/日、成形便嗜好：吸煙史30余年，已戒煙2年;飲酒20余年，既往史：患者既往體質(zhì)一般，10余年前在我院“結(jié)腸腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。有“雙下肢瘙癢”皮膚病史多年。過敏史：無4、切診：脈細(xì)。腹平軟，中上腹無壓痛，無反跳痛。

中醫(yī)護(hù)理評估

心理社會(huì)評估：

1、情志：患者本人情緒穩(wěn)定，樂于交談2、對疾病的了解：有部分了解

3、經(jīng)濟(jì)情況：有農(nóng)保，經(jīng)濟(jì)能力普通

4、自理能力：生活完全自理

5、生活起居照顧：配偶及女兒女婿細(xì)心照顧

6、生育史：育有一女，家庭關(guān)系和睦，愛人體健中醫(yī)辯證四診摘要：舌質(zhì)紅，少苔，脈象細(xì)弱辯證分型：辯為胃癌，證屬胃陰虛證。蓋因患者素體陰虛，胃陰不足，不能濡養(yǎng)臟腑，不榮則痛，故見中上腹疼痛。且舌質(zhì)紅，脈細(xì)乃陰虛。病位在里，在脾胃，病性屬虛。臨床資料——輔助檢查

CT示：1、賁門、胃底部胃壁廣泛不規(guī)則增厚累及食管下段，胃Ca考慮。2、左腎小囊腫性灶。血化驗(yàn)：谷草轉(zhuǎn)氨酶88U/L，L-γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶129U/L，血紅蛋白109g/L。胃鏡病理示：（食管下段）腺癌，（胃竇）粘膜慢性炎，（胃體高位）腺癌。

臨床資料——治療經(jīng)過2019-1-15步行入院，予完善各項(xiàng)檢查，開在指導(dǎo)下開始肺功能鍛煉。1-28行“賁門癌擴(kuò)大根治術(shù)（全胃切除+周圍淋巴結(jié)清掃+食道空腸Roux-en-y吻合術(shù)）+粘連松解術(shù)。手術(shù)診斷：1、賁門胃底癌；2、惡病質(zhì)。術(shù)后患者麻醉清醒，呼吸尚平穩(wěn)。腹部創(chuàng)口腹帶包扎完整，鼻腸管接袋通暢，右上腹及左上脾窩引流管接袋引出淡血性液，留置導(dǎo)尿管接袋引出黃色尿液。心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)。跌倒傾向評分8分，Braden評分15分，DVT評分14分，ADL評分20分。1-29

賁門癌根治術(shù)后第一天，術(shù)后18小時(shí)鼻腸管接明顯液體流出，左上腹引流管引出淡血性液80ml，右上腹引流管接出淡血性液60ml，留置導(dǎo)尿暢，尿量約1050ml，生命體片平穩(wěn)。遵醫(yī)囑予NS100ml鼻飼管滴入BID，患者無腹脹不適。1－30

醫(yī)囑予百普力500ml微泵注入鼻腸管，30ml/h。在協(xié)助下能下床活動(dòng)。1-31患者因連日反復(fù)高熱，先后消炎痛栓、地塞米松對癥治療，考慮導(dǎo)管相關(guān)血流感染，予拔除右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管2－4

患者肛門有排氣排便，

遵醫(yī)囑予瑞先500ml微泵注入鼻腸管，50ml/h，無腹痛腹脹。2－9醫(yī)囑改流質(zhì)飲食，停鼻腸管?；颊哌M(jìn)食少量米湯

無不適。能全力500ml營養(yǎng)管分次滴入，患者無腹脹、嘔吐、腹瀉等不適現(xiàn)像。2－11

患者進(jìn)食稀飯無腹脹腹痛。臨床資料——現(xiàn)況

術(shù)后兩周來，患者精神較前轉(zhuǎn)振，咳嗽咳痰減少，痰白，能自行咳出。腹部創(chuàng)口部份拆線，尿管、腹腔引流管先后拔除，無不適。舌淡紅，苔厚膩，脈弦。跌倒傾向評分2分，Braden評分22分。患者能獨(dú)立下床活動(dòng)，進(jìn)食稀飯、面條等半流質(zhì)飲食，掌握少食多餐的飲食原則。查房流程

病例介紹護(hù)理問題及難點(diǎn)知識鏈接查房小結(jié)二一三四護(hù)理問題

一、體液不足（與機(jī)體失血失液、術(shù)后禁食有關(guān)）護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，適當(dāng)加快輸液滴速，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸血漿或全血。2、觀察病人的精神狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，記錄尿量。3、察看病人皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。4、記錄24小時(shí)出入水量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。5、注意觀察胃管及腹腔引流管的引流情況，及時(shí)抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性，以防繼發(fā)性出血可能。

護(hù)理問題

二、清理呼吸道無效（與痰液粘稠滯留呼吸道有關(guān);與極度衰弱、疼痛導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)）護(hù)理措施：1、密切觀察呼吸變化察看呼吸頻率、幅度、呼吸道順暢情況，觀察面部表情及甲床、皮膚粘膜的色澤，以便及時(shí)糾正缺氧。指導(dǎo)患者深呼吸，頻率為8－10次/分，每次持續(xù)2－3分鐘。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。協(xié)助排痰霧化吸入控制輸液量及速度護(hù)理問題

三、舒適的改變（與手術(shù)創(chuàng)口疼痛有關(guān)）護(hù)理措施：1、術(shù)前對患者進(jìn)行宣教，使其充分認(rèn)識術(shù)后疼痛，對疼痛有所判斷和描述。2、耐心疏導(dǎo)患者不良情緒，以免降低機(jī)體對疼痛的耐受。3、保持合適的體位——低半臥位，同時(shí)保持病室安靜，保證患者良好的休息與睡眠。4、指導(dǎo)患者正確咳嗽方式：咳嗽時(shí)雙手放在切口兩邊向中間用力，以避免切口張力造成的疼痛癥。5、注意觀察疼痛伴隨癥狀，以數(shù)字疼痛評分法評估創(chuàng)口疼痛情況，1－3分（不影響睡眠）者可采用非藥物措施如指導(dǎo)深呼吸，交談、聽音樂，大于或等于4分（入眠淺或睡眠嚴(yán)重干擾）根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥物。6、使用藥物止痛后，要評估鎮(zhèn)痛效果，有無副反應(yīng)并記錄。

護(hù)理問題

四、營養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量（與癌腫導(dǎo)致的消耗增加，及術(shù)后禁食有關(guān)）護(hù)理措施：1、腸外營養(yǎng)支持：進(jìn)行輸液管理，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、營養(yǎng)素，必要時(shí)輸血清蛋白或全血，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)切口的愈合。2、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后早期經(jīng)喂養(yǎng)管輸注營養(yǎng)，改善病人的營養(yǎng)狀況、維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)功能、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。3、飲食護(hù)理：拔除胃管可經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)從少量開水或米湯開始，第二日進(jìn)半量流質(zhì)，每次50ml－80ml，循序漸進(jìn)過渡到半流質(zhì)、軟食。遵循少量多次易消化原則，開始每日5－6餐，以后減少進(jìn)餐次數(shù)并增加進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。少食產(chǎn)氣食物，避免生冷硬和刺激性食物。護(hù)理問題

五、潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻等護(hù)理措施：1、術(shù)后出血（胃或腹腔內(nèi)出血）：嚴(yán)密觀察生命體征變化禁食和胃腸減壓：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)胃管可有少量暗紅色或咖啡色液引出，一般不超過100－300ml注意腹腔引流管：如術(shù)后短期引出大量新鮮血性液，應(yīng)警惕術(shù)后出血。止血和輸血：發(fā)生胃出血后遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和輸血，如不能有效止血或出血量大于500ml/小時(shí)，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備。

護(hù)理問題2、感染血壓穩(wěn)定后取低半臥位以利于引流?？谇蛔o(hù)理，減少口腔內(nèi)細(xì)菌的生長保持腹腔引流通暢，避免腹腔內(nèi)液體積聚導(dǎo)致繼發(fā)感染和膿腫形成。術(shù)后早期活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓形成。一般術(shù)后第一日進(jìn)行床上活動(dòng)，包括翻身、活動(dòng)四肢，五點(diǎn)支撐法；第二日下地床邊活動(dòng)，第三日室內(nèi)活動(dòng)。3、吻合口瘺或殘端破裂維持有效胃腸減壓，有利于術(shù)后胃腸吻合口愈合和腸道功能恢復(fù)。若胃管引流通暢而胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志。注意觀察生命體征和腹腔引流情況。若術(shù)后數(shù)日腹腔引流量不減，伴有黃綠色膽汁，伴腹痛，發(fā)熱，應(yīng)警惕吻合口瘺的可能。

存在難點(diǎn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)需注意什么？1、妥善固定：防止滑脫、扭曲、受壓；保持通暢，每次輸注營養(yǎng)液前后用溫開水20－30毫升沖管，連續(xù)輸注過程中每4小時(shí)沖管一次。2、控制溫度：需恒溫器加熱，以防患者因冷刺激而引起腸痙攣等不適，但也不能過燙，以免胃腸道粘膜受損?？刂圃?8℃左右，可用手腕內(nèi)側(cè)試溫。3、加強(qiáng)護(hù)理巡視，嚴(yán)格控制營養(yǎng)液輸入速度，滴速50滴/min左右。密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸不適癥狀。4、護(hù)士在輸注前應(yīng)檢查營養(yǎng)管外露的長度及胃潴留情況，并經(jīng)常巡視，當(dāng)胃潴留量大于100～150mL，應(yīng)延遲滴注營養(yǎng)液，一旦出現(xiàn)呼吸急促、胸悶或嗆咳，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)。5、營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染，使用不超過24小時(shí)。

存在難點(diǎn)

6、營養(yǎng)液輸入速度過快、體位不當(dāng)可造成胃潴留、呃逆而導(dǎo)致誤吸。我們給患者取半臥位，保持到營養(yǎng)液滴完后1～2h。交待患者在管飼結(jié)束后不要立即做彎腰拾物的動(dòng)作，腰帶不宜太緊。7、鼻飼時(shí)由于缺乏食物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少、口腔干燥、易有異味，細(xì)菌容易生長繁殖，故需做好口腔護(hù)理，2次/日。8、當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈輸注同時(shí)進(jìn)行時(shí)，除懸掛明顯標(biāo)識以示區(qū)別外，還應(yīng)使用兩個(gè)輸液架將兩者分開放置。9、定期檢測血糖、電解質(zhì)等以監(jiān)測代謝性并發(fā)癥。

存在問題二、護(hù)理記錄中對疼痛的評估過于機(jī)械化分析原因：1、在護(hù)理記錄中習(xí)慣于復(fù)制、粘貼。2、對疼痛評分工具運(yùn)用不熟練。

疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3安靜平臥時(shí)無痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4-6安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：靜臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死說明：小于或等于3分，無需用藥；大于或等于4分，根據(jù)WHO三階梯止痛原則給藥。數(shù)字疼痛評分表當(dāng)患者無法有效溝通時(shí)，我們可通過觀察病人的表現(xiàn)，利用數(shù)字評分表評估

整改措施：1、正確使用評分量表對患者進(jìn)行有針對的評估、2、記錄規(guī)范，突出疼痛的時(shí)間，疼痛程度，部位，性質(zhì)，鎮(zhèn)痛方法和時(shí)間3、用藥后需復(fù)評：靜脈15分鐘，肌注、皮下30分鐘內(nèi)，口服、肛門1小時(shí)內(nèi)。4、評估的頻率：輕度疼痛1－3分，每日一次；中度疼痛4－6分，每班一次，重度疼痛7－10每小時(shí)一次，直至疼痛評分小于等于3分，持續(xù)鎮(zhèn)痛者每4小時(shí)一次，做好記錄。5、復(fù)評的內(nèi)容：鎮(zhèn)痛效果及有無負(fù)反應(yīng)。完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾輕度緩解：疼痛有些緩解，仍感到明顯疼痛，睡眠及生活仍受干擾無效：疼痛沒有減輕。

中醫(yī)適宜技術(shù)術(shù)前1、胃脘痛取脾、胃、交感、神門耳穴壓豆，以理氣止痛。2、便溏取關(guān)元穴艾炙術(shù)后1、肛門排氣取大黃、枳實(shí)、厚樸等中藥粉足三里貼敷，以理氣通腑，促進(jìn)胃腸運(yùn)行。2、助眠取茯神、合歡皮、炒棗仁等中藥粉涌泉穴貼敷，以寧心安神，調(diào)節(jié)睡眠。查房流程

病例介紹護(hù)理問題及難點(diǎn)知識鏈接查房小結(jié)二一三四知識鏈接——胃癌

胃癌是因?yàn)轱嬍巢还?jié)和情志所傷，致使正氣虛衰，邪氣入體，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液不能正常運(yùn)化，積累日久，從而產(chǎn)生了胃癌。胃癌的辯證分型脾氣虛證：納少、腹脹、便溏、氣短、乏力，舌淡苔白。胃陰虛證：胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食，口干，便干，舌紅少苔乏津。血虛證：體表肌膚粘膜組織呈現(xiàn)淡白，頭暈乏力，全身虛弱，舌質(zhì)淡。脾腎陽虛證：久泄久痢、水腫、腰腹冷痛、便溏、乏力、舌淡胖，苔白滑。熱毒證：胃脘灼痛、消谷善饑、面赤、口渴喜冷、便干，舌紅苔黃。痰濕證：脾胃納運(yùn)功能障礙及胸脘痞悶、納差，苔膩。血瘀證：固定疼痛、腫塊、出血，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點(diǎn)。肝胃不和證：脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或薄黃。知識鏈接——胃癌病因：1、地域環(huán)境及飲食生活因素：長期食腌制、烤、熏食品者胃癌發(fā)病率高，吸煙者的胃癌發(fā)病率較不吸煙者高50%。2、幽門螺桿菌感染：是引發(fā)胃癌的主要因素之一。3、癌前病變和癌前狀態(tài)：包括慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎。4、遺傳因素知識鏈接——胃癌臨床表現(xiàn)：1、癥狀：早期胃癌無明顯癥狀，部份病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀。隨病情進(jìn)展，常有上腹疼痛、嘔吐、乏力、消瘦。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性梗噎感；幽門附近的胃癌可嘔吐宿食；腫瘤潰破血管后可嘔血和黑便。2、體征：晚期胃癌患者出現(xiàn)消瘦、貧血、惡病質(zhì)。少數(shù)患者出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，黃疸、腹水、腹部包塊等。知識鏈接——胃癌治療原則：1、手術(shù)治療：是首選治療方法，包括根治性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、姑息性切除術(shù)、短路手術(shù)。2、化療：是最主要的輔助治療方法。3、其他治療：包括放療、中醫(yī)中藥治療等。知識鏈接——胃癌術(shù)后并發(fā)癥：1、術(shù)后出血：術(shù)后可見暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，24小時(shí)不超過300ml，且顏色逐漸變清。24小時(shí)內(nèi)的出血為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4－6天發(fā)生出血為吻合口粘膜壞死脫落所致；術(shù)后10－20天發(fā)生的出血與吻合口縫線處感染侵及血管有關(guān)。2、十二指腸殘端破裂：術(shù)后3－6天，突發(fā)上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液，為畢-Ⅱ式胃大部切除術(shù)后的早期并發(fā)癥。與十二指腸殘端處理不當(dāng)或十二指腸內(nèi)壓力升高有關(guān)。3、胃腸吻合口破裂：術(shù)后3－7天，表現(xiàn)發(fā)熱、上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量突然減少而腹腔引流突然增加。與縫合不當(dāng)、吻合口張力過大、組織供血不足有關(guān)。知識鏈接——胃癌術(shù)后并發(fā)癥：4、胃排空障礙：術(shù)后7－10天，進(jìn)食后發(fā)生上腹飽脹、鈍痛、嘔吐，嘔吐物含食物和膽汁，X線提示殘胃擴(kuò)張。與輸出襻空腸麻痹或含有膽汁的十二指腸液進(jìn)入殘胃干擾功能。5、術(shù)后梗阻：①輸入襻梗阻：急性完全性輸入襻梗阻為上腹部劇痛，嘔吐量少，不含膽汁。慢性不完全性輸入襻梗阻為進(jìn)食后右上腹痛，嘔吐量大，含膽汁。②輸出襻梗阻：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。③吻合口梗阻：進(jìn)食后上腹飽脹嘔吐，含食物不含膽汁。知識鏈接——胃癌遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、堿性反流性胃炎：發(fā)生在胃切除術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液，伴體重減輕。2、傾倒綜合征