護(hù)理文書書寫與醫(yī)療文書管理制度

護(hù)理文書書寫與醫(yī)療文書管理制度（一）總則1.制定目的：醫(yī)療文書是病人在住院期間的各種檢查、診斷、治療與護(hù)理的重要記錄，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研積累有價(jià)值的原始資料，它不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)材料，又是檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是法律上的依據(jù)。為了規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，保障患者安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》特制定本制度。2.適用范圍：全院各護(hù)理崗位。3.本制度日常由護(hù)士長、值班護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，并做好檢查記錄，護(hù)理部隨機(jī)抽查與定期檢查，檢查結(jié)果作為月績效考評、年終考評參考。（二）內(nèi)容1.護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委、xx省衛(wèi)生廳以及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。

3.護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單歸入病歷保存。5.在患者住院期間，住院病歷由所在病室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)由辦公護(hù)士負(fù)責(zé)管理，病歷柜及時(shí)上鎖，班班交接鑰匙。6.在患者住院期間，病歷中各種表單均應(yīng)按住院病歷順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，每個(gè)患者病歷應(yīng)固定放置于病歷柜，用后放于原處。7.病室應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后及時(shí)歸入住院病歷。8.嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。9.除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員以外，其他任何人不得擅自查閱患者病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得擅自攜出病室，不得泄露患者隱私。10.當(dāng)患者、患者親屬、公安部門、保險(xiǎn)部門申請復(fù)印或復(fù)制有關(guān)病歷資料時(shí)，憑有效證件經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門同意，出具同意證明后，方可指定專人將需要復(fù)印或復(fù)制的病歷資料送達(dá)指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。任何人不能私自復(fù)印病歷。11.提供復(fù)印的病歷資料僅限于客觀病歷資料：=1\*GB3①住院時(shí)的入院記錄；=2\*GB3②醫(yī)囑單；=3\*GB3③化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）；=4\*GB3④醫(yī)學(xué)影像檢查資料；=5\*GB3⑤特殊檢查（治療）同意書；=6\*GB3⑥手術(shù)同意書；=7\*GB3⑦手術(shù)及麻醉記錄單；=8\*GB3⑧病理報(bào)告；=9\*GB3⑨護(hù)理記錄及出院記錄。12.當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料原件或復(fù)印件，并交醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門保管。13.住院病歷因醫(yī)療活動（特殊檢查或治療、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病室指定專門人員攜帶和保管。14.患者出院、死亡后的住院病歷，應(yīng)當(dāng)按出院病歷排列順序整理，交病案室統(tǒng)一保管。15.護(hù)士長定期或